医院专项整治前后抗菌药物使用强度与合理用药分析

林意菊，聂彩霞，邹治木，杨 磊，赵启邹，尹思敏，王 青

（云南省大理市第一人民医院，云南 大理 671000）

医院专项整治前后抗菌药物使用强度与合理用药分析

林意菊，聂彩霞，邹治木，杨 磊，赵启邹，尹思敏，王 青

（云南省大理市第一人民医院，云南 大理 671000）

目的 分析医院2011年至2014年住院患者抗菌药物使用强度及抗菌药物用药频度（DDDs）与近4年医院病原菌分布关系，为临床合理使用抗菌药物和其他类别药物提供参考。方法 回顾性分析医院2011年至2014年的抗菌药物使用情况，以限定日剂量（DDD）为单位，以每100人每天消耗的抗菌药物DDDs计算抗菌药物使用强度，对医院近4年细菌病原菌分布进行统计分析。结果医院2011年至2014年全院住院患者抗菌药物平均用药强度分别为64．26，41．73，39．00，33．93，抗菌药物使用强度呈下降趋势。青霉素类＋酶抑制剂、第1，2代头孢、其他 -内酰胺类与阿莫西林舒巴坦、头孢哌酮舒巴坦钠、头孢硫眯、头孢他啶位于各类别及各品种抗菌药物用药强度的前3位。科室中，呼吸科、重症监护室（ICU）、儿科菌药物使用强度排名靠前，院内细菌中分离量较大的分别是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和金黄色葡萄球菌，该院排名前3的抗菌药物品种选用基本合理。结论 医院专项整治活动的开展对抗菌药物的使用起到了较好的效果，各科室抗菌药物的合理使用有了进一步的加强，继续以抗菌药物专项整治活动为契机，全面促进医院的合理用药水平。关键词：抗菌药物；使用强度；病原菌；合理用药

抗菌药物的不合理使用可使细菌产生耐药[1]，且使细菌耐药性不断增高，甚至出现“超级细菌”[2]。我国是世界上滥用抗菌药物最严重的国家之一，每年约有8万人死于抗菌药物滥用[3]，抗菌药物合理应用是当今医疗质量控制的核心内容。2011年原卫生部发布《关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》(卫办医改发〔2011〕56号，简称专项整治活动)，旨在提高抗菌药物临床合理应用水平，有效遏制细菌耐药等。为进一步加强抗菌药物应用管理，2012年8月，原卫生部再次出台《抗菌药物临床应用管理办法》(卫生部令第84号)，该办法对抗菌药物的应用、监管、考评、责任等环节都作了明确的规定。笔者对本院2011年至2014年住院患者抗菌药物使用情况进行了分析，为临床合理用药和有效管理提供参考。

1 资料与方法

1．1 资料来源

消耗药品资料：从本院药剂科提取2011年至2014年住院患者应用的抗菌药物数据，包括药品名称、剂型、规格、月消耗量和年消耗量等。植物成分的抗菌药物、抗结核药、抗麻风药、抗真菌药、抗病毒药和抗寄生虫药及滴眼剂、滴耳剂、软膏剂和栓剂等外用制剂未列入本次分析范围。患者住院人天数数据来源于医院病案室，录入Excel电子表格中进行汇总、统计。

病原菌监测资料：分析全院近4年的细菌学检查，对每年排在前3位的病原菌株作统计。

1．2 研究方法

采用世界卫生组织（WHO）推荐的限定日剂量（DDD）方法，DDD值根据《云南省卫生厅关于印发2011年云南省抗菌药物临床应用撰写整治活动实施方案的通知》（云卫发〔2011〕598号）中规定。某个抗菌药物的DDD值＝该抗菌药物某一时段消耗量除以 DDD值。抗菌药物使用强度（AUD）以平均每日每百张床位所消耗抗菌药物的DDD数[即DDD／100(人·天）]表示，DDD＝（抗菌药物累计消耗量（累计DDD数）／同期住院患者人天数×100，可测算住院人群暴露于抗菌药物的广度、强度。

2 结果

2．1 抗菌药物使用强度

2011年至 2014年住院患者平均 AUD[单位为DDD／100(人·天 )]分别为 64．26，41．73，39．00，33．93，4年间呈逐年下降的趋势，见表1。

2．2 各类抗菌药物使用情况

4年来，各类抗菌药物的AUD排名存在差异，前10位的抗菌药物中，青霉素＋酶抑制剂、头孢类抗菌药物始终占领着主导地位，尤其是青霉素＋酶抑制剂4年都居首位，见表2。

表1 2011年至2014年住院患者抗菌药物平均用药强度

表2 2011年至2014年各类抗菌药物的用药强度[DDD／100(人·天）]

2．3 各抗菌药物4年累计AUD值排序前10位

4年来，住院患者AUD排序前10位药品中头孢菌素占主导地位，处于前3位的均为头孢菌素和青霉素类，见表3。

2．4 抗菌药物使用强度科室分布

根据各临床科室2011年的住院人天数计算AUD，结果19个科室全部使用了抗菌药物，AUD最高为骨二科（133．66），最低为神经内科（5．04）。根据2012年至2014年的住院人天数计算AUD，结果19个科室全部使用了抗菌药物，AUD最高均为呼吸科，分别为95．77，110．89，103．20，最低都为神经内科，AUD值分别为41．63，28．15，27．64。各年度用药强度排名前10位科室

的抗菌药物用药强度见表4。

2．5 抗菌药物使用频度与病原菌分布

2012年至2014年抗菌药物用药频度（DDDs）排名第1的均为阿莫西林舒巴坦钠，2012年与2013年排名第2的为头孢哌酮舒巴坦钠，2014年排名第2的为头孢硫脒，2012年至2013年，分别分离出病原菌1 639，2 231，2 683株，每年病原菌中大肠埃希菌检出最高。结果见表5。

3 讨论

3．1 抗菌药物使用强度

2011年医院抗菌药物品种达83种，开展专项整治活动后，2012年至2014年抗菌药物的固定使用品种数为35种，加上临时采购数，品种数降至39种。2011年至 2014年住院患者平均 AUD分别为 64．26，41．73，39．00，33．93，4年间呈逐年下降的趋势。2011年和2012年的使用强度均高于医院标准（40 DDD），2013和2104年均符合医院标准。可见，抗菌药物AUD值呈不断下降趋势，也与医院积极响应卫生部关于抗生素的整治和干预等要求有关，医院通过落实抗菌药物的分级管理制度、加强抗菌药物购用管理、控制Ⅰ类切口预防用药、专项点评抗菌药物医嘱等措施，在抗菌药物的使用方面已经取得了一定的成绩，整体上已达到达到卫生部的规定。但医院抗菌药物使用仍然存在一些问题，还需要进一步努力，继续加强抗菌药物管理。

表3 2011年至2014年用药强度前10位抗菌药[DDD／100(人·天)]

表4 2011年至2014年抗菌药物用药强度前10位科室

表5 2012年至2014年抗菌药物使用频度与病原菌种类排序

具体到各类药物的使用强度，青霉素＋酶抑制剂制剂、青霉素类、氨基糖苷类、第2代头孢的AUD呈逐年下降趋势，而第1代头孢菌素、头孢菌素类＋酶抑制剂、氟喹诺酮类呈上升趋势。第1代头孢变化较大，2011年和2012年排列第8，2013年和2014年排序到前2位。列为限制使用级的头孢菌素类＋酶抑制剂在2012年有上升，2013年和2014年又呈现下降趋势，说明该院住院患者抗菌药物的应用在抗生素专项整治活动的实施下管理初步见效。2011年第 2代头孢抗菌药物位于AUD排序的第2位，后3年降至第6位和第7位，且AUD亦呈逐年下降趋势。2011年喹诺酮类抗菌药物位于AUD排序的第10位，2012年、2013年上升至第7位和第6位，2014年上升到第4位，AUD呈逐年上升趋势，提示医院必须加强对氟喹诺类药物使用的管理，以促进其合理使用。近4年抗菌药物AUD总体都呈现下降趋势，各类抗菌药物的使用情况趋向合理。

本调查结果显示，青霉素类＋酶抑制剂始终占每年的第1位，其他β-内酰胺类抗菌药物始终占据AUD排序前3位，这与国内文献[4-6]报道的目前国内抗菌药物应用基本以头孢菌菌素为主的情况一致。在AUD排序前10位的抗菌药物中，各种抗菌药物总体使用强度均呈下降趋势。各年度AUD排序前10位的抗菌药物占年度抗菌药物总AUD的比例均超过50%，提示医院抗菌药物使用存在用药过于集中的问题。

3．2 抗菌药物使用与病原菌分布

从细菌耐药监测分析中可看出，医院感染病原菌以革兰阴性菌为主，革兰阴性菌中以大肠埃希菌占首位，各种标本都可检出，以尿液和呼吸道标本为最多，其次是肺炎克雷伯菌；在革兰阳性菌中，以金黄色葡萄球菌为主。医院耐药监测资料显示，常见病原菌对一些临床常用抗菌药物敏感率不高[7]，如大肠埃希菌对氨苄西林、四环素、复方新诺明、庆大霉素的敏感率低，肺炎克雷伯菌对哌拉西林、氨苄西林、四环素、呋喃妥因的敏感率低，金黄色葡萄球菌对青霉素、克林霉素、红霉素的敏感率低，支原体、衣原体对环丙沙星、红霉素敏感率低。

医院抗菌药物用药与细菌耐药监测分析显示，排名前3位的抗菌药物依次为大肠埃希菌[产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）占52．03%]、肺炎克雷伯杆菌（产ESBLs占51．16%）、金黄色葡萄球菌。用药排名中，β-内酰胺类＋β-内酰胺酶抑制剂的使用排名较前，在排序前10位的抗菌药物的AUD中，酶抑制剂占据了首位。酶抑制剂可延缓耐药菌的产生[8-9]，扩大细菌的抗菌谱，适合用于因产生β-内酰胺酶而对β-内酰胺类抗菌药物耐药的细菌感染。由于培养出的革兰阴性菌产酶率超过50%，故抗菌药物的选用合理，但也存在过早应用酶抑制剂的情况，促进耐药菌株的产生。在细菌耐药性监测报告统计中，产酶大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对β-内酰胺酶抑制剂敏感性显著降低，故医院应加强对β-内酰胺类＋酶抑制剂抗菌药物的管理。

头孢菌素类是广谱半合成抗菌药物，其抗菌作用较强、耐青霉素酶、临床疗效高、毒性低、过敏反应较少。据文献报道，许多耐药菌的产生与喹诺酮类及第3，4代头孢菌素的滥用有关[10-11]长期使用第3代头孢菌素是造成产ESBLs菌株的重要独立危险因素[12-13]。医院第1代头孢菌素（如头孢硫脒）使用量上升，头霉素类（如头孢西丁）下降，说明医院在头孢菌素的整体使用上渐趋合理，一类切口选药趋于规范。但4年中第3代头孢菌素的AUD却在不断上升，这与细菌检出以阴性菌为主存在相关性，选药虽为合理，但也应引起警惕，头孢菌素易诱导耐药，不要因滥用而过早结束头孢菌素的良好使用前景。

3．3 措施与策略

医院应继续加强行政监管力度，全面落实抗菌药物专项整治活动的各项规定，加强用药教育及培训工作，合理使用抗菌药物与控制细菌耐药。抗菌药物合理用药涉及教育培训、监督管理与科学研究等诸多方面的内容。医院药学部应承担起抗菌药物合理应用宣传、教育及培训的责任，定期对医务工作者进行合理应用抗菌药物的基本知识及新进展、相关法律法规、滥用抗菌药物的危害等的培训[14]。继续完善医院信息管理系统开发围手术期预防应用抗菌药物管理模块，杜绝抗菌药物滥用，实行层级化监督干预和控制管理，有效提升用药监管水平[15]。医院应以抗菌药物专项整治活动为契机，建立、完善并细化本机构抗菌药物及其他类药物（如中药注射剂、质子泵抑制剂等）使用的规章制度，带动其他药物的合理使用，提高医院的合理用药水平。

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Analysis of the Antibiotics Use Density and the Rational Drug Use before and after the Special Rectification of Antibiotics

Lin Yiju,Nie Caixia,Zou Zhimu,Yang Lei,Zhao Qizou,Yin Simin,Wang Qing
(Dali First People′s Hospital,Dali,Yunnan,China 671000)

Objective Toanalyzetherelationship of theinpatientsAntibioticsUseDensity (AUD),antibacterialdrugsDDDsand pathogenic bacteria distribution from 2011-2014 in the hospital,and to provide reference for clinical rational use of antibiotics and other drugs．Methods By using retrospective method,the use of antibiotics in hospital was analyzed from 2011-2014 using defined daily dose(DDD)as a unit,calculated by the AUD DDDS from 100 peoples every day,then analyzed and counted the distribution of pathogenic bacteria from hospital in recent 4 years．Results The average AUD of hospital inpatients from 2011 to 2014 were 64．26, 41．73,39．00,33．93,antimicrobial use showed a downward trend．The top 3 categories and varieties of drugs were Penicillin＋enzyme inhibitor,the 1st or 2nd generation cephalosporin,other beta amides and amoxicillin sulbactam,cefoperazone sulbactam,ceftazidime, cephathiamidine．The top rank use of antibiotics were respiratory,ICU(intensive care unit)and pediatric．The large amount of separation were Escherichia coli,Klebsiella pneumoniae and Staphylococcus aureus in hospital．The top 3 of the selection of antimicrobial agents were basically reasonable．Conclusion After the special rectification,the use of antibiotics in hospital is better than before．The rational use of the antimicrobial agents in different departments has been further strengthened,and can be an opportunity for special rectification activities of antimicrobial drugs,strengthen the management of the use of other drugs,as well as comprehensively promoting the rational drug use in the hospital．

antibacterial drugs;Antibiotics Use Density;pathogenic bacteria;rational drug use

R978．1；R969．3；R952

A

1006－4931(2016)11－0077－05

林意菊，硕士研究生，药师，主要从事临床药学研究工作，（电子信箱）yjl_jia＠163．com；王青，副主任医师，主要从事医院管理工作，本文通讯作者，（电子信箱）1750834689＠qq．com。

2016－02－10)