全膝关节置换术后连续股神经阻滞镇痛效果观察

周观金，彭昊，周建林，陈森

(武汉大学人民医院，武汉430060)



全膝关节置换术后连续股神经阻滞镇痛效果观察

周观金，彭昊，周建林，陈森

(武汉大学人民医院，武汉430060)

目的 观察连续股神经阻滞镇痛在单侧全膝关节置换术(TKA)术后的镇痛效果。方法 40例拟行单侧TKA术的膝关节骨性关节炎患者采用随机数字表法分为A、B组，各20例。两组均于全身麻醉下行单侧TKA。A组于全身麻醉前加用股神经传导阻滞，B组则于单侧TKA术后连接自控性输注泵。根据视觉模拟评分法(VAS)评估两组术后6、12、24、36、48h静息状态及运动状态下患者疼痛程度。观察两组追加吗啡情况，计算累计剂量。观察两组术后48h时患肢股四头肌肌力，观察两组术后第2、3、4天患侧膝关节的屈伸活动度。观察两组头晕、恶心呕吐、尿潴留、心动过缓等术后并发症发生情况。结果 术后6、12、24、36、48h时A组患者静息状态及运动状态VAS评分均低于B组，P均<0.05。术后48h时A组吗啡累计用量低于B组，P<0.05。术后第2、3、4天A组患侧膝关节屈伸活动度均大于B组，P均<0.05。A、B组不良反应发生率分别为15%(3/20)、55%(11/20)，二者比较，P<0.05。结论 与经静脉自控镇痛比较，单侧TKA术后应用连续股神经阻滞镇痛方法镇痛效果好，膝关节功能恢复好，且不良反应少。

膝关节骨性关节炎；连续股神经阻滞镇痛；静脉自控镇痛；全膝关节置换术

膝关节骨性关节炎发病率随年龄增长逐年升高，年龄≥60岁人群发病率高达60.1%[1]。全膝关节置换术(TKA)时目前常用的终末期膝关节骨性关节炎的治疗方法，可重建膝关节功能[2]。但TKA术后患者常出现长时间、中重度疼痛，导致患者出现心慌焦虑、血压升高，甚至导致血脂异常代谢、人体内环境紊乱[3]。以往临床常用的TKA术后镇痛方法有经静脉自控镇痛、经硬膜外自控镇痛等，但长期疗效差、不良反应多[4]。连续股神经阻滞是新兴镇痛方法，但临床对其该镇痛模式效果尚存在较大的争议[4]。我们观察了连续股神经阻滞镇痛在单侧TKA术后的镇痛效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择武汉大学人民医院骨二科2014年9月～2015年9月间收治的拟行单侧TKA患者40例，其中男17例、女23例，年龄56～78岁，体质量49～70 kg，均为膝关节骨性关节炎患者。 纳入标准：①符合膝关节骨性关节炎的诊断标准[6]；②麻醉风险评定(ASA评分)为Ⅰ～Ⅱ级；③年龄≥50岁；④患者对治疗方案及术后镇痛方式知情同意，并签署知情同意书。排除存在凝血功能障碍、类风湿性关节炎、既往腰椎手术病史、神经功能缺陷、对试验药物过敏、心肺功能及肝肾功能不全、合并免疫性疾病者。40例患者采用随机数字表法分为A、B组，各20例。两组年龄、性别比例、体质量等资料具有可比性。

1.2 单侧TKA术后镇痛方法 两组均于全身麻醉下行单侧TKA。A组于全身麻醉前加用股神经传导阻滞镇痛，股神经阻滞镇痛方法如下[6]：患者仰卧位，双腿稍微分开，采用便携式彩色二维超声仪(美国索诺声公司)，7～13 Hz高频线阵探头行超声引导，于股动脉外侧1 cm与腹股沟韧带下2 cm相交处确定穿刺进针点。局部消毒、浸润麻醉穿刺点后，穿刺针和神经刺激器相连，设置初始电流2 Hz、1 mA，30°角度进针，出现股四头肌收缩、髌骨跳动后逐渐调节刺激电流0.3 mA，股四头肌收缩时经穿刺针置管。置管后予0.2%罗哌卡因20 mL，30 min后测定股神经支配区域，如患者疼痛感消失，说明股神经导管位置正确。手术结束后经导管连接自控性输注泵，输注0.2%罗哌卡因6 mL/h输注，单次药量2 mL,间隔时间固定为30 min。 B组采用经静脉自控镇痛方法，于单侧TKA术后连接自控性输注泵。中舒芬太尼100 μg、布托啡诺4 mg、盐酸托烷司琼10 mg加入生理盐水至100 mL,2 mL/h输注，单次药量0.5 mL, ,时间间隔固定为30 min。两组患者术后常规口服塞来昔布200 mg/次，2次/d,辅助镇痛。如患者自觉疼痛难忍,影响主被动功能锻炼,VAS评分高于5分时,依实际情况给与吗啡肌肉注射,并记录其累计用量。

1.3 观察方法 根据视觉模拟评分法(VAS)观察两组术后6、12、24、36、48 h静息状态及运动状态的VAS评分。观察两组追加吗啡情况，计算术后48 h时两组吗啡累计用量。观察两组术后48 h时患肢股四头肌肌力[3]，观察两组术后第2、3、4天患侧膝关节的屈伸活动度。观察两组头晕、恶心、呕吐、尿潴留、心动过缓等不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件进行统计分析。计量资料采用表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

不同时间点两组患者静息状态及运动状态的VAS评分比较见表1。术后48h时观察组、对照组吗啡累计用量分别为(12.5±4.8)、(24.3±5.6)mg，二者比较，P<0.05。术后48h时A、B组股四头肌肌力分别为(4.2±0.8)级、(4.1±0.7)级，二者比较，P>0.05。A组术后第2、3、4天膝关节屈伸活动度分别为72.7°±2.7°、89.0°±2.3°、100.0°±2.2°，B组分别为57.9°±1.7°、79.0°±2.2°、96.8°±2.0°，二者比较，P均<0.05。两组患者均无下肢深静脉血栓、肺栓塞、感染等严重并发症发生。A组有2例患者恶心、1例呕吐，不良反应发生率15%(3/20)。B组有3例恶心、2例呕吐、2例嗜睡、3例皮肤瘙痒、1例尿潴留，不良反应发生率55%(11/20)。两组不良反应发生率比较，P<0.05。

表1 术后各时点两组患者静息状态及运动状态的VAS评分比较(分,

3 讨论

近年来，连续股神经阻滞镇痛技术用于 TKA 术后镇痛的报道逐渐增多，因其定位准确、阻滞效果确切、并发症少，而获得广泛的运用。多项研究[7,8]表明TKA术后应用连续股神经阻滞镇痛可获得满意的镇痛效果，减少阿片类药物的使用量，不良反应少，可更好的恢复膝关节的功能。最理想的镇痛效果是仅仅阻滞膝关节局部的神经，而不影响其他部位，即取得最大的镇痛效果而并发症的发生率最小[9]。膝关节的神经支配来自于股神经、坐骨神经、股外侧皮神经及闭孔神经的关节支，经由股神经分出的关节支支配患者疼痛最为敏感的膝关节前侧，股神经得到完全阻滞后可已有效防止股四头肌的痉挛，可明显缓解患者TKA术后的静息痛和运动痛。这在TKA术后患者行早期主、被动功能锻炼时有积极的意义。

在本文研究中，A组患者术后48 h的静息痛及运动痛VAS评分均明显低于B组，且A组患者的VAS评分多在轻度疼痛区间，而A组患者VAS评分多在中度疼痛期间，这表明股神经阻滞镇痛较静脉自控镇痛起效快，且镇痛效果好。在术后第2天开始行应用CPM膝关节锻炼时，A组的VAS评分均明显低于B组。这表明，A组的患者更能耐受功能锻炼时引起的运动痛。并在第2、3、4天A组患者膝关节活动明显较PCIA组恢复良好。A组患者因能更好的耐受膝关节锻炼时产生的疼痛，从而可以更好更快的恢复膝关节假体的功能。

连续股神经阻滞镇痛多应用麻醉药物阻滞局部神经，药物浓度过高可能会引起血中浓度增高，产生毒性，因此选择理想局麻药十分重要。罗哌卡因在连续股神经阻滞镇痛中广为使用，其能有效的阻断伤害性感觉传导，避免疼痛感觉传递至中枢神经系统中，从而让患者在一定时间段内感觉和运动神经阻滞分离。罗哌卡因的运动阻滞作用和程度与其浓度呈正相关，0.2%的罗哌卡因可达到最佳的镇痛效果和最小的运动阻滞平衡。有学者提出，低浓度的罗哌卡因阻滞股神经时可能会引起股四头肌肌力的下降，但各报道不一，目前尚无统一的观点[10]。在本次研究中，两组患者术后各时点股四头肌肌力并无明显差异，在术后第二天拔除引流管时，所有患者股四头肌肌力均大于4级，不影响膝关节的主、被动功能锻炼。另外，A组中罗哌卡因的使用并不需要联合阿片类药物，能够满足患者术后的镇痛和功能康复的需要，这可避免因使用阿片类药物而引起的不良反应。本研究中， A组追加吗啡累计用量低于B组，说明其镇痛效果明显，显著减少了阿片类药物的使用量，这具有积极的临床意义。因为术后吗啡的应用会引起嗜睡、恶心、呕吐等副作用，不可避免的会影响患者术后早期的膝关节功能锻炼。

连续股神经阻滞镇痛可能发生的并发症主要包括穿刺感染、神经损伤、血管损伤、血肿形成[11]等。本组应用超声和神经刺激器可准确定位股神经，提高阻滞的成功率。在操作过程中，应严格遵守无菌原则，规范操作，避免穿刺过程中神经血管的损伤及留置管口感染等并发症。本研究中A组20例患者无一出现神经损伤、血管损伤、感染等并发症。

综上所述，与静脉自控比较，单侧全膝关节置换术术后应用连续股神经阻滞在TKA围手术期的镇痛效果明显好，膝关节功能恢复好，且不良反应少。

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Analgesic efficacy of continuous femoral nerve block used after total knee arthroplasty

ZHOUGuanjin,PENGHao,ZHOUJianlin,CHENSen

(RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060,China)

Objective To observe the analgesic efficacy of continuous femoral nerve block (CFNB) used after total knee arthroplasty (TKA).Methods Forty patients undergoing unilateral TKA were randomly divided into two groups: group A and group B, 20 cases in each. Patients in group A took the femoral nerve block before TKA. Patients in group B received the controlled infusion pump after TKA. Visual analogue scale (VAS) was used to evaluate perioperative pain score at 6, 12, 24, 36 and 48 h after TKA. The cumulative dosage of morphine of both groups were recorded. We observed the limb femoral muscle strength of patients in both groups at 48 h after TKA. The range of motion of the two groups were observed and recorded on the 2nd, 3rd and 4th day after TKA. Meanwhile, the dizziness, nausea, vomiting, urinary retention, tachycardia and other postoperative complications occurred in both groups after TKA were observed.Results At 6, 12, 24, 36 and 48 h, the VAS scores of group A were lower than those of group B (allP<0.05). The dosage of cumulate morphine of group A was lower than that of group B (P<0.05). The average range of motion of group A on day 2, 3 and 4 after TKA was larger than that of group B (allP<0.05). The incidence of adverse reactions of group A was 15% (3/20), which was also lower than that of group B〔55% (11/20)〕(P<0.05). Conclusion CFNB has superior early analgesic effect to patient-control intravenous analgesia after TKA, as well as fewer adverse reactions and better knee function recovery.

knee osteoarthritis; continuous femoral nerve block analgesia; patient-control intravenous analgesia; total knee arthroplasty

国家自然科学基金资助项目(81301592)。

彭昊(E-mai: penghao5868@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.39.030

R684.3

B

1002-266X(2016)39-0088-03

2016-06-03)