ACP左心耳封堵：房颤个体化有效治疗的新途径

刘志学

2016年5月26日至29日，由葛均波院士担任大会主席的“第十届东方心脏病学会议”在上海隆重举行。本次会议传承“开放、合作、创新”的主题，继续设立最有亮点的“华语国际论坛”。同济大学附属第十人民医院心脏中心主任兼心内科主任、大内科主任、同济大学医学院泛血管病研究所所长徐亚伟教授出任该论坛坛主。

记者从本次会议信息中获悉，今年2月27日，由徐亚伟教授和他率领的同济大学附属第十人民医院心脏中心团队完成了上海地区首两例ACP左心耳封堵手术。这一消息在国内该领域学界引起广泛关注。因此，近日，本刊记者借徐亚伟教授莅京参加学术活动之际，就这一新技术的相关问题及其他热点话题，对他做了深入采访。

左心耳封堵术可降低房颤患者

脑卒中风险

在采访中，徐亚伟教授首先介绍说，心房颤动（简称房颤）是最常见的快速型心律失常。房颤可使心房失去有效的收缩功能。脑卒中是房颤最大的危害之一。左心耳是从左心房伸出的耳状小囊，属于左心房的一部分，它被证实是房颤患者90%以上血栓栓子的来源。左心耳封堵手术是通过封堵左心耳来预防房颤患者血栓脱落引发的脑卒中，从而避免残疾或死亡。

他继续介绍说，近10年来，左心耳封堵技术日趋成熟，多个研究证明其可有效预防房颤患者脑卒中。此项技术尤其适用于既往有卒中或有卒中高危因素，但不能耐受或不愿接受长期抗凝药抗凝治疗的房颤患者。WATCHMAN和ACP是目前世界范围内应用最广的两款左心耳封堵器。目前国内已有数十家中心陆续应用WATCHMAN行左心耳封堵术，而ACP使用经验则相对不足。不同于WATCHMAN封堵器，ACP是用于封堵左心耳近端的封堵器，并且已经通过“欧盟认证（CE MARK）”，也通过了中国的FDA认证。

徐亚伟教授形象地解释说，比较ACP和WATCHMAN的设计理念，WATCHMAN更像是“塞子”从内部塞堵左心耳，ACP则像“盖子”从外面盖住左心耳开口。因此，WATCHMAN更加适合封堵开口较圆、单叶或者主叶清晰的多叶左心耳，否则易形成残余分流或残腔。ACP则是在左心房面封堵左心耳开口，理论上可以覆盖几乎所有类型的左心耳；但较大的外盘可能压迫到左心耳临近结构，如二尖瓣及左上肺静脉等。

详解ACP左心耳封堵之施术流程

2016年2月27日，徐亚伟教授和他率领的同济大学附属第十人民医院心脏中心团队成功完成了上海地区首两例ACP左心耳封堵手术。这两例手术完成后，随即在国内学界引起关注。因此，在采访中，徐亚伟教授结合此两个病例，详细介绍了ACP左心耳封堵术的相关流程。

徐亚伟教授首先介绍说：“在这次临床探索中，我院心脏中心完成的第一例手术为封堵常规尺寸的左心耳。但应用其行左心耳封堵术的一般流程和WATCHMAN并不完全相同。”

他详细介绍说，首先是封堵器植入前步骤，与WATCHMAN相似：常规消毒铺巾，静脉麻醉下经口插入TEE探头。无创/有创血压监测。穿刺右侧股静脉，SL1 Schwatz鞘管进入右心房。TEE定位下穿刺房间隔，穿刺点定位在房间隔的向后、向下位置。置换ACP封堵器专属推送鞘管进入左心房。行左心耳造影，与WATCHMAN类似，RAO30°+CAU20°可以更好地用来显示左心耳的开口及底部；ACP还推荐结合使用RAO30°+CRA20°这个体位，可以更好地显示左心耳的走形。其次是ACP的选型。ACP封堵器的选型依据主要是锚定区的直径，通常由TEE及造影来定，常规推荐ACP的型号比锚定区直接大3mm至5mm。 第三是ACP的展开。ACP封堵器装到推送鞘后顺外鞘进入左心耳准备展开。ACP展开的第一步是推送封堵器出外鞘形成“球”状结构，用于定位至锚定区，随后展开成“罗马士兵盔甲”形状。经TEE及造影证实确定固定叶位置及固定性较好后，展开封堵盘。牵拉试验确保固定良好。第四是ACP的回收再展开。ACP封堵器可以进行半回收。往回牵拉推送内鞘，封堵器逐渐缩回至外鞘内，逐渐再次形成“球”形，注意两个铂金标记点不能回收进入超过外鞘的标记环，进行再次释放。如果两个铂金标记点回收进入超过外鞘的标记环，封堵器不能再次释放，必须进行整体回收。

徐亚伟教授接着重点解析了ACP的释放标准。他指出：ACP封堵器展开后至与推送杆解锁前，需要注意五点：一是固定叶需要适当的压缩率；二是确保封堵盘的封堵性能好；三是封堵盘需要凹面向左心房，保证来自固定叶的牵引力能给封堵盘更好的封堵力；四是固定叶的长轴需要垂直于锚定区的长轴，保证固定叶合适的压缩及连接杆的稳定；五是固定叶需要更多地超过回旋支（至少2/3），以增加固定性，一般需要TEE来测定。另外，为确保固定良好，需要轻轻地做牵拉试验，但要避免暴力拉扯。ACP有一个特殊的测定稳定的方法，保持适当的拉力牵拉封堵盘形成“椭圆形”，保持五分钟左右，若封堵器位置没有发生变形，说明封堵良好。释放前TEE还需要评估残余漏。

“这例手术使用了26mmACP封堵器，尝试展开时一次即达到释放标准，压缩比为13.5%——就是22.5mm实际展开后6mm 设计的展开最大直径，最终固定良好，TEE提示无明显残余漏。”徐亚伟教授说。

在解读第二例手术时，徐亚伟教授阐述说：“第二例为巨大左心耳，超过了ACP理论的应用范围。我们采用了ACP对巨大左心耳的特殊处理方法顺利完成。”他随后介绍说，理论上ACP封堵器可用于封堵锚定区直径小于28.6mm的左心耳，一旦超过这个上限，固定叶缺乏合适的压缩率将降低整个封堵器的固定性能。我们使用改良法成功对第二例的特大左心耳行封堵术。术前TEE多角度测定左心耳开口最大30mm，锚定区约为28.5mm。在行左心耳造影显示左心耳开口及锚定区基本平行，锚定区直径约为35.5mm。若采用常规方法，植入ACP封堵器后，存在脱落的风险。我们采用的改良法主要是重新定义新的较短的锚定区，测定为26mm。以此新的锚定区行ACP封堵器常规植入，释放前必须进行强度较大的牵拉试验。释放封堵器后，封堵盘斜向突入左心耳口内，残余少量残余腔室。本例使用ACP的最大尺寸30mm封堵器，封堵盘直径为36mm。尝试展开3次后达到释放标准，压缩比约10%——实际展开后固定盘直径约为27mm——固定良好，TEE提示无明显残余漏。

徐亚伟教授继续介绍说：“两位患者清醒后返回普通病房，予以心电血压监护24小时。术后用低分子肝素抗凝24小时后续用达比加群抗凝。术后第2天，复查血常规、生化、凝血、心电图、心超等检查。心超提示封堵器堵在原位，无残余分流，无明显心包积液，房间隔穿刺部位闭合。术后第3天出院，出院后拟继续予达比加群抗凝2到3个月，换用双抗6个月后长期使用单抗。术后第3、第12个月复查食道超声。两例患者目前随访7个月，无不良事件发生。”

介绍完两例手术的实施过程，他总结说：“总体而言，第一例患者左心耳直径较为适宜，一次展开即可有效封堵左心耳开口。第二例为巨大左心耳，35mm的直径即便应用WATCHMAN，也很难实现对心耳的完全封堵。此例手术通过定义斜向的新锚定直径，实现对左心耳底部的有效封堵。虽形成一定的残腔，但深度小，残腔面光滑，不易形成血栓。”徐亚伟教授认为，“通过两例手术的临床实践，我认为ACP封堵器的成功应用，为房颤患者有效的个体化治疗增加了一种新的选择。”

BVS的诞生是冠脉介入

发展史上的“第四次革命”

据悉，在徐亚伟教授的带领下，他的团队在生物可吸收支架（BVS）的科研领域也做了大量工作。谈到BVS临床应用的最新进展和未来的发展趋势时，徐亚伟教授首先说：“生物可吸收支架的诞生可谓是冠脉介入发展史上的第四次革命。”

随后他详细介绍道，自20世纪80年代以来，冠脉介入发展经历了四个重要阶段：第一阶段以金属裸支架为代表，第二阶段则以药物洗脱支架为代表，第三阶段以可降解涂层支架为代表。2006年，雅培公司率先研发了第四代生物可吸收支架（ABSORB支架）。ABSORB临床实验5年的结果数据显示，ABSORB支架可完全溶解于体内，不但促进血管自然功能的恢复，也减少了心血管不良事件的发生，力证了该生物可吸收支架在冠心病介入治疗中的安全性和有效性。在此基础上，同济大学副校长葛均波院士率先研发了新一代国产完全可降解聚乳酸支架（Xinsorb支架）。该支架使用高分子聚乳酸材料构建雷帕霉素释放平台，两到三年完全降解吸收，有效防止支架再狭窄和血栓事件。在30例A型病变随访5年的临床研究结果中发现，Xinsorb支架完美植入靶病变，随访期间均无支架内血栓、MACE事件的发生。2014年启动“国内Xinsorb生物全降解冠脉雷帕霉素洗脱支架系统确诊性临床试验”，全国共17家医院参与，到目前为止400例随机对照入组研究已经完成，临床随访工作持续开展；800例单组注册研究正在进行中。就徐亚伟教授所在的心脏中心随机对照入选的96例患者临床随访结果显示，Xinsorb支架手术成功率100%，随访期间MACE事件发生率低，部分患者1年冠脉造影随访结果令人满意。

徐亚伟教授表示，生物可吸收支架代表了介入心脏病学领域未来的发展方向。此外，生物可吸收支架的厚度对支架通过靶病变的性能产生的影响也引起极大的关注。因此，在真实世界的临床观察与应用中，我们应努力克服支架的不足，优化机械性能，密切关注国内国际研究动态，相信在未来科技大发展的潮流下，生物可吸收支架一定不辱使命，为冠心病患者带来更多的收益！

让心梗急救插上“+互联网”的翅膀

采访前记者了解到，同济大学附属第十人民医院心脏中心于2014年11月12日召开了“急性心梗区域救治网络体系及移动信息平台”研讨会，由其研发的国内首套移动D to D（Doctor to Doctor）系统在该院心脏中心正式启用。谈及该系统，徐亚伟教授解释说：“D to D系统使心梗急救插上了‘+互联网的翅膀，通过与手机、平板电脑等端口对接，实现手机、平板电脑即时查看包括冠脉造影动态图像等在内的各种医学影像，节省急救病人的等待时间。这套系统的成功应用，对于急救病人来说，可以大大缩短院前、院中等待时间。急救病人上了急救车后，可以在车内做验血、心电图等检查，从抽取第一滴血到出结果，只需要12分钟时间，而验血、心电图等检查报告可以直接实时发送到院内急救指挥中心，如果医生判断该病人为急性心梗患者，可以申请开通绿色通道，急救车直接将病人送到心内科导管室进行手术治疗，免去急诊室等待时间。”

徐亚伟教授继续说：“除此之外，我院心脏中心还可以实现跨区域远程救治。目前很多医院已经实现医生在本院电脑上看静态的报告，例如CT、验血报告等，但是很少有医院解决在院外通过手机查看动态图像的技术桎梏。冠脉造影是动态图像，对信息技术的要求比较高，一般的医院只能在本院导管室里查看。对于急性心梗病人而言，冠脉造影诊断是一个很重要的指标，因此急性心梗病人远程救治一直止步不前，但我院利用D to D系统，便成功解决这一技术障碍，使得医生能够远程调用、查看动态冠脉造影的诊断图像。此外，医生还可以在院外甚至国外，通过手机观看整个手术过程，对正在进行手术的医生进行远程遥控及手术指导，真正实现院内院外专家即时、便捷、联动的合作。”

在采访中，徐亚伟教授在回顾“第十届东方心脏病学会议-华语国际论坛”的举办情况时介绍说：“2014年10月成立的世界华人心血管医师协会为世界范围内广大心血管华人医师搭建了一个沟通与交流的平台。该协会旨在促进国际间心血管学科的学术交流和互相发展。作为心血管领域的一员，我们需要共同努力，在世界心血管领域发出华人的最强音！”

话题回到这次会议上，徐亚伟教授简要介绍道：“立足世界华人心血管医师协会广泛的影响力，这次论坛邀请了包括美国华裔心脏协会（CHAHA）的20余位美国专家以及来自德国、瑞典、澳大利亚、新加坡、台湾、香港、澳门等国家和地区众多华裔专家逾50位，秉承‘加强海内外学术交流，促进学术交叉融合，缩小指南实践差距，共同提高临床水平的主旨，专家们分别就心血管病学界最新学术前沿相关的专题进行精彩演讲，将他们的宝贵经验与国内学者一起分享，为境内外心血管专科医生提供了一个热烈讨论、深入交流的平台，更是一个联结友谊的平台。今年的OCC‘华语国际论坛同时体现了对海外心血管病领域华人学者的情谊联结和关注。从国际视野聚焦世界华人‘心力量，这不仅是对故土眷恋的升华，更体现了世界华人专家的深厚情谊！”

专家简介

徐亚伟，医学博士，教授，主任医师，美国心脏病学院院士，欧洲心脏协会院士，博士研究生导师，上海市劳动模范，上海市首届十大仁心医师。现任同济大学附属第十人民医院心脏中心主任兼心内科主任、大内科主任、内科学教研室主任；同济大学心肺血管疾病研究所（十院）所长、同济大学医学院泛血管病研究所所长。兼任中华医学会内科学分会常委、中国医师协会心血管内科医师分会常委、中国生物医学工程学会体外反搏分会副主任委员、中国心律学会常委、中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会副主任委员、卫生部海峡两岸医疗技术交流委员会心血管专委会副主任委员、卫生部海峡两岸医疗卫生中西医结合委员会副主任委员、中国老年医学学会心血管病分会常委、上海市医学会心血管病专科分会委员兼秘书、上海市医学会内科学分会委员、上海医师协会心血管内科医师分会副会长兼秘书长、世界华人心血管医师协会秘书长等。