不同剂量曲马多联合舒芬太尼用于剖宫产术后镇痛的效果比较

唐 勇，李妮娟，骆华群，张建平

（四川省成都市锦江区妇幼保健院，四川 成都 610011）

不同剂量曲马多联合舒芬太尼用于剖宫产术后镇痛的效果比较

唐 勇，李妮娟，骆华群，张建平

（四川省成都市锦江区妇幼保健院，四川 成都 610011）

目的 比较不同剂量曲马多联合舒芬太尼用于剖宫产术后镇痛的安全性及有效性。方法 择期剖宫产手术美国麻醉医师协会（ASA）Ⅰ～Ⅱ级患者240例，随机分为3组，各80例。A组予舒芬太尼50 g静脉自控镇痛（PCIA），B组予曲马多500 mg＋舒芬太尼50 g PCIA，C组予曲马多800 mg＋舒芬太尼50 g PCIA，3组患者均采用腰硬联合麻醉，手术结束前连接PCIA泵，分别于术后6，12，24，48 h记录患者VAS评分、镇痛药用量、PCIA按压次数、自评镇痛效果评分和生命体征及不良反应发生情况。结果术后镇痛各时间点，B组和C组患者VAS评分均显著低于A组(P＜0．05)；B组和C组PCIA按压次数显著低于A组，有显著统计学差异（P＜0．05）；产妇自评镇痛评分B组和C组明显高于A组，有显著统计学差异(P＜0．05)；3组新生儿哺乳后各时点的新生儿神经行为(NBNA)评分都在正常范围内，无统计学差异(P＞0．05)；C组恶心和呕吐发生率均显著高于A组和B组，差异有统计学意义（P＜0．05）。结论 曲马多联合舒芬太尼静脉镇痛用于剖宫产术后使用方便，优势互补，可减少并发症和药品不良反应发生率，且产妇的活动不受限制，镇痛效果优良率为90%，满意度更高，同时对哺乳新生儿神经行为无影响。

剖宫产术；静脉自控镇痛；舒芬太尼；曲马多

剖宫产手术术后，产妇会由于伤口疼痛及难以忍受的宫缩痛[1]而影响下床活动和术后康复，也是一种不愉快的体验，导致心理恐惧和创伤。做好术后镇痛非常必要，镇痛的途径可经硬膜外或者静脉。由于产褥期代谢增高，产热明显增多，加之哺乳等使剖宫产产妇术后活动增多，常致硬膜外镇痛时硬膜外导管位置移动，甚至脱落而且长期留置导管发生感染的几率增加，故近年来更倾向于选择静脉镇痛。疼痛不仅引起产妇情绪、心理变化，使其焦虑，还引起交感神经兴奋，增加血压和心率，引起机体内源性内儿茶酚胺水平升高，从而使下丘脑泌乳抑制因子分泌增加，导致乳汁分泌减少，不利于新生儿早期母乳喂养，而术后镇痛可促进泌乳素分泌[2-3]。

强阿片类药物如舒芬太尼等是首选的镇痛药物，可与外周和中枢的阿片受体相结合，发挥镇痛效应，但也可导致术后排气时间延长、呼吸抑制、便秘、恶心呕吐及皮肤瘙痒等不良反应。曲马多为中枢性镇痛药，主要作用于中枢神经系统特异性受体，是人工合成的阿片受体弱激动剂，通过对μ受体弱激动作用及抑制中枢神经系统去甲肾上腺素（NE）和5-羟色胺（5-HT）再摄取而产生镇痛，无呼吸抑制作用、过度镇静和平滑肌痉挛等毒副作用，镇痛时间可达到4～6 h，生物利用度高[4-5]。以上两药联用主要用于急性或慢性疼痛，可大大降低舒芬太尼的使用量，很少引起不良反应，尤其适用于老年人、婴儿和产妇[6]。本研究中对不同剂量曲马多复合舒芬太尼配方用于剖宫产术后静脉自控镇痛（PCIA）的疗效进行对比观察，评价其安全性和有效性，为临床工作提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

选取择期行剖宫产手术患者240例，孕周为37～40周，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄21～35岁，体重51～80 kg，无心肺系统疾病。按照随机数字表法随机分为A，B，C组，3组产妇一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性，见表1。

表1 3组产妇一般资料比较(，n＝80)

表1 3组产妇一般资料比较(，n＝80)

组别A组B组C组平均年龄（岁）26±8．2 27±7．9 25±9．1平均身高（cm）158±6．3 160±5．1 156±7．3体重(kg) 65±11．2 62±13．8 68±10．6 ASA分级(例 )Ⅰ级45 38 48Ⅱ级35 42 32

1．2 方法

A组予曲马多500 mg＋舒芬太尼50 μg；B组予曲马多800 mg＋舒芬太尼50 μg；C组予舒芬太尼50 μg。3组镇痛药物均用0．9%氯化钠注射液稀释至100 mL。腰-硬联合麻醉，穿刺点 L3～L4，罗哌卡因 15 mg(腰麻)，手术结束前连接 PCIA泵，镇痛模式为负荷剂量2 mL，持续剂量 2 mL／h，PCIA为 0．5 mL，锁定时间15 min，全程观察24 h。分别于术后6，12，24，48 h记录患者视觉模拟（VAS）评分，镇痛药用量、PCIA按压次数、自评镇痛效果评分和生命体征及不良反应发生情况。

1．3 观察指标与疗效判定标准

镇痛效果采用视觉模拟评分(VAS)：0分为无痛，1～3分为轻微疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。产妇对镇痛的评价：满意、一般、较差、无效。术后镇痛不良反应：呼吸抑制（以呼吸暂停作为指标）、恶心呕吐、皮肤瘙痒。记录用药总量及按压次数。观察新生儿哺乳后12，24，48，96 h的神经行为评分（NBNA评分）[4]：NBNA含5个部分，行为能力（6项）、被动肌张力（4项）、主动肌张力（4项）、原始反射（3项）、一般评估（3项），每项0～2分，满分40分，＜35分为异常。

1．4 统计学处理

采用SPSS 10．0统计软件进行数据分析。计量数据以均数±标准差()表示，行 t检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 VAS评分及PCIA总按压次数

术后镇痛各时间点，B组和C组患者VAS评分均显著低于A组(P＜0．05)，而B组与C组间无显著差异（P＞0．05）。术后镇痛过程中，B，C组PCIA按压次数显著低于A组（P＜0．05），而B，C组组间比较无显著差异（P＞0．05）。见表2。

表2 3组产妇VAS评分及PCIA总按压次数比较(，n＝80)

表2 3组产妇VAS评分及PCIA总按压次数比较(，n＝80)

注：与A组比较， P＜0．05。表3同。

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2．2 产妇自评镇痛效果

B组、C组满意度明显高于A组，有显著统计学差异(P＜0．05)，B组和C组间比较无显著差异(P＞0．05）。见表3。

表3 3组产妇自评镇痛效果比较[例（%），n＝80]

2．3 新生儿NBNA评分

3组新生儿哺乳后各时点的NBNA评分都在正常范围内，无统计学差异(P＞0．05)。见表4。

2．4 不良反应

3组患者不良反应发生情况，C组恶心和呕吐均显著高于A，B组（P＜0．05），而A，B两组间无显著差别(P＞0．05)，其余指标3组间无显著差异（P＞0．05）。见表5。

表4 3组新生儿哺乳后各时点的NBNA评分比较（，分）

表4 3组新生儿哺乳后各时点的NBNA评分比较（，分）

表5 3组产妇不良反应比较[例（%），n＝80]

3 讨论

目前，我国大多数医院剖宫产率维持在40%左右，有的医院达到了60%[7]。剖宫产术后的疼痛与手术操作所致伤害性刺激的传入而引起的中枢及外周神经疼痛敏感化的激活密切相关[8]。这类伤害性刺激与邻近切口组织的炎症反应、手术切口的形成、内部器官的损伤及术后频繁按压宫底有关[9]。这些因素会造成中枢和外周对疼痛刺激敏化，加重和延长术后疼痛，甚至导致慢些疼痛的发生。

临床最常用的镇痛药物是阿片类。体内阿片受体分为δ，κ，μ 3种类型，不同的受体在体内分布不同，具有不同的作用[10]。μ受体主要分布于脑干，其中包含μ1及μ2受体2种亚型。μ1受体激动主要产生镇静、镇痛等作用，μ2受体激动主要产生呼吸抑制、恶心呕吐及依赖性，与镇痛、欣快症有关[11]；δ受体可以调节及拮抗μ受体的呼吸抑制作用，与焦虑、心血管兴奋有关[12]；κ受体主要分布于大脑皮质，会产生脊髓镇痛、镇静作用和轻度的脊髓抑制，与镇痛、缩瞳、镇静有关，而不抑制呼吸。由于阿片类大剂量应用会引起便秘、恶心呕吐、过度镇静、精神症状、口干、尿潴留、瘙痒、肌肉痉挛、烦躁不安、耐药性、生理依赖等不良反应，所以临床医生选择增加药物剂量来达到充分镇痛，同时也增加发生严重不良反应的风险，或者担心不良反应的危害而采取消极镇痛。研究发现，曲马多用于镇痛的临床效果佳，与吗啡和其他类型的阿片受体激动剂比较，镇痛效果相当，但耐药性和成瘾性较低；胃肠道反应、尿潴留、呼吸抑制等药品不良反应的发生率低[13]。Kehlet H等[14]提出的“平衡镇痛”学说认为，同时使用2种或以上不同作用类型的镇静药物可减少单一药物的使用剂量，可提高镇痛效果，且不会增加不良反应，反而会减少。本研究中用舒芬太尼复合曲马多镇痛，一方面可减少舒芬太尼的用量，减少不良反应的发生；一方面可复合镇痛，增加镇痛效果。

本研究结果显示，B组和C组患者VAS评分均显著低于A组(P＜0．05)，而B组与C组间无显著差异（P＞0．05），所有患者术后疼痛评分的最高在6 h，可能与术后6 h椎管内麻醉效果已过疼痛显得特别明显有关，而以后时间点的评分降低又与镇痛药物的效果有关。术后镇痛过程中，B组和C组PCIA按压次数显著低于A组（P＜0．05），而B组与C组间比较无显著差异（P＞0．05）；产妇自评镇痛效果B、C组满意度明显高于A组，有显著统计学差异(P＜0．05)，B组和C组间比较无显著差异(P＞0．05），说明曲马多联合舒芬太尼镇痛的效果好于单纯使用舒芬太尼，达到平衡镇痛的效果。3组新生儿哺乳后各时点的NBNA评分都在正常范围内，无统计学差异(P＞0．05)，说明术后镇痛不影响哺乳，对新生儿影响小。3组患者不良反应发生情况，C组恶心和呕吐均显著高于A组和B组（P＜0．05），而A组、B组间无显著性差异(P＞0．05)。曲马多主要的临床不良反应是恶心呕吐，用量增加会导致恶心、呕吐发生率增加，要注意补充液体和电解质，防止发生循环虚脱等严重不良反应，舒芬太尼复合曲马多用药要达到最佳配伍。

综上所述，舒芬太尼复合曲马多用于术后镇痛的效果佳，小剂量舒芬太尼，不良反应发生较少，可提高产妇舒适度和满意度，适合用于剖宫产术后镇痛，值得临床推广。

[1]叶玉军，房立峰，刘术民，等．罗哌卡因、左旋布比卡因复合曲马多PCEA用于剖宫产术后镇痛效果比较[J]．山东医药，2010，50（5）：10．

[2]马明祥．罗比卡因用于剖宫产术后硬膜外镇痛对血浆泌乳素的影响[J]．临床麻醉学杂志，2003（19）:466-467．

[3]杨宝林，何晓宇，郭术波．舒芬太尼与罗哌卡因术后硬膜外镇痛临床效果观察[J]．现代生物医学进展，2007，7（6）：895．

[4]张治明，曾 斌，李松林，等．奈福泮与曲马多预防剖宫产手术寒战的对比研究[J]．临床麻醉学杂志，2010，26（12）：1 051-1 052．

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[8]陈汝芳，孙雯雯，张淑清．硬膜外自控镇痛对剖宫产产妇生存质量的影响观察[J]．中国现代医生，2013，51（1）：54-55．

[9]唐 勇，徐 骏，贾 飞．舒芬太尼联合曲马多用于子宫动脉栓塞术后自控镇痛的临床研究[J]．四川医学，2013，34（2）：270-271．

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[11]耿雪梅．剖宫产术后硬膜外与静脉镇痛的效果及管理的比较[J]．现代中西医结合杂志，2011，20（2）：217．

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[14]Kehlet H，Dahl JB．The value of′multi-modal′or′balanced′analgesia n postoperative pain treatment[J]．Anesth Analg，2010，77(5):1 048．

Comparison of Different Doses of Tramadol Combined with Sufentanil for Analgesia after Cesarean Section

Tang Yong,Li Nijuan,Luo Huaqun,Zhang Jianping
(Chengdu Jinjiang District Maternal and Child Health Hospital,Chengdu,Sichuan,China 610011)

Objective To compare the postoperative analgesic safety,validity and adverse reactions of different doses of tramadol combined with sufentanil for cesarean section patients．M ethods 240 cesarean section patients with ASA ⅠorⅡ grade were selected and randomly divided into 3 groups,80 cases in each group．Group A received sufentanil 50 μg PCIA,group B received tramadol 500 mg＋sufentanil 50 μg PCIA,group C received tramadol 800 mg＋sufentanil 50 μg PCIA．All groups were given combined spinal and epidural anesthesia(CSEA),and were connected to the PCIA pump to record the VAS scores,the dosage of analgesic,the valid press number of PCIA,self-reported analgesic effect scores,vital signs and adverse reactions in postoperative 6,12,24,48 h．Results The VAS scores of group B and group C were significantly lower than group A at each postoperative time point(P＜0．05);the valid press number of PCIA in group B and group C were significantly lower than that of group A(P＜0．05),the self-reported analgesic effect score in group B and group C were significantly higher than that of group A(P＜0．05);there were no significance differences in NBNA scores of each time point after neonatal nursing among groups;the incidence rate of nausea and vomiting of group C was significantly higher than that of group A and group B(P＜0．05)．Conclusion Tramadol combined with sufentanil in postoperative vein analgesic for cesarean section patients is a convenient and effective measure to reduce the complications and adverse drug reactions; there are no restrictions for the movement of the patients,and has higher satisfaction of over 90%．It has no effect on neonatal neurobehavioral after lactation and the satisfaction rate is higher．

cesarean section;PCIA;sufentanil;tramadol

R969．4；R971＋．2

A

1006－4931(2016)11－0086－03

2016－01－14；

2016－02－10)