FRAX评估慢性肾脏病非透析患者骨质疏松性骨折风险研究

赵建辉 陈洪宇 姜雪 包自阳 李香茶

FRAX评估慢性肾脏病非透析患者骨质疏松性骨折风险研究

赵建辉 陈洪宇 姜雪 包自阳 李香茶

目的 探讨WHO推荐的骨折风险评估工具（FRAX）用于慢性肾脏病（CKD）3～5期非透析患者骨质疏松性骨折风险评估的临床价值，并分析影响患者骨折风险等级的相关因素。方法 90例CKD患者依据估计的肾小球滤过率（eGFR）分为3组：CKD3期组（35例，eGFR为30～60ml·min-1·1.73m-2）、CKD4期组（33例，eGFR为15～30ml·min-1·1.73m-2）、CKD5期组（22例，eGFR＜15ml·min-1·1.73m-2）。应用双能X线吸收法检测患者股骨颈骨密度，记录患者的临床及生化指标，FRAX评估患者骨质疏松性骨折风险等级。结果 3组患者骨质疏松症发生率比较有统计学差异（P＜0.05），CKD5期组患者骨质疏松发生率高于CKD3期组（P＜0.05）。3组患者骨折风险等级比较有统计学差异（P＜0.05）。CKD5期组患者骨折高风险比例高于CKD3期组、CKD4期（均P＜0.05）。患者骨折风险等级与骨密度（r=-0.516）、eGFR（r=-0.234）均呈负相关（均P＜0.05）。结论 FRAX可用于评估CKD非透析患者的骨质疏松性骨折风险；随着肾功能恶性进展，患者骨质疏松症发生率及骨折风险均呈上升趋势，骨密度是影响患者骨折风险等级的重要因素。

骨折风险评估工具 骨质疏松性骨折 慢性肾脏病 非透析患者

骨质疏松症是一种以骨量低下、骨微结构破坏导致骨脆性增加而易发生骨折为特征的全身性骨病。WHO推荐使用双能X线吸收法测定骨密度以诊断骨质疏松症。慢性肾脏病矿物质和骨异常（CKD-MBD）指南[1]指出骨质疏松症的定义对于慢性肾脏病（CKD）1～3期成年人是适用的，但是否适用于CKD4～5期患者尚待研究证实。对于3期及以后的CKD患者，骨密度低者应该被称为“CKD-MBD伴低骨密度”，其与普通人群的情况不同，骨密度不能预测CKD3～5期患者发生骨折的风险，也不能预测骨异常的类型。指导CKD-MBD诊断的最佳证据是基于人群的流行病学调查，目前大部分数据来源于透析患者，CKD非透析患者的相关资料缺乏。因此本研究探讨CKD3～5期非透析患者骨质疏松性骨折风险的评估方法，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2015年6月至11月浙江中医药大学附属广兴医院肾内科收治的CKD3～5期非透析患者90例。纳入标准：估计的肾小球滤过率（eGFR）＜60ml·min-1·1.73m-2的非透析、非肾移植状态的CKD患者，年龄40～90岁，CKD病史＞3个月。按患者eGFR分为3组，分别为CKD3期组35例（30ml·min-1·1.73m-2≤eGFR＜60ml·min-1·1.73m-2）、CKD4期组33例（15ml· min-1·1.73m-2≤ eGFR＜30ml·min-1·1.73m-2）、CKD5期组22例（eGFR＜15ml·min-1·1.73m-2）。3组患者性别、年龄、身高、体重等一般情况比较均无统计学差异（均P＞0.05），见表1。

表1 3组患者一般情况比较

1.2 方法

1.2.1 生化指标检测 抽取患者清晨空腹静脉血，应用日本OLYMPUSAU公司生产的5400型全自动生化分析仪检测血清钙（Ca2+）、磷（P3+）、碱性磷酸酶（AKP）等生化指标水平；应用美国ROCHE公司生产的E170型电化学发光免疫分析仪检测全段甲状旁腺激素（iPTH）；依据MDRD公式计算患者eGFR。

1.2.2 骨密度测定 采用双能X射线吸收法，应用美国GE-Lunar公司生产的Prodigy型双能X线骨密度仪。患者取仰卧位，测其股骨颈骨密度T值。

1.2.3 骨折风险评估 应用WHO推荐的骨折风险预测工具（FRAX,for china,网址：http://www.shef.ac.uk/ FRAX/tool.aspx?country=2）评估患者骨折风险，将患者的骨密度、性别、年龄、身高、体重及7个骨折风险因子（包括脆性骨折史、父母髋骨骨折史、吸烟史、服用糖皮质激素类药物史、类风湿性关节炎、继发性骨质疏松因素、饮酒史）按要求输入FRAX，系统自动计算出患者10年内主要部位骨质疏松性骨折概率及10年内髋骨骨折概率。FRAX骨折风险分级标准[2]见表2。

表2 FRAX骨折风险分级标准

1.3 观察指标 观察比较3组患者的生化指标水平、骨密度、骨质疏松症（骨密度T值≤-2.5）发生情况、骨折风险等级；分析患者骨折风险等级与临床指标（性别、年龄、身高、体重、Ca2+、P3+、AKP、iPTH、骨密度、eGFR）的关系。

1.4 统计学处理 应用SPSS20.0统计软件；正态分布的计量资料以表示，3组比较采用方差分析，两两比较采用SNK检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以构成比表示，组间比较采用χ2检验；采用Spearman相关、偏相关分析患者骨折风险等级与临床指标的相关性。

2 结果

2.1 3组患者生化指标水平比较 见表3。

表3 3组患者生化指标水平比较

由表3可见，3组患者血Ca2+、AKP水平比较均无统计学差异（均P＞0.05），而血P3+、iPTH水平及eGFR比较均有统计学差异（均P＜0.05）。组间两两比较，CKD3期组、CKD4期组患者血P3+水平均低于CKD5期组（均P＜0.05）；CKD3期组患者iPTH水平低于CKD4期组、CKD5期组（均P＜0.05）。

2.2 3组患者骨密度、骨质疏松症发生率比较 见表4。

表4 3组患者骨密度、骨质疏松症发生率比较

由表4可见，3组患者骨密度比较无统计学差异（P＞0.05）；3组患者骨质疏松症发生率比较有统计学差异（P＜0.05），CKD3期组患者骨质疏松症发生率低于CKD5期组（P＜0.05）。

2.3 3组患者骨折风险等级比较 见表5。

表5 3组患者骨折风险等级比较[例（%）]

由表5可见，3组患者骨折风险等级比较有统计学差异（P＜0.05）。CKD5期组患者骨折高风险比例均高于CKD3期组、CKD4期（均P＜0.05）。

2.5 患者骨折风险等级与临床指标的关系 见表6。

表6 患者骨折风险等级与临床指标的关系

由表6可见，患者骨折风险等级与性别、年龄、身高、血Ca2+、P3+、AKP均无关（均P＞0.05），与体重、骨密度、eGFR均呈负相关（均P＜0.05），与iPTH呈正相关（P＜0.05）。校正体重、iPTH、骨密度等混杂因素后，发现骨折风险等级与eGFR呈负相关（r=-0.234，P＜0.05）。校正体重、iPTH、eGFR等混杂因素后，发现骨折风险等级与骨密度呈负相关（r=-0.516，P＜0.05）。校正骨密度、eGFR等混杂因素后，未发现骨折风险等级与体重、iPTH有关（均P＞0.05）。

3 讨论

骨质疏松性骨折是临床常见的致畸、致死原因，CKD患者骨质疏松性骨折风险相对较高。针对CKD患者的骨折风险，目前临床还没有一个国际认同的非侵入性的评估工具。患者，包括肾病专科医师在很大程度上忽略了对CKD患者骨折风险的评估和治疗，这种情况需要改变[3]。2008年，WHO推荐FRAX可作为骨折风险评估的新工具，但其是否能准确真实地反映CKD患者骨折风险尚未得到国际统一。

有研究表明FRAX对于CKD患者10年内骨折风险的预测是准确、可靠的[4-7]。Jamal等[8]应用ROC曲线面积与95%CI评估FRAX、骨密度在成人CKD非透析患者中识别骨折的差异，结果发现FRAX能够区分骨折状态，但表现并不比单独使用骨密度更好。日本的一项对维持性血液透析患者的研究提示FRAX可用于预测死亡，特别是对男性患者是有效的[9]。González-Macías等[10]对65岁以上的5 201例西班牙妇女进行了为期3年的前瞻性研究，比较3年内FRAX骨折预测值与实际观察值；结果显示50例（0.96%）妇女发生了髋部骨折，201例（3.86%）妇女出现了主要部位（髋关节、前臂或肱骨）骨折，FRAX骨折预测值与实际观察值在髋部骨折和主要部位骨折之比分别为1.10和0.66；因此该项研究认为在西班牙人群中，FRAX对主要部位骨折的风险预测值偏低。

本研究以90例CKD3～5期非透析患者为研究对象，应用FRAX评估患者骨质疏松性骨折风险，结果发现CKD5期患者骨折高风险比例高于CKD3～4期患者。本研究中高风险骨折患者15例（16.67%），而研究期间实际发生骨折患者1例（1.11%），这提示本研究患者骨折的实际发生率还是极低的，可能原因在于本研究对象为非透析患者。另外，骨折的发生有诸多影响因素，其中一个重要的危险因素并未纳入FRAX，即患者是否发生跌倒，临床发现许多CKD患者往往是在跌倒后才发生骨折的。本研究相关性分析显示患者骨折风险等级与eGFR、骨密度呈负相关，但eGFR与骨折风险等级的相关性要弱于骨密度。这说明随着患者肾功能下降，骨折风险逐渐增大，CKD5期患者骨折风险明显增大。

陈燕等[11]研究显示随着CKD病程的进展，患者骨密度不断下降，肾性骨病的发病率增加。Kippers等[12]对加勒比黑人男子的队列研究发现患者较差的肾功能会加速骨质的流失。本研究显示3组患者骨密度比较无统计学差异，未观察到随着肾功能下降骨密度不断下降的情况，考虑这可能与各组样本量不均衡，CKD5期组患者样本量较小有关；但3组患者骨质疏松症发生率有统计学差异，与CKD3期组患者比较，CKD5期组患者的骨质疏松发生率明显增加。这说明随着肾功能恶性进展，患者骨质疏松症的发生率有上升趋势，进入CKD5期后明显增加。

综上所述，FRAX可用于评估CKD非透析患者骨质疏松性骨折风险，随着患者肾功能恶性进展，CKD3～5期非透析患者骨质疏松症发生率、骨折风险等级均呈上升趋势，进入CKD5期后均明显升高。因此，应用FRAX评估CKD非透析患者骨质疏松性骨折发生风险，加强对骨折高风险患者的早期干预，规避骨折发生是具有重要临床意义的。

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Evaluation of osteoporotic fracture risk by FRAX in non-dialysis patients with chronic kidney disease

ZHAO Jianhui,CHEN Hongyu,JIANG Xue,et al.Department of Nephrology,Xinchang People's Hospital of Zhejiang Province,Xinchang 312500,China

【 Abstract】 Objective To evaluate the risk of osteoporotic fractures in non-dialysis patients with chronic kidney disease by fracture risk assessment tool(FRAX). Methods Ninety non-dialysis patients with chronic kidney disease were divided into 3 groups according to the estimated glomerular filtration rate (eGFR):CKD stage 3 (eGFR,30 to 60 ml·min-1·1.73 m-2),CKD stage 4(eGFR,15 to 30ml·min-1·1.73m-2)and CKD stage 5 (eGFR＜15 ml·min-1·1.73 m-2).The femoral neck bone mineral density(BMD)was measured with dual energy X-ray absorptiometry(DEXA),the risk factors of fractures were surveyed with a questionnaire,the clinical and biochemical indicators were documented.The risk of osteoporotic fractures was assessed with FRAX. Results Compared to those with CKD stage 3,the prevalence of osteoporosis in patients with CKD stage 5 was significantly increased(P＜0.05).Compared to those with CKD stage 3 and CKD stage 4,the risk of fractures in CKD stage 5 patients was significantly increased (P＜0.05).The fracture risk level was negatively correlated with eGFR and BMD(partial correlation coefficient-0.234 and-0.516,respectively). Conclusion FRAX can identify the fracture risk in non-dialysis patients with CKD;the CKD stages and bone mineral density are closely correlated with the risk of osteoporotic fractures of patients.

Fracture risk assessment toolOsteoporotic fracture Chronic kidney disease Non-dialysis patients

2016-01-11）

（本文编辑：李媚）

2015年新昌县科技计划项目（新科[2015]26号）

312500 新昌县人民医院肾内科（赵建辉）；浙江中医药大学附属广兴医院肾内科（陈洪宇、姜雪、包自阳、李香茶）

陈洪宇，E-mail：hzchenhy@126.com