B超引导下神经阻滞治疗女性慢性盆腔痛

贺豪杰 郭红燕 韩劲松 朱馥丽 李水清 白志勇

(北京大学第三医院妇产科，北京 100083)



·临床论著·

B超引导下神经阻滞治疗女性慢性盆腔痛

贺豪杰 郭红燕*韩劲松 朱馥丽 李水清①白志勇②

(北京大学第三医院妇产科，北京 100083)

目的 探讨B超引导下神经阻滞(nerve block，NB)治疗女性慢性盆腔痛(chronic pelvic pain，CPP)的疗效。方法 2012年11月～2015年12月，对20例慢性盆腔痛行神经阻滞治疗。均经详细询问病史及全面查体，制定神经阻滞方案，其中13例行阴部神经阻滞，6例行髂腹下/髂腹股沟神经阻滞，1例行腰骶脊神经背支阻滞。治疗前后采用视觉模拟评分(visual analog scale，VAS)评估疼痛情况，疼痛消失或VAS降低>20%为有效。 结果 治疗前疼痛VAS(7.6±1.7)分，治疗结束时和治疗后3个月、6个月分别为(3.1±2.7)分、(4.3±2.9)分、(4.2±3.1)分，与治疗前相比，VAS均显著降低(t=8.421、6.716、6.133，P均=0.000)。治疗结束后6个月有效率75%(15/20)。 结论 B超引导下神经阻滞是治疗女性慢性盆腔痛的有效方法，掌握好疼痛部位神经支配及适应证是治疗成功的关键。

神经阻滞； 慢性盆腔痛； 阴部神经阻滞； 髂腹下/髂腹股沟神经阻滞； 脊神经阻滞

慢性盆腔痛(chronic pelvic pain，CPP)是指由各种功能性或(和)器质性原因引起的以盆腔及其周围组织疼痛为主要症状，病程超过3个月的一组疾病或综合征[1]。生育年龄女性多见，患病率高，涉及多个器官系统，处理棘手。目前，CPP的发病机理并不明确，但越来越多的证据显示中枢及外周神经系统的神经病理学改变可能是疾病的基础[2]。CPP的易感人群中，存在某些遗传、发育、环境、相关疾病等诱发因素，在感染、创伤等初始因素刺激下，诱发启动CPP。一旦程序被启动，外周和中枢神经系统(神经递质和突触结构)发生改变，导致中枢致敏，表现为慢性疼痛持续状态。中枢致敏时传入和传出信号均放大，表现为增敏状态(感觉异常或感觉过敏；终末器官功能障碍，过度兴奋)。神经系统的上述改变不仅导致初始刺激的效应器官发生感觉和功能障碍，同时还将导致邻近器官的感觉和功能障碍。神经致敏的理论为神经阻滞治疗奠定了基础。

针对CPP的治疗，现行的疗法种类很多，以往大致分为两类：药物疗法和手术疗法。神经阻滞应用于诊断治疗是现代医学发展起来的第三治疗方法，弥补了药物、手术疗法的不足。常用的可用于治疗CPP的神经阻滞包括阴部神经阻滞、髂腹下/髂腹股沟及生殖股神经阻滞、脊神经阻滞。国内关于B超引导下神经阻滞治疗女性CPP的文章并不多见。本文回顾性分析2012年11月～2015年12月我院妇科门诊对20例CPP采用B超引导下神经阻滞的资料，进行病例特点总结及诊疗方案分析。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组20例，年龄18～72岁，中位年龄51岁。病程3个月～30年，中位数2.5年。①阴部疼痛13例：主诉均为外阴痛、阴道肛门痛或性交痛，疼痛与月经周期无关，其中7例同时伴排尿相关疼痛，10例坐位疼痛加重、卧位减轻，追问病史，患者有长期骑自行车、长期坐位工作习惯(如司机等压迫会阴部的体位)，9例有会阴侧切或其他经阴道手术史。查体：外阴皮肤痛觉敏感，表现在棉签试验(7例)、牙签试验(8例)阳性，均有阴部神经管压痛。②下腹及大腿部位疼痛6例：均为下腹两侧和(或)腹股沟处疼痛，其中4例为全子宫切除术后慢性盆腔痛，2例伴焦虑状态。查体腹壁均有疼痛扳机点，1例背伸大腿时诱发下腹部或腹股沟处的疼痛，1例有大腿内侧皮肤感觉异常(有生殖股神经卡压或损伤)。③下腹及腰部疼痛1例，为右下腹疼痛伴右后腰部疼痛，查体右下腹局限性压痛，平卧位嘱患者抬头下颌贴向前胸使腹肌紧张时压痛仍存在，表示疼痛部位为腹壁，而非腹腔内脏器；右后部米氏菱形窝下缘凹陷伴压痛。20例既往均未进行神经阻滞治疗。治疗前疼痛视觉模拟评分(visual analog scale，VAS)(7.6±1.7)分。

病例选择标准：盆腔及其周围组织(包括会阴、肛周、腰骶部)非周期性疼痛超过3个月者诊断为CPP。根据病史及查体特点，与相应躯体神经支配区域相关的疼痛行B超引导下神经阻滞。

1.2 方法

1.2.1 问诊和体检方法 每位患者在就诊前填写详细的慢性盆腔痛问卷(pelvicpain.org)，此问卷由国际慢性盆腔痛协会问卷翻译而制定，包括患者的主观回忆什么事件导致疼痛，疼痛的部位、发作时间、频率、性质，以及疼痛与月经、体位、排尿、排便的关系，以及创伤、手术史，既往针对疼痛的治疗情况及治疗效果。

患者就诊时再详细询问和补充病史，特别是既往的生活习惯，如饮食(与间质性膀胱炎相关)、长期骑自行车或体操锻炼等。每种疼痛均用VAS进行评分。

查体包括胸腹、背部的扳机点检查，腰大肌试验，各关节压痛、活动度等检查，及不同体位的检查，包括俯卧位、仰卧位及站立位检查。盆腔检查不提倡直接进行妇科常规的双合诊及三合诊检查，而是在进行窥器检查前先进行外阴检查及阴道的单指检查。外阴检查包括外阴皮肤黏膜检查及分泌物检查，外阴捏痛，棉签试验、牙签试验评估外阴的感觉。单指检查包括膀胱区、梨状肌、闭孔肌及肛提肌的张力、触痛，以及阴部神经管压痛。然后再进行窥器检查及双合诊检查。

1.2.2 神经阻滞方法

阴部神经阻滞：13例因阴部神经痛(vulvodynia)行阴部神经阻滞。患者取俯卧位，B超引导下经臀部用22G 12 cm长穿刺针，以坐骨棘为指示点，避开阴部动静脉，注入0.2%罗哌卡因10 mg、复方倍他米松(得宝松)0.5 mg及生理盐水共10 ml至坐骨棘稍内侧部位。

髂腹下/髂腹股沟神经阻滞：6例因下腹及大腿部位疼痛行髂腹下/髂腹股沟神经阻滞，其中1例联合生殖股神经阻滞。取侧卧位，B超下可见腹壁三层肌肉组织——腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，20G穿刺针穿刺至腹内斜肌及腹横肌之间，扇形注入药物同上。生殖股神经阻滞主要针对生殖股神经生殖支进行，穿刺针由腹股沟近髂前上棘处进针至距离耻骨联合处1 cm，B超引导下生殖股神经阻滞描述较少，主要依靠操作者经验[3]。

脊神经阻滞：1例因下腹及腰部疼痛行L3、L4、L5及S1脊神经背支阻滞。患者取俯卧位，超声定位相应上关节突与横突交界处为靶点，用7～9号穿刺针将药物注入横突根部，药物同上，共10 ml。

1.3 疗效评价指标

神经阻滞后24小时进行第一次随访，对疼痛进行VAS评分，并询问相关副反应，如臀部、大腿麻木，头晕，低血压等情况；神经阻滞后1周进行评估，根据疼痛缓解情况决定是否需要再次进行神经阻滞，共进行1～3次神经阻滞；治疗后3个月、6个月再进行VAS评分，判断治疗效果。

我们定义的疗效评价标准：①治愈，疼痛消失，VAS评分降至0分；②有效，疼痛减轻，VAS评分降低>20%；③无效，VAS评分降低≤20%。有效率=[(治愈+有效)/总例数]×100%。

1.4 统计学处理

2 结果

本组20例中行1次神经阻滞7例，2次9例，3次4例。1例一过性头晕，无血压下降；3例腿麻，20分钟后消失；2例局部淤斑。无感染、血肿形成。

治疗结束时和治疗后3个月、6个月的疼痛VAS明显低于治疗前(P<0.01)，见表1。

治疗结束时治愈1例，有效16例，无效3例，有效率85%(17/20)。治疗结束后3个月，治愈1例，有效14例，无效5例，原治疗无效的3例疼痛亦未进一步缓解，有效的患者中2例治疗3个月后疼痛几乎恢复至治疗前水平，总的治疗有效率为75%(15/20)。治疗结束后6个月，原治疗无效患者中2例疼痛评分加重，由7、8分增加至9分，其他患者疼痛无变化，总的治疗有效率仍为75%(15/20)。

表1 治疗前后疼痛VAS比较

3 讨论

3.1 神经阻滞治疗女性慢性盆腔痛的机制

严相默[2]认为神经阻滞治疗慢性疼痛主要通过阻断疼痛的恶性循环来消除疼痛。伤害性刺激从末稍神经经过脊髓达中枢，同时通过脊髓反射通路引发交感神经、运动神经兴奋，引起伤害部位及其周围血管收缩和肌肉挛缩，局部血流减少及缺氧，局部产生致痛物质并促使其游离，伤害感受器的感受性增高，形成恶性循环。此恶性循环长期持续引起躯体、精神障碍，其代表性疾病为反射性交感神经萎缩症的顽固性疼痛，阻断恶性循环最好的手段是对交感、感觉、运动神经进行神经阻滞。

3.2 神经阻滞治疗女性慢性盆腔痛的适应证

预测神经阻滞是否有效的关键是疼痛部位是否在该神经支配范围内，所以相关问诊查体至关重要。

阴部神经由S2、S3、S4神经前支组成，与阴部内动脉伴行，自梨状肌下缘离开骨盆，再绕过坐骨棘后方经坐骨小孔重返盆腔，并于肛提肌下方沿坐骨肛门窝的外侧壁穿过阴部管达会阴部。其在坐骨直肠窝内发出以下分支：会阴神经、直肠下神经、阴蒂背神经[3，4]。在阴部神经走行部位有卡压、外伤、炎症刺激等均可造成阴部神经痛[5]。阴部神经痛患者常有阴部神经压迫的诱因，如长期骑自行车、体操运动、产伤等，这类患者常以会阴痛或性交痛为主诉。会阴痛坐位时加重，卧位减轻，坐在马桶上(中空，减少对阴部神经压迫)可以减轻。查体棉签试验、牙签试验(阴部神经在外阴区域的3个分支)阳性，阴部神经管压痛阳性。符合以上病史及查体特征者行阴部神经阻滞往往可得到良好的效果。

髂腹下/髂腹股沟神经阻滞临床上主要用于腹股沟疝等手术，也可应用于腹壁、腹股沟肌肉、皮肤疼痛者。此类患者往往有盆腹腔手术史，尤其以开腹手术多见。因髂腹下、髂腹股沟神经均为腰丛分支，走行方向基本一致，出腰大肌外缘，经肾后面和腰方肌前面行向外下，在髂嵴上方进入腹内斜肌和腹横肌之间，继而在腹内、外斜肌间前行，最终分布于臀外侧部、腹股沟区及下腹部、大阴唇皮肤，肌支支配腹壁肌。故腹部手术可损伤相应神经，或炎性反应，或切除子宫后圆韧带在腹股沟内环处瘢痕卡压神经所致神经疼痛。本组1例阴式子宫切除术后慢性盆腔痛，B超可探及腹股沟内环处组织水肿、挛缩。腹壁髂腹下/髂腹股沟神经痛患者往往腹壁有疼痛扳机点，与腹腔内脏器压痛不同，平卧时嘱患者抬头腹壁紧张时疼痛仍存在，证明疼痛来自于腹壁肌肉或皮肤，此类患者行髂腹下/髂腹股沟神经阻滞往往有效。

脊柱区的神经支配来自31对脊神经的后支。各脊神经后支均较前支细小，出椎间孔后，在相邻横突之间再分为内、外侧支，支配该区的皮肤和肌肉。引起腰腿痛的椎管外伤害性刺激，脊神经后支是其主要的传入中枢通路。近年来，随着对急、慢性非特异性腰腿痛的研究不断深入，源于脊神经后支的疼痛问题越来越受到重视。腰骶部疼痛亦属于盆腔痛范畴，所以妇科大夫应对脊神经支配区域疼痛有所了解，具体的诊断可请疼痛科及骨科大夫协助诊疗。此操作的适应证为符合邵氏脊神经后支综合征的诊断标准[6]：急、慢性腰骶部疼痛，可伴有臀部及下肢痛，但下肢痛局限于大腿，向下不超过膝关节；无下肢感觉、反射及肌力异常；腰椎影像学检查无明显异常；除外内脏性疾病导致腰痛的因素；在主诉痛区上方2～3脊椎节段的横突根部有压痛点，并能放射至疼痛部位。

3.3 神经阻滞方法及效果探讨

因阴部神经穿出梨状肌后绕过坐骨棘，再经坐骨小孔返回盆腔，坐骨棘这一骨性标志是大多数人参考的阴部神经阻滞标识点。McDonald等[7]在CT引导下精确定位坐骨棘，对26例阴部神经痛的女性患者在CT引导下行阴部神经阻滞，每月1次，连续5次，治疗后16例(62%)疼痛缓解。另一项关于CT引导下阴部神经阻滞的报道[8]中，将穿刺针定位于坐骨棘最高点，25例全部成功阻滞。Filler等[9]报道在MR引导下行阴部神经阻滞，对55例进行前瞻性研究，有效率达87%。Choi等[10]采用C臂机、荧光镜引导对阴部神经阻滞进行定位及注射药物。Bellingham等[11]的一项随机对照试验包括23例双侧阴部神经阻滞，一侧在荧光镜引导下进行，另一侧在B超引导下进行，结果显示B超下阴部神经阻滞可达到与荧光镜引导相同的效果，而B超没有CT及C臂机的射线辐射问题。但对妇产科医生而言，可取膀胱截石位，经阴道指示进行阴部神经阻滞，并且这一技术在会阴侧切中运用娴熟，所以也有妇产科医师不经CT、B超引导进行阴部神经阻滞[5]，阻滞效果尚需要随机对照试验加以证实。

髂腹下/髂腹股沟神经阻滞多在B超引导下进行，B超可以清晰分辨腹内斜肌、腹外斜肌及腹横肌，20G穿刺针穿刺至腹内斜肌及腹横肌之间，扇形注射[3]。如无B超引导条件，也可取平卧位，确定髂前上棘与脐的连线，自髂前上棘内上方约2.5 cm处作为进针点，用7号针穿刺。当针尖穿过腹外斜肌腱膜和腹内斜肌腱膜时有突破感，在腹内斜肌和腹横肌之间，边退针、边注药、边回吸，呈扇形反复数次注射，一侧或双侧注射。

脊神经阻滞关键是准确定位，依据邵氏诊断标准确定病变节段，多在CT或C臂机引导下定位，也可B超定位。需要注意的是部分腰腿痛可能由多节段脊神经后支病变所致，需阻滞2支以上脊神经后支[12]。

综上所述，神经阻滞继药物、手术治疗后成为疼痛治疗的第3种手段，其机理与阻断疼痛恶性循环，阻断疼痛致敏通路有关。在妇科应用较多的神经阻滞为阴部神经阻滞(外阴、阴道疼痛)，髂腹下/髂腹股沟神经阻滞(盆腹腔手术后慢性下腹疼痛)，脊神经阻滞(腰骶部疼痛)。B超引导下神经阻滞定位准确，无射线，易操作，如掌握好适应证，可取得良好的效果。

1 Jarrell JF,Vilos GA,Allaire C,et al.Consensus guidelines for the management of chronic pelvic pain.J Obstet Gynaecol Can,2005,27(9):869-910.

2 严相默.神经阻滞治疗慢性疼痛.实用医院临床杂志,2008,5(1):1-3.

3 Peng PW,Tumber PS.Ultrasound-guided interventional procedures for patients with chronic pelvic pain:a description of techniques and review of literature.Pain Physician,2008,11(2):215-224.

5 Vancaillie T,Eggermont J,Armstrong G,et al.Response to pudendal nerve block in women with pudendal neuralgia.Pain Med,2012,13(4):596-603.

6 邵振海,陈 仲,靳安民,等.脊神经后支综合征.中国矫形外科杂志,2002,9(6):611-612.

7 McDonald JS,Spigos DG.Computed tomography-guided pudendal block for treatment of pelvic pain due to pudendal neuropathy.Obst Gynecol,2000,95(2):306-309.

8 Stav K,Dwyer PL,Roberts L.Pudendal neuralgia.Fact or fiction?Obstet Gynecol Surv,2009,64(3):190-199.

9 Filler A.Diagnosis and management of pudendal nerve entrapment syndromes：impact of MR neurography and open MR-guided injections.Neurosug Q,2008,30(9):1-6.

10 Choi SS,Lee PB,Kim YC,et al.C-arm-guided pudendal nerve block:a new technique.Int J Clin Pract,2006,60(5):553-556.

11 Bellingham GA,Bhatia A,Chan CW,et al.Randomized controlled trial comparing pudendal nerve block under ultrasound and fluoroscopic guidance.Reg Anesth Pain Med,2012,37(3):262-266.

12 杨 华,刘传太,石建辉,等.经皮脊神经后支阻滞治疗非特异性腰腿痛的疗效.第三军医大学学报,2006,28(17):1823-1824.

(修回日期：2016-10-05)

(责任编辑：王惠群)

Ultrasound-guided Nerve Block for Female Pelvic Pain

HeHaojie,GuoHongyan,HanJinsong,etal.

DepartmentofObstetrics&Gynecology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

GuoHongyan,E-mail:bysyghy@163.com

Objective To investigate the efficacy of ultrasound-guided nerve block for chronic pelvic pain (CPP).Methods Between November 2012 and December 2015, we collected 20 patients with CPP who had received ultrasound-guided nerve block therapy. Based on detailed history-taking and comprehensive examinations, we performed pudendal nerve block in 13 patients, iliohypogastric/ilioinguinal nerve block in 6 patients and spinal nerve block in 1 patient. The pain was assessed with visual analog scale(VAS) before and after nerve block therapy. Results The VAS was decreased from (7.6±1.7) before therapy to (3.1±2.7) at 24 hours post therapy (t=8.421,P=0.000), to (4.3±2.9) at 3 months post therapy (t=6.716,P=0.000), and to (4.2±3.1) at 6 months post therapy (t=6.133,P=0.000). The efficacy rate (disappearance of pain or VAS decreased by more than 20%) was 75% (9/12) at 6 months post therapy. Conclusions Ultrasound-guided nerve block is effective for female chronic pelvic pain. Mastery of the innervation area of the pain and the indication is the key to success.

Nerve block; Chronic pelvic pain; Pudendal nerve block; Iliohypogastric/ilioinguinal nerve block; Spinal nerve block

A

1009-6604(2016)12-1085-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.12.006

2016-08-13)

*通讯作者，E-mail：bysyghy@163.com

①疼痛科

②超声科