79例患者院前心跳呼吸骤停采取心肺复苏的临床分析

徐 捷, 龚秀芹

(1. 江苏省扬州市急救中心, 江苏 扬州, 225007; 2. 江苏省扬州市第二人民医院, 江苏 扬州, 225001)



79例患者院前心跳呼吸骤停采取心肺复苏的临床分析

徐 捷1, 龚秀芹2

(1. 江苏省扬州市急救中心, 江苏 扬州, 225007; 2. 江苏省扬州市第二人民医院, 江苏 扬州, 225001)

目的 探讨院前急救心跳呼吸骤停患者的有效抢救措施。 方法 选取本院院前急救患者79例为研究对象，从心跳呼吸骤停后开始复苏时间、抢救半径、现场有无目击者参与、气管插管耗时(含气囊—面罩给氧)、是否使用电除颤等方面进行相关因素分析。结果 79例患者中，心肺复苏成功抢救患者7例，抢救成功率8.86%。心跳呼吸骤停后开始复苏时间<4 min与开始复苏时间≥4 min 心肺复苏(CPR)成功率差异有统计学意义(P<0.05)。开始复苏时间<4 min 能有效提高CPR复苏成功率(OR=13.64, 95% CI: 1.43～130.08); 在院前急救心跳呼吸骤停患者的过程中，抢救半径<5 km、气管插管(含气囊—面罩给氧)耗时<90 s及现场有目击者参与的情况下和抢救半径≥5 km、气管插管(含气囊—面罩给氧)耗时≥90 s及现场无目击者参与, CPR复苏成功率差异有统计学意义(P<0.05)。使用电除颤是CPR复苏成功要素之一(OR=10.00, 95% CI: 1.14～87.59)。结论 79例患者临床分析表明，院前急救患者心跳呼吸骤停后开始复苏时间早，抢救半径短，气管插管(含气囊—面罩给氧)耗时少和有目击者参与是影响CPR复苏成功的关键因素，实施专业化院前急救可提高院前心肺复苏成功率。

院前急救; 心跳呼吸骤停; 心肺复苏; 成功率

心肺复苏是救治心跳呼吸骤停患者的重要措施, CPR成功率是评估院前急救水平的重要指标之一。据不完全统计，大约70%的心跳呼吸骤停发生在院外，且多在症状发生后2 h内死亡[1]。因而准确判断心跳呼吸骤停，迅速实施心肺复苏技术，是CPR复苏成功的关键。心肺复苏的措施主要包括快速电除颤转复心室颤动、胸外按压形成暂时的人工循环并恢复自主搏动、人工呼吸代替自主呼吸及辅助使用血管活性药物等手段来恢复自主循环。现将本中心2013年1月—2016年1月院前心跳呼吸骤停的患者79例进行CPR复苏相关因素临床分析，探索院前急救对CPR复苏成功的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月—2016年1月院前心肺复苏患者79例，病因：猝死29例，冠心病12例，颅脑外伤11例，复合伤9例，溺水4例，输液反应3例，电击伤2例，农药中毒2例，糖尿病2例、一氧化碳中毒1例，原因不明1例。其中男49例，女30例，年龄5～81岁，平均(47.6±18.3)岁，心博骤停时间为2～46 min(发病至急救人员到达现场开展CPR复苏的时间)，平均为13.4 min。

1.2 急救措施

医护人员抵达现场后立即对患者开展呼吸、心跳、脉搏等生命体征的评估，确诊发生心脏骤停后立即实施心肺复苏。心肺复苏参照《2010，2015年美国心脏协会心肺复苏和心血管急救指南》的操作规程及院前急救的实际情况进行电除颤，持续心脏胸外按压，使用气管插管(含气囊—面罩给氧)，建立1～2条静脉通路，根据病情合理选择药物(肾上腺素、胺碘酮、纳络酮等)及转送医院[2-4]。

1.3 心肺复苏成功的评价标准[5]

① 经抢救自主循环恢复，维持时间≥2 h; ② 按压时能触及大动脉搏动; ③ 扩大的瞳孔再度缩小、对光反射恢复; ④ 神志逐渐恢复，有自主呼吸、眼球活动。

1.4 统计学方法

统计软件选用SPSS 20.0软件包对数据进行处理，院前急救方法包括：心肺复苏、抢救半径、现场目击者参与(在专业救护人员到达前，目击者已对患者实施心肺复苏)情况、气管插管(含气囊—面罩给氧)、电除颤使用情况等抢救患者成功率等。计数资料采用卡方检验，多因素分析采用Logistic回归分析各个因素对心肺复苏成功的影响。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 心肺复苏结果分析

0～4 min抢救16例患者复苏成功5例, 4～8 min 抢救31例患者复苏成功1例, 8～12 min抢救32例患者复苏成功1例。结果显示，开始复苏时间<4 min CPR复苏成功率与开始复苏时间≥4 min CPR复苏成功率差异有统计学意义(P<0.05)。心跳呼吸骤停4～8 min 后抢救患者31例CPR复苏成功1例和心跳呼吸骤停8～12 min 抢救患者32例CPR复苏成功1例，其CPR复苏成功率差异无统计学意义(P>0.05)。

120急救中心的车载设备和专业医护人员到达现场的路程半径影响CPR复苏成功。院前急救79例患者中，抢救半径<5 km抢救患者数13例，成功4例，与抢救半径>5 km抢救患者数66例，成功3例比较，心肺复苏成功率差异有统计学意义(P<0.05)。气管插管时间(含气囊—面罩呼吸)<90 s抢救患者17例, CPR复苏成功5例，与气管插管时间(含气囊—面罩呼吸)>90 s抢救患者62例, CPR复苏成功2例比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

抢救的79例患者中现场有目击者参与抢救的患者8例, CPR复苏成功3例，无目击者参与抢救的患者71例, CPR复苏成功4例。结果显示，有目击者参与院前急救的成功率与无目击者参与差异有统计学意义(P<0.05)。使用心电除颤的患者33例, CPR复苏成功6例，与未使用心电除颤的患者46例, CPR复苏成功1例比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 79例患者CPR复苏情况分析 例

2.2 多因素Logistic回归分析

以CPR复苏成功为应变量，将心跳呼吸骤停开始复苏时间、抢救半径、气管插管耗时(含气囊-面罩通气给氧)、有无目击者参与和心电除颤等作为协变量纳入Logistic回归，分析结果见表2。心跳呼吸骤停开始复苏时间对CPR复苏成功有一定的影响，是抢救成功的因素，开始复苏时间越早, CPR复苏成功越高(OR=13.64, 95% CI: 1.43～130.08)。从120急救中心接收到抢救信息到车载设备和医护人员到达现场的时间越短、距离越短、抢救越成功(OR=8.67, 95% CI: 1.37～54.88)。在患者发生心脏呼吸骤停时有目击者参与、气管插管耗时<90 s和抢救现场积极使用高级生命技术(电除颤、辅助药物、喉镜、纤维气管镜等)可以有效提高CPR复苏成功率，分别为OR=10.05, 95% CI: 1.74～57.90;OR=12.92, 95% CI: 1.36～122.31;OR=10.00, 95% CI: 1.14～87.59。

表2 影响CPR复苏成功的相关因素分析

3 讨 论

3.1 及早实施心肺复苏，提高CPR复苏成功率

CPR复苏步骤主要包括：早期心肺复苏、高级心脏生命支持及院前生命支持。通过对心脏骤停患者实施CPR复苏，可积极避免神经功能障碍和多器官功能衰竭[6-8]。常温下，心跳呼吸骤停10～20 s患者会发生惊厥或抽搐，停止30～60 s患者可发生瞳孔散大，停止4～6 min, 大脑细胞发生不可逆死亡，每延迟1 min复苏成功率降低10%。为了使患者在心跳呼吸恢复后神志也能恢复，就必须在心跳呼吸停止后4 min内进行有效心肺复苏，本研究对本市2013年1月—2016年1月院前急救的79例患者进行分析，发现 79例心肺复苏患者中CPR复苏成功的有7例，心肺复苏有效率为8.86%, 与发达国家院前急救水平持平。CPR复苏成功率受心跳呼吸骤停后开始复苏时间、抢救半径、气管插管耗时(s), 有无目击者参与、有无心电除颤等相关因素影响。心跳呼吸骤停后心肺复苏越早, CPR成功率越高；复苏时间<4 min复苏成功人数与复苏时间≥4 min 复苏成功人数相比, CPR复苏成功率差异有统计学意义(P<0.05)。

3.2 缩短抢救半径，及时给予基础生命支持

美国心脏协会提出的生存链包括：早呼救、早CPR、早AED、早ACLS[9-12]。分析本市院前急救79例患者发现，从120急救中心接收到抢救信息到车载设备和医护人员到达现场的距离越短，抢救越成功；79例患者中抢救半径<5 km抢救成功人数与抢救半径≥5 km抢救成功人数比较，CPR复苏成功率差异有统计学意义(P<0.05), 表明120急救中心专职医护人员快速到达现场抢救成功概率高。

3.3 院前急救，需要全社会共同参与

为了提高复苏存活率，必须提高市民心肺复苏普及率。发生心跳呼吸骤停后，目击者立即进行心肺复苏，其的成功率是专业人员到达后实施心肺复苏的2倍[13]。建议公共场所配置AED, 便于有急救知识的市民进行“第一目击者心肺复苏”并使用AED, 以提高院前心跳骤停的存活率。本次院前急救79例患者中，有目击者参与8例, CPR复苏成功3例，无目击者参与71例, CPR复苏成功4例，有无目击者参与院前急救CPR复苏成功率差异有统计学意义(P<0.05)。现场目击者参与救护仅为8例，只占全部病例的10%。在7例心跳骤停病例复苏有效中，有3例第一目击者实施了CPR, 充分显示了第一目击者的积极参与对挽救院前心跳呼吸骤停患者生命的重要性。第一目击者参与救护可以把关键的心肺复苏时间大大提前，使急救时间前移，从而在有效时间内抢救患者生命。尤其是对抢救半径>5 km的患者在专业人员到达前已得到有效的CPR, 存活率就会大大提高。急救中心四大功能之一是向市民普及急救知识，急救中心的医务人员，人人都应努力成为向市民传授CPR技术的师资，利用业务时间向社区、中小学等普及CPR技术。使市民能够识别紧急情况并能在第一时间开展心肺复苏，从而为患者的后续救治争取时间。本市120急救中心科普CPR复苏急救技能惠及大众，心肺复苏知识通过传统教学与实践操作相结合的模式对全部导游、警察、安保人员等进行了CPR技能培训并在大型场所安放了AED。120急救中心调度人员均能熟练掌握复苏理论及CPR操作技术，在接听猝死患者家属的电话时能及时提供急救措施(体位、气道及用药等)的指导，同时对家属现场实施CPR急救的指导，均提高了扬州市院前急救水平。本研究最后呼吁加快急救立法，确立急救免责，提高市民急救意愿，提升我国公众的急救参与率，全民提升我国的急救服务水平。

3.4 合理使用除颤技术，建立有效通气途径

心脏停骤最常见的心律失常是室颤，而室颤最有效的方法是心电除颤，相关研究[14]表明，心电除颤时间每延迟1 min, CPR复苏成功率下降5%～10%, 心跳呼吸骤停患者在3～5 min内进行电除颤和CPR复苏，存活率可达49%～75%。本次院前急救79例患者中有 7例CPR复苏成功，其中3例有目击者参与即刻心电除颤，达到心肺复苏成功。

院前急救心脏呼吸骤停患者，首选标准气囊-面罩通气或插入高级气道。本市120急救中心的院前急救人员均为专业技术人员，一般首选高级气道插入，使用肺与胃的听诊、喉镜或纤维气管镜检查气管插管情况，院前急救患者79例，插管成功率96%。插管成功后给予有氧人工机械通气，开放气道支持通气与氧合作用，辅助有效的胸外心脏按压。从表1中可以看出，院前急救气管插管<90 s的患者17例, CPR复苏成功5例，气管插管>90 s的患者62例, CPR复苏成功2例，结果显示气管插管耗时<90 s CPR复苏成功率高，差异有统计学意义(P<0.05)。本研究认为，院前急救心跳呼吸骤停的患者气管插管优于气囊—面罩给氧，可能是气管插管给予患者正压通气能增加胸膜腔内压，降低静脉回流与心排出量有关，特别对低血容量和气道阻塞的院前急救患者，能有效改善机体缺氧状态，提高动脉血氧含量。

3.5 辅助药物，注意保护脑功能

肾上腺素是院前急救心跳呼吸骤停患者的首选药物，它可以增加心肌收缩力，增加自律性和使室颤更易被直流转复。使用量应根据患者对于药物的即时反应灵活决定加量的梯度，如心跳骤停时间较短的患者，首次应用标准小剂量(1 mg)的肾上腺素，而对心跳骤停时间较长的患者，首次应用较大剂量的肾上腺素(2～5 mg), 但心跳骤停患者不推荐使用大剂量(0.1～0.2 mg/kg)的肾上腺素。临床研究显示，大剂量的肾上腺素对心跳骤停患者是禁忌或有害的。文献[15]报道，低体温(32～34 ℃)能改善心源性猝死后脑功能恢复，但低体温控制水平、持续时间以及安全性较难掌握，本市院前急救暂未实施低体温疗法，常规使用冰袋、冰帽，以有效降低脑组织的代谢，降低脑的氧消耗量[16-17]。

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Clinical analysis of 79 patients with pre-hospital cardiopulmonary arrest treated by cardio-pulmonary resuscitation measures

XU Jie1, GONG Xiuqin2

(1.EmergencyCenterofYangzhou,Yangzhou,Jiangsu, 225007;2.YangzhouSecondPeople′sHospitalofJiangsuProvince,Yangzhou,Jiangsu, 225007)

Objective To discuss effective pre-hospital rescue measures of cardiopulmonary arrest patients. Methods A total of 79 patients with pre-hospital rescue were selected as research subjects, the related factors including resuscitate time from cardiopulmonary arrest, rescue radius, eyewitness available or not, time consuming of endotracheal intubation(airbag-mask oxygen inhalation) and whether using defibrillators or not were analyzed. Results There were 7 successful cardio-pulmonary resuscitation (CPR) cases in 79 patients, with CPR success rate of 8.86%. There were significant difference in cardio-pulmonary resuscitation(CPR)between less than 4 min and more than 4 min of resuscitate time. When time between cardiopulmonary arrest and CPR was less than 4 min, CPR success rate could be effectively improved (OR=13.64, 95% CI: 1.43～130.08). During the rescue procedure of pre-hospital cardiopulmonary arrest, the success rate of CPR was statistically significant when comparing rescue radius less than 5 km, time consuming of endotracheal intubation (including airbag-mask oxygen administration) less than 90 s with rescue radius not less than 5 km, time consuming of endotracheal intubation (including airbag-mask oxygen administration) not less than 90 s, no witness involved(P<0.05). Using defibrillators was one of the CPR success factors (OR=10.00, 95% CI: 1.14～87.59). Conclusion The clinical analysis of 79 patients shows that key influencing factors for CPR success rate are less time from cardiac arrest to CPR, less radius of the rescue, less time consuming of endotracheal intubation (including airbag-mask oxygen administration) and using of defibrillators and witness involved. Implementation of professional pre-hospital emergency could increase success rate of pre-hospital CPR.

pre-hospital emergency; cardiopulmonary arrest; cardio-pulmonary resuscitation; success rate

2016-05-20

龚秀芹, E-mail: 819921583@qq.com

R 541

A

1672-2353(2016)24-015-05

10.7619/jcmp.201624004