纳米炭示踪技术在腹腔镜进展期胃癌根治术中的临床应用*

魏秋亚 樊 勇 刘永永 王芙蓉 李徐生 周信远 陈小鹏 王跃斌 王 琛

(兰州大学第二医院微创外科，兰州 730000)



·临床研究·

纳米炭示踪技术在腹腔镜进展期胃癌根治术中的临床应用*

魏秋亚 樊 勇 刘永永 王芙蓉①李徐生 周信远 陈小鹏 王跃斌 王 琛**

(兰州大学第二医院微创外科，兰州 730000)

目的 探讨纳米炭示踪技术应用于腹腔镜下进展期胃癌根治术淋巴结清扫的临床价值。 方法 回顾分析我科2014年1月～2015年6月186例胃癌的临床资料，选择成功完成腹腔镜下远端胃癌D2根治术60例，其中纳米炭示踪剂30例为实验组，未用纳米炭示踪剂30例为对照组。实验组在手术过程中应用纳米炭混悬注射液(卡纳琳)，对照组不给予任何药剂注射。比较2组标本离体后检获淋巴结数目和转移率。 结果 实验组清扫淋巴结(38.9±7.4)枚，明显多于对照组(28.7±6.1)枚(t=5.826，P=0.000),其中清扫直径≤2 mm淋巴结(8.3±3.9)枚，明显多于对照组(5.8±3.3)枚(t=2.680，P=0.010)；实验组转移淋巴结(10.4±3.6)枚，明显多于对照组(5.6±2.8)枚(t=5.765，P=0.000)。实验组黑染淋巴结数目632枚，黑染率54.1%(632/1168)，黑染淋巴结转移率23.3%(147/632)，明显高于对照组淋巴结转移率14.4%(124/860，χ2=19.155，P=0.000)和未黑染淋巴结转移率12.3%(66/536，χ2=23.305，P=0.000)。 结论 纳米炭淋巴示踪剂应用于进展期胃癌淋巴结清扫可清扫较多的淋巴结，提高小淋巴结及阳性淋巴结的清扫率。

纳米炭混悬注射液； 腹腔镜； 进展期胃癌

区域淋巴转移状态是判断胃癌患者预后的独立因素[1]，进展期胃癌手术中淋巴结的清扫对于胃癌患者的预后具有重要意义，术中彻底清扫转移淋巴结可望延长患者的生存期限。但是传统胃癌根治术中很难彻底清扫淋巴结，特别是肉眼难以辨识的小淋巴结[2]。因此，本研究针对如何彻底清扫淋巴结这一难题，应用腹腔镜技术联合纳米炭淋巴示踪剂，期望达到术后生存率高、生存期延长的目的。本文回顾分析我科2014年1月～2015年6月186例胃癌的临床资料，选择成功完成腹腔镜下远端胃癌D2根治术60例，其中使用纳米炭示踪剂30例为实验组，未用纳米炭示踪剂30例为对照组，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

60例均经电子胃十二指肠镜和病理确诊为胃癌(胃窦部)，术前均通过我院消化道肿瘤多学科讨论，均无心、肺等重要脏器功能障碍，无手术禁忌证。所有患者术前均被告知纳米碳示踪剂临床应用的相关知识，由患者选择是否术中使用纳米碳示踪剂，签署知情同意书的患者术中使用纳米碳示踪剂。2组患者年龄、性别、BMI、肿瘤大小、肿瘤分期、组织学分型等方面无显著性差异(P>0.05)，有可比性，见表1。

病例选择标准：经电子胃镜检查及病理结果确诊为进展期胃癌；心、肺、肝、肾功能及全身营养状况可耐受手术；腹部、胸部增强CT等影像学检查示肿瘤病灶局限，无远处转移；无胃部手术病史；家属同意签署知情同意书。排除标准：经电子胃镜、超声胃镜检查及腹部增强CT等检查确诊为早期胃癌；术前曾行化疗或放疗；心、肺、肝、肾等重要器官存在功能障碍，全身营养状况不佳，不可耐受手术；腹部、胸部增强CT等影像学检查示肿瘤病灶侵犯周围器官或大血管手术无法达R0切除，或有远处转移病灶；曾有胃部手术病史；家属拒绝签署知情同意书。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

2组患者均行腹腔镜远端胃癌D2根治术。气管插管静吸复合麻醉。仰卧位，两腿不分开，术者站立于患者右侧，在左侧分别站立持镜者、助手，头侧放置显示屏及气腹机。采用四孔法。首先，于脐中置入10 mm trocar，建立CO2气腹；进入腹腔镜镜头探查腹腔，于右侧腋前线肋缘下2 cm处附近及左锁骨中线平脐上2 cm处附近定位，在腹腔镜引导下置入5 mm trocar作为辅助操作孔；右锁骨中线平脐上2 cm处附近放置10 mm trocar作为主操作孔。

注射纳米炭混悬注射液(实验组注射纳米炭混悬注射液，对照组不注射任何液体)：打开一次性腰穿包待用，将2瓶共1 ml纳米炭混悬注射液[纳米炭混悬注射液0.5 ml/剂(重庆莱美药业,国药准字H20073246/原国药准字H20041829]抽入空针(3 ml)，使用一次性腰穿包中的穿刺器，在腹腔镜引导下于剑突下2 cm处穿刺进入腹腔，在长钳的辅助下将穿刺针于肿瘤边缘靠近正常组织一侧以30°斜角穿透浆膜，在浆膜与肌层之间潜行约1.5 cm，注射前先回抽无回血再推注，注射点选取肿瘤病灶周围4～6点，每点注射0.15～0.2 ml，总量约1 ml，见图1。注射后静置5 s，再抽出针头，并用纱条按压针孔处，防止纳米炭混悬注射液流出染黑周围组织。

分离切除病灶组织：长钳将大网膜提起，暴露近横结肠处无血管区；超声刀沿无血管区锐性分离，向左达脾曲；暴露解剖胃网膜左动、静脉，Hem-o-lok夹夹闭后用LigaSure离断，清扫No.4淋巴结；超声刀沿胃大弯侧自无血管区近侧向远侧分离胃结肠韧带，以备离断胃；向右达肝曲，解剖暴露胃网膜右动、静脉，分别夹闭、离断，清扫No.4、6淋巴结。打开胰腺背膜解剖清扫肝动脉周围淋巴结缔组织，清扫No.8；切开肝十二指肠韧带腹膜，解剖暴露肝动脉和胃右动脉，确认后离断胃右动脉，并清扫No.5淋巴结；肝十二指肠韧带“裸化”，清扫No.12淋巴结；沿肝缘下游离肝胃韧带，清扫No.3淋巴结；主操作孔更换12 mm trocar，应用60 mm直线切割器离断十二指肠。向左翻起胃体，继续剥离胰腺背包膜，解剖腹腔干、肝总动脉、脾动脉、胃左动脉，清扫No.7、8、9淋巴结，见图2。夹闭离断胃左静脉，于胃左动脉根部用Hem-o-lok夹双重夹闭，然后用LigaSure离断，继续向贲门游离并清扫No.1淋巴结。逐步离断胃动脉第1分支以远的血管，游离胃小弯侧。用60 mm直线切割器于胃近端1/5处断胃，将标本放入标本袋。

重建消化道：距Treitz韧带约25 cm处提起空肠，经结肠前，用直线切割吻合器与残胃后壁做胃-空肠吻合，输入襻正中取3 cm大小切口，放置欣皮护保护切口，取出标本，将切口保护器旋转关闭以防漏气，重新建立气腹，镜下腹腔止血，放置引流管，关腹。

标本计数、测量和病理学检查：将标本取下后，将胃、大网膜、肝胃韧带等按生理形态平铺于油布上，按照胃的区域淋巴结分组[3]将淋巴结按组别剥离标本(首先按照手上的触感辨别淋巴结，在此对胃周组织详细解剖寻找)，并按组别放置于自制淋巴结计数、测量板上，见图3。计数淋巴结数目，黑染淋巴结数目，≤2 mm淋巴结数目，≤2 mm淋巴结黑染数目。沿胃大弯纵向切开胃壁，暴露肿瘤，并测量其大小。分别将大体标本、各组淋巴结放入标本袋，家属过目后送病理科检查。所有大体标本及淋巴结用4%福尔马林液体固定，HE染色，切片后显微镜下观察，见图4。记录肿瘤的病理类型，分化程度，肿瘤侵犯胃壁的层次，转移淋巴结数。

图1 腹腔镜下注射纳米炭混悬注射液 图2 腹腔镜下清扫被染色的淋巴结(第7组) 图3 计数、测量淋巴结(未染色淋巴结) 图4 被纳米炭颗粒染色的淋巴结病理切片 HE染色 ×400

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 淋巴结检获数目对比

实验组清扫的淋巴结数目、直径≤2 mm 淋巴结数目及转移淋巴结数目均明显多于对照组(P<0.05)，见表2。

2.2 淋巴结转移率对比

实验组黑染淋巴结数目632枚，黑染率54.1%(632/1168)，黑染淋巴结转移率23.2%(147/632)，明显高于对照组转移率14.4%(124/860，χ2=19.155，P=0.000)和未黑染淋巴结转移率12.3%(66/536，χ2=23.305，P=0.000)。

表2 2组患者清扫的淋巴结比较±s) 枚

3 讨论

针对进展期胃癌，手术根治性切除仍是首选治疗方案。手术标准为胃癌D2根治术或胃癌D3扩大根治术[4]：局部胃癌病灶的切除联合区域淋巴结清扫。胃癌主要是通过淋巴系统进行转移，所以患者的生存期不仅取决于原发病灶，还取决于有无区域淋巴结的转移[5]。区域淋巴转移状态是判断胃癌患者预后的一个独立预后因素[6]。术中彻底清扫淋巴及术后检获标本组织中淋巴结数目的多少，不仅影响胃癌分期的准确性，而且对患者术后化疗方案的选择具有指导意义，对患者长期生存期具有预判意义[7～9]。然而在施行胃癌根治术清扫淋巴结时，许多微小淋巴结(直径<2 mm)由于肉眼难以辨识，会导致被遗漏，造成无法彻底清扫。采取整体切除的方式来行区域淋巴结清扫被提出来解决这一难题，但是由于胃癌淋巴转移的复杂性和多路径性也会造成阳性淋巴结的遗漏。此外，具体到不同的术者及不同的患者，有些手术无法完成整体切除，造成淋巴结清扫不彻底，导致手术无法完成根治切除，进而影响患者预后。因此，开展对淋巴结示踪的研究来指导淋巴结的清扫对于胃癌根治术具有重要意义。

腹腔镜胃癌根治术自产生以来，其肿瘤学安全性就遭到不断的质疑。近年来，随着越来越多的临床研究[10，11]报道腹腔镜胃癌根治术清扫的淋巴结与开腹胃癌根治术无明显差异，腹腔镜胃癌根治术才被广泛接受，但其在清扫淋巴结方面进入瓶颈期，需要其他技术的介入来辅助腹腔镜胃癌根治术完成淋巴结清扫，从而提高进展期胃癌患者的生存期。纳米炭混悬液作为纳米炭示踪技术的代表试剂，具有第3代示踪剂的全部优点，在胃肠道肿瘤领域的应用日益成熟。纳米炭混悬注射液的主要成分为纳米炭，为平均直径150 nm的团粒，具有高度的淋巴系统趋向性。在肿瘤四周注射后，可迅速沿淋巴管行走并聚集到淋巴结，将淋巴结染成黑色，从而实现肿瘤区域淋巴结的染色，进而达到区域淋巴结的示踪效果[12]。区域淋巴结转移状态是判断胃癌患者预后的一独立预后因素[13]，本研究实验组清扫出淋巴结数目(38.9±7.4)枚，明显多于对照组(28.7±6.1)枚(t=5.826,P=0.000)，说明纳米炭示踪剂可以提高淋巴结的清扫数目，与张志栋等[14]的临床研究结果相似。此外，实验组清扫≤2 mm微小淋巴结(8.3±3.9)枚，明显多于对照组(5.8±3.3)枚(t=2.680,P=0.010)；实验组清扫转移淋巴结(10.4±3.6)枚，明显多于对照组(5.6±2.8)枚(t=5.765，P=0.000)。在此基础上推理，应用纳米炭示踪剂可能有助于延长患者的预后。

然而纳米炭混悬注射液在具体应用过程中存在不足之处：纳米炭混悬注射液在注射的过程中容易从针眼溢出，造成纳米炭混悬注射液的浪费；此外，溢出的示踪剂会将周围组织染黑，影响手术路径的选择及淋巴结的清扫。针对这一问题，我们的解决方案是注射后应静置几秒钟然后缓慢的抽出针头，然后用纱条将针眼压住几秒钟，这样可以缓解上述问题。此外，第一站淋巴结与第二站淋巴结黑染率等方面的研究尚未完善，有待进一步研究。

综上所述，纳米炭示踪技术应用于腹腔镜进展期胃癌根治术淋巴结清扫具有良好的临床示踪效果，可获得较多的淋巴结清扫数目，提高小淋巴结及阳性淋巴结的清扫率。对于纳米炭示踪剂是否可改善进展期胃癌患者的预后，仍需较长时间的随访研究。

1 Alatengbaolide, Lin D, Li Y, et al. Lymph node ratio is an independent prognostic factor in gastric cancer after curative resection (R0) regardless of the examined number of lymph nodes. Am J Clin Oncol,2013,36(4):325-330.

2 刘汇明,马荣梅,丁洪华,等.纳米炭在胃癌根治术中的临床应用价值.中国现代普通外科进展,2014,17(3):229-230.

3 吴在德，主编.外科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2010.439.

4 曹永宽,刘立业,罗国德,等.手助腹腔镜行胃癌D2根治术的手术安全与技术路径探讨.中国普通外科杂志,2012,21(4):373-376.

5 万远廉,潘义生,刘玉村,等.胃癌淋巴转移规律与淋巴结清扫范围的分析(附326例报告).中华外科杂志,2000,38(10):752-755.

6 李医明,刘彩刚,王斌斌,等.淋巴结转移率对胃癌患者预后的评估价值.中华胃肠外科杂志,2012,15(2):137-140.

7 De Steur WO, Hartgrink HH, Dikken JL, et al. Quality control of lymph node dissection in the Dutch Gastric Cancer Trial.Br J Surg，2015,102(11):1388-1393.

8 Melis M, Masi A, Pinna A, et al. Does lymph node ratio affect prognosis in gastroesophageal cancer Am J Surg,2015,210(3):443-450.

9 刘颖斌,吴文广.早期胃癌的淋巴转移及胃癌术中淋巴结清扫的相关问题.实用肿瘤杂志,2010,25(5):511-514.

10 钱 锋,孙 刚,唐 波,等.腹腔镜胃癌根治手术的学习曲线.中国微创外科杂志,2008,8(6):510-512.

11 Ohtani H, Tamamori Y, Noguchi K, et al. Meta-analysis of laparoscopy-assisted and open distal gastrectomy for gastric cancer. J Surg Res,2011,171(2):479-485.

12 刘汇明,马荣梅,丁洪华,等.纳米炭在胃癌根治术中的临床应用价值.中国现代普通外科进展,2014,17(3):229-230.

13 刘江文,孙 琳,仝德峰,等.远端进展期胃癌腹腔镜辅助与开腹D2根治术淋巴结清扫的临床对照研究.中国微创外科杂志,2014,14(11):981-986.

14 张志栋,刘庆伟,李 勇,等.纳米炭淋巴示踪剂在进展期胃癌根治术中的应用价值.中国全科医学，2015,18(3):255-258.

(修回日期：2016-06-13)

(责任编辑：李贺琼)

Clinical Study on Carbon Nanoparticles Tracer Technique Guided Laparoscopic Radical Resection of Advanced Gastric Cancer

WeiQiuya,FanYong,LiuYongyong,etal.

DepartmentofMinimallyInvasiveSurgery,SecondAffiliatedHospitalofLanzhouUniversity,Lanzhou730000,China

WangChen,E-mail:wcdfjack@163.com

Objective To explore the clinical value of carbon nanoparticles tracer technique guided laparoscopic radical resection of advanced gastric cancer. Methods A retrospective analysis was made on clinical data of 180 cases of gastric cancer treated from January 2014 to June 2015. We selected 60 cases who were successfully performed laparoscopic D2 radical gastrectomy, including 30 cases receiving nanocarbon tracer as the experimental group and 30 cases without nanocarbon tracer as the control group. The experimental group was given carbon nanoparticles suspension injection (Canari) during the operation, whereas the control group did not receive any drug injection. The number and diameter of lymph nodes were detected after the sample was isolated. The rate of black stain and metastasis rate of lymph nodes were compared statistically. Results In the experimental group, the total number of lymph node dissection was significantly more than that in the control group[(38.9±7.4) vs. (28.7±6.1),t=5.826,P=0.000], and the number of lymph nodes whose diameter were less than 2 mm was significantly more than that in the control group [(8.3±3.9) vs. (5.8±3.3),t=2.680,P=0.010]. The number of lymph node metastasis was 10.4±3.6 in the experimental group, which was significantly higher than that in the control group (5.6±2.8，t=5.765,P=0.000). The experimental group had a number of black stained lymph node of 632, with a staining rate of 54.1% (632/1168) and a black stained lymph node metastasis rate of 23.3% (147/632), which were significantly higher than the control group with respect to the metastasis rate [14.4%(124/860),χ2=19.155,P=0.000] and non-stained lymph node metastasis rate [12.3%(66/536),χ2=23.305,P=0.000]. ConclusionApplication of carbon nanoparticles tracer technique in laparoscopic radical resection of advanced gastric cancer can obtain more lymph nodes dissected, with improved rates of small lymph node and positive lymph node dissection.

Carbon nanoparticles suspension injection; Laparoscopy; Advanced gastric cancer

2014年度兰州市科技发展计划项目

A

1009-6604(2016)12-1113-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.12.013

2015-11-18)

**通讯作者，E-mail：wcdfjack@163.com

①病理科