百色市抗菌药使用决策影响因素的调查研究

周有旺，黄枝优 ，刘 英，鄂桂香，梁 华，韦玖玲，姚胜阳

(1.百色市人民医院，广西 百色 533000；2.桂林医学院药学院，广西 桂林 541000)



百色市抗菌药使用决策影响因素的调查研究

周有旺1，黄枝优1，刘 英1，鄂桂香1，梁 华1，韦玖玲1，姚胜阳2

(1.百色市人民医院，广西 百色 533000；2.桂林医学院药学院，广西 桂林 541000)

目的：通过对影响抗菌药物使用因素的调查问卷汇总分析，探究影响医师用药决策的因素，并以此为基础提出提高百色区域临床抗菌药使用水平的措施。方法：向临床医师发放调查问卷，其中三甲医院调查问卷153份，乡镇卫生院调查问卷228份，数据使用SPSS18.0进行多重响应分析、卡方检验分析。结果：①影响医师用药决策的主要因素有“患者是否已使用抗菌药”、“基本药物的使用率”、“抗菌药的使用率和强度要求”、“本院细菌耐药监测结果”和“药品不良反应”。其中的“抗菌药的使用率和强度要求”、“ 本院细菌耐药监测结果”、“ 药品占收入比例的控制”、“ 不合理用药处罚”、“ 医保药物”和“ 基本药物的使用率”等因素的响应值，市直三甲医院高于乡镇医院。②对门诊使用抗菌药物前是否进行相关检查的认知情况：94.1%的市直三甲医院医师选择“有必要，但多数患者不同意做或多数患者同意做”；99.6%的乡镇医院医师选择“没必要，治疗效果不好再做”。不同级别医院的医生在“对门诊使用抗菌药物前是否进行相关检查的认知”情况差异显著(P<0.01)。 结论：“患者是否已使用抗菌药”、“基本药物的使用率”、“抗菌药的使用率和强度要求”、“本院细菌耐药监测结果”和“药品不良反应”等因素为百色区域影响医师临床抗菌药物使用决策的主要因素，市直三甲医院及乡镇医院对临床合理使用抗菌药仍需进一步加强，尤其是后者。建议加强向民众宣传安全用药知识；注意医药管理政策的引导；对医师进行合理用药培训，特别是乡镇医院；多方面促进安全、合理用药。

多重响应分析；卡方检验；抗菌药物；用药决策；影响因素

抗菌药物一般是指具有杀菌或抑菌活性的药物，远在1877年人们就意识到微生物可能具有治疗作用并可能应用于临床[1]。但是抗菌药滥用导致医疗资源浪费，细菌耐药率增高。卫生部开展了“抗菌药物临床应用专项整治活动” 促进合理使用抗菌药。为深入开展专项整治活动，自行设计调查问卷，调查研究影响医师用药决策的影响因素。

1 方法

1.1 问卷内容及调查方法

三甲医院调查：对百色市直三甲医院临床各病区医师通过发放问卷并当场收回的形式进行。乡镇医院的调查：百色市176家乡镇卫生院和右江区4个社区医疗服务中心的卫生技术人员参加百色市卫生局举办的培训班，共326人。本课题组对参加该培训班的学员进行问卷调查，当场收回。见表1。

表1 医师用药决策的影响因素调查

1.2 统计学方法

采用SPSS18.0进行数理统计分析。对影响医师使用抗菌药决策因素进行多重响应分析，响应值以百分比表示，值越大表示响应越强[2]。比较两组数据百分率的差异使用卡方分析，计数资料为0的数据组给予剔除[3]，取P<0.05。

2 结果

收回有效问卷381份，其中市直三甲医院153份，乡镇医院228份(包括社区医疗服务中心)。乡镇医院医师职称偏低，初级职称(医士、住院医师)占73.24%，高级职称占0.44%。市直三甲医院医师，初级职称占39.87%，没有医士职称；高级职称占32.68%。见表2。

表2 不同级别医师职称人数对比分析

注：*初级职称：医士、医师**高级职称：副主任医师、主任医师。

2.1 医师开具抗菌药前考虑的因素

参加问卷调查的381名医师在开具抗菌药物前考虑的主要因素有：患者是否已使用抗菌药、基本药物的使用率、抗菌药的使用率和强度要求、本院细菌耐药监测结果和药品不良反应。它们的响应值，最高70.1%，低者也有45.4%。不同级别医院的医师在“患者是否已使用抗菌药”和“药品不良反应”等因素的响应值差别不大；但在“抗菌药的使用率和强度要求”、“ 本院细菌耐药监测结果”、“ 药品占收入比例的控制”、“ 不合理用药处罚”、“ 医保药物”和“ 基本药物的使用率”等7因素的响应值差别较大，市直三甲医院高于乡镇医院。见表3。

表3 不同级别医院医师开具抗菌药前会考虑的因素(响应值 %)

2.2 对门诊使用抗菌药物前是否进行相关检查的认知情况

94.1%的市直三甲医院医师选择“有必要，但多数患者不同意做或多数患者同意做”；99.6%的乡镇医院医师选择“没必要，治疗效果不好再做”。经卡方检验，不同级别医院的医生在“对门诊使用抗菌药物前是否进行相关检查的认知”情况差异显著(P<0.01)。见表4。

表4 门诊使用抗菌药物前进行相关检查的认知对比分析

*没必要：认为门诊相关检查没必要 治疗效果不好再做。**有必要：有必要，但多数患者不愿意做 多数患者同意做。

2.3 医师一年学习药学知识次数

相同级别医院的医师相比，职称级别不同的医师，一年内学习药学次数的差异没有统计学意义(P>0.05)。见表5。

乡镇医院医师，一年内学习不超过1次的占53.5%；一年内学习超过4次的，仅有13.6%。三甲医院医师，一年内学习不超过1次的占20.3%；一年内学习超过4次的，有31.4%。乡镇医院医师学习药学知识的次数少于市直三甲医院医师(P<0.01)。见表6。

表5 不同职称医师一年学习药学知识次数

*乡镇医院高级职称组含有0，χ2检验时剔除该组，只比较初级职称和中级职称。

表6 不同级别医院的医师一年学习药学知识次数

2.4 医师获取药品知识的途径

医师获取药学知识的主要途径是：药品说明书、培训或学术活动。对“咨询药师”响应较小，响应值最低的是“商家的药品介绍”。三甲医院医师从“ 培训或学术活动”和“咨询药师”途径获取药品知识的比率高于乡镇医院，但没有统计学意义。见表7。

表7 医师获取药品知识途径多重响应分析 (响应值 %)

2.5 医师欲获得的培训

医师最想得到的培训有药效学、针对不合理用药病例讲解，半数及以上的医师关注药品不良反应、药动学。见表8。

表8 医师想获得的培训内容(响应值%)

3 讨论

3.1 医师作出抗菌药使用决策前考虑的主要因素

“患者是否已使用抗菌药”为百色区域医师抗菌药物用药决策的最大影响因素。因患者之前“是否已使用抗菌药物？使用了什么药物及其治疗效果如何？”等信息对临床医师的诊治均有重要的参考价值。课题组在对普通民众的调查中发现，普通民众自行服药发生率高达50.07%；其中自行服用抗菌药占12.50%，自行服消炎药但是不知是否为抗菌药的占37.57%。不少患者自行服用抗菌药，而且就诊时不能提供用药信息，这必定影响医师对疾病的诊断、疾病进程的分析及临床用药的决策。如各级医院增设或加强健康教育科室或组织部门，社区医疗服务中心要以社区卫生服务为依托，向民众宣传常用抗菌药物相关知识，将会进一步提高临床抗菌药物使用水平。

乡镇医院医师开抗菌药前考虑本院细菌耐药监测结果的比较少。一方面，乡镇医院检验科没有细菌培养的条件，无法提供本院细菌耐药监测结果。如果市卫计委成立细菌耐药监测组织，定期发布细菌耐药情况，将有利于指导临床经验选药。另一方面，乡镇医院医师学历和职称较低，专业技术知识相对缺乏，需要加强在职继续学习。

行政管理因素在乡镇医院医师中响应值较小的因素有：抗菌药的使用率和强度要求、医保药物、药品占收入比率的控制、不合理用药处罚。这可能是由于乡镇卫生院执行药品零差价，配送的药品多数为基本药物。不合理用药处罚，在乡镇医院医师中的响应值相对较小；可见乡镇医院对不合理用药的干预较少。执行处方点评，将合理用药纳入绩效考核，促进合理用药[4]。

医保、医疗费用上升的原因之一是不合理用药。为了抑制滥用药而制定药占比控制指标，但也导致医师一定程度的增加检查、检验，用以降低药占比[5]。过度的医疗行为，导致医疗费用增加。目前试行药品零差价，医院经济利益与药品销售量无关，一定程度上减少不合理用药，通过多做检查、检验降低药占比的不良现象也会得到一定程度的改善。我国三大社会医疗保险体系都存在结余率过高的状况；应充分的利用医保基金，提高基本药物报销水平[6]。通过医保政策促进优先使用基本药物，避免过度使用新药、高价药。

3.2 门诊使用抗菌药物前进行相关检查

缺少相关检查用药依据不足，对医师用药决策影响较大，进而影响到治疗效果。对于门诊相关检查，认知错误有：认为门诊相关检查没必要、治疗效果不好再做；认知正确的有：有必要，但多数患者不愿意做、多数患者同意做。

乡镇医院的多数医师认为门诊没有必要进行相关检查，认知错误较多。一方面，乡镇卫生院医师职称普遍较低，由于专业技术水平有限，对相关知识不了解。另一方面，乡镇医院医疗条件较差，较难开展血常规、C反应蛋白、细菌培养等相关检验。在医疗条件限制下，就会使得乡镇医院医师对相关检查不了解。

基层医院卫生技术人员结构和设备条件相对较差，但是承担着广大人民群众的基础医疗任务。要提高基础医疗服务质量，首先要有优秀的医师队伍。通过政策导向，加强基层医院医师培养并留住优秀人才。市直三甲医院有高级职称医师，各方面条件比基层医院好。为促进基层医院提高医疗服务质量，应该坚持开展卫计委组织的对口帮扶支援活动。硬件建设需要财政支持，保证基础设备的临床使用。

3.3 医师学习药学知识的情况

乡镇医院医师学习药学知识次数少。医药知识高速发展，医师的专业技术知识得不到及时补充，临床用合理用药会受到影响。学习药学知识的途径主要是“药品说明书”和“培训和学术活动”。药品说明书记载的内容准确，但是知识相对滞后。参加学术活动可以了解学科前沿研究情况，有利于新研究成果走进临床，但是需要一定的经济支持。乡镇卫生技术人员参加学术活动的机会相对较少。

级卫生计生委可以组织各种形式或类型的专业培训。二级以上医院应当定期对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训[7]。2011年广西职工医保、城镇居民医保和新农合当年结余率分别是16．22%、53．97%和28．29%，三类基金当年结余总额达44．33亿元[8]。医保基金除了用于支付患者医疗费用，可从中按一定比例提取，用于支付基层医务人员的培训费用。

医师最想得到的培训是药效学，响应值较高还有“药动学”、“药品不良反应”。可见医师重视用药的安全性和有效性，同时也说明医师缺乏药学知识。对医师进行药学知识培训是有必要的，也将会得到多数医师的欢迎。多数医师希望通过不合理用药病例展开讲解。可以利用临床实例，解答医师的用药疑问，会更好的提高医师的学习效果。

总之，促进临床合理使用抗菌药，应该注意全面的综合的管理。通过医疗改革、医药政策引导，充分的合理的使用医保基金，加强医师培训，向社会宣传合理用药知识，有利于提高临床合理用药水平。

[1]张德昌，管志远. 临床抗菌药物治疗指南[M]. 北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1994:5

[2]吴明隆，主编. SPSS统计应用实务[M]. 北京：科学出版社，2003:201-208

[3]刘桂芬，主编.医学统计学[M].第2版.北京：中国协和医科大学出版社，2007：102

[4]刘江红，李森霞，陈海珍.2012年我院门诊处方点评分析[J]. 广西医学，2013,35(4)：501-502

[5]张小英.改变医保支付方式实现对医疗费用有效控制的探讨[J].广西医学，2013,35(6)：794

[6]夏俊，田昕，张新平. 基本药物医保报销政策研究[J].医学与社会，2010,23(6):66

[7]中华人民共和国卫生部令，第84号.《抗菌药物临床应用管理办法》.2012年4月

[8]吴维民，杨秀玲，张莉，等.医保基金结余现状分析与大病保险筹资标准及保障水平研究[J].中国卫生经济，2013,32(5):46-49

广西壮族自治区卫生厅自筹经费科研课题，编号：Z.2013117。

周有旺(1980～)男，广西武鸣人，学士，主管药师。

R978.1

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1008-0104(2016)06-0073-04

2016-06-12)