腹腔镜根治性子宫切除联合盆腔淋巴清扫术后是否放置引流对盆腔淋巴囊肿的影响

吴 科 李雨聪 唐 郢

(重庆市肿瘤研究所妇科肿瘤科，重庆 400030)



·临床论著·

腹腔镜根治性子宫切除联合盆腔淋巴清扫术后是否放置引流对盆腔淋巴囊肿的影响

吴 科 李雨聪 唐 郢*

(重庆市肿瘤研究所妇科肿瘤科，重庆 400030)

目的 探讨子宫颈癌腹腔镜根治性子宫切除联合盆腔淋巴清扫术后不放置盆腔引流对术后盆腔淋巴囊肿的影响。 方法 将2012年1月～2016年2月我科105例因子宫颈癌行腹腔镜根治性子宫切除联合盆腔淋巴清扫术分为未引流组(盆腔未放置引流管，50例)和引流组(盆腔放置引流管并低负压吸引，55例)，比较2组术后盆腔淋巴囊肿等并发症发生率。 结果 术后8周引流组淋巴囊肿发生率27.3%(15/55)，与未引流组24.0%(12/50)，2组比较无统计学差异(χ2=0.147，P=0.702)。未引流组盆腔感染发生率2.0%(1/50)，低于引流组14.5%(8/55)，但2组比较无统计学差异(χ2=3.781，P=0.052)。2组尿潴留、尿漏、下肢深静脉血栓发生率无统计学差异(P>0.05)。 结论 腹腔镜根治性子宫切除术联合盆腔淋巴清扫术后放置盆腔引流管对淋巴囊肿的发生没有影响，不放置引流并不增加感染风险。

宫颈癌； 腹腔镜； 盆腔淋巴清扫术； 引流； 淋巴囊肿

子宫颈癌在世界范围内是女性第三大常见生殖道恶性肿瘤，在我国是患病率最高的女性生殖道恶性肿瘤[1，2]。手术是治疗子宫颈癌的有效方法，腹腔镜宫颈癌根治手术由于术中出血少、术后恢复快等优势而被广泛应用于临床[3，4]。根治性手术可使早期宫颈癌患者良好获益，但子宫颈癌根治术后常发生淋巴囊肿，发生率5%～54%[5]。根据其存在的位置、大小、是否并发感染会引起不同的症状。严重时，如压迫肠管、输尿管、血管可以引起肠梗阻、肾积水、下肢水肿、静脉血栓等，影响患者的生活质量[6]。淋巴囊肿是评价宫颈癌手术可行性的一个重要指标。既往观点认为盆腔淋巴结清扫术后放置盆腔引流可降低盆腔淋巴囊肿的发生，但也有观点认为盆腔淋巴结清扫术后不常规放置盆腔引流，既不增加包括盆腔淋巴囊肿术后并发症，还能明显减少因放置引流管而引起的患者焦虑和紧张情绪、继发感染、引流管护理工作的不良影响[7，8]。我们对子宫颈癌腹腔镜根治性子宫切除术联合盆腔淋巴结清扫术后是否放置引流进行前瞻性研究，探讨术后放置引流对术后淋巴囊肿发生的影响，为临床实践提供参考。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

2012年1月～2016年2月我科因宫颈癌行腹腔镜根治性子宫切除术联合盆腔淋巴结清扫术105例，以抛硬币法分组，按照术后盆腔是否放置引流管分为引流组(55例)和未引流组(50例)。105例术前均经病理检查确诊为宫颈浸润癌，均未行新辅助化疗和(或)放疗。术前采用1999年FIGO分期标准。2组一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较

*其他病理类型：未引流组为子宫内膜样腺癌1例，腺鳞癌1例；引流组为子宫内膜样腺癌1例，神经内分泌小细胞癌1例

1.2 方法

采用德国Storz腹腔镜系统。气管插管全身麻醉，膀胱截石头低臀高位。常规消毒铺巾，放置尿管，CO2气腹压力均维持在14 mm Hg。2组均行腹腔镜根治性子宫切除联合盆腔淋巴结清扫术(C型)，手术切除阴道前后壁约3 cm，主、骶韧带，阴道旁组织各约3 cm。使用超声刀行盆腔淋巴清扫术，打开后腹膜，游离输尿管、髂内动脉、髂总动静脉、髂外动静脉、闭孔神经，沿血管及闭孔神经常规清扫双侧盆腔淋巴结(髂总、髂外、髂内、闭孔)。尽量使用超声刀闭合各淋巴管断端，对于出血部位给予彻底止血，术后均不关闭后腹膜。引流组常规放置引流管，经下腹一侧5 mm穿刺孔置入腹腔引流管1根于道格拉斯窝底部，引流区一端长约10 cm一段内，剪4个部位交错纵向的椭圆形孔洞，另外一端连接负压引流球负压引流。2组患者术后按照常规护理方法，嘱患者翻身、取半坐位、下床活动等。术后观察并记录引流液的色、量等，24 h内引流液<50 ml拔出引流管[9]，所有患者在出院前均拔除腹腔引流管。

1.3 盆腔淋巴囊肿的诊断标准[10]

根据症状、体格检查及盆腔彩色多普勒检查进行诊断，盆腔淋巴囊肿的诊断标准：①临床症状：伴或不伴有腹痛、腹胀；②体格检查：腹部触诊或双合诊发现下腹一侧或双侧圆形或类圆形肿物，囊性，张力大；③彩色多普勒探及盆腔或腹股沟区无回声或液性暗区，反复3次测量囊肿的最大直径取平均值。

1.4 统计学处理

2 结果

2组手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、切除淋巴结数目和术后住院时间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。术后(64.3±23.1)h拔出引流管，术后第8周引流组淋巴囊肿发生率27.3%(15/55)，与未引流组24.0%(12/50)比较无统计学差异(χ2=0.147，P=0.702)。未引流组盆腔感染发生率2.0%(1/50)，低于引流组14.5%(8/55)，但2组比较无统计学差异(χ2=3.781，P=0.052)。2组尿潴留、尿漏、下肢深静脉血栓发生率无统计学差异(P>0.05)，见表3。

无症状的淋巴囊肿未经处理，术后自行消退；6例(引流组与未引流组各3例)临床症状明显、囊肿较大者给予大黄、芒硝外敷、经超声引导选择穿刺治疗、穿刺置管持续引流或切开引流等处理后，囊肿逐渐消退。9例盆腔感染给予抗生素治疗后治愈。20例(19.0%)尿潴留经过安置尿管、间歇清洁导尿、膀胱功能锻炼等术后1～6个月顺利拔出尿管；3例下肢深静脉血栓经抗凝治疗痊愈；2例尿漏通过二次手术治愈(1例行左输尿管膀胱镜再植术，1例行左输尿管支架管植入术后并保留支架管3个月)。

表2 2组术中、术后情况比较

表3 2组手术并发症比较 例

3 讨论

3.1 腹膜内与腹膜外盆腔淋巴结清扫术

盆腔淋巴清扫术是评估妇科恶性肿瘤中淋巴结转移情况的可靠方法，对早晚期宫颈癌治疗均有重要的意义。根据不同入路，盆腔淋巴结清扫术可分为腹膜内盆腔淋巴结清扫术和腹膜外盆腔淋巴结清扫术。腹膜外盆腔淋巴结清扫术保留完整的盆腹膜，制造潜在的腔隙，加上手术中很难彻底闭合或者结扎所有淋巴管断端，术后未能被再吸收的淋巴液，连同组织液、创面渗液在腹膜后形成盆腔淋巴囊肿[11]。腹膜内盆腔淋巴结清扫术开放盆腹膜，可使淋巴液直接参与腹腔的液体循环，增加淋巴液吸收，减少淋巴液聚集，从而有效减少淋巴囊肿的形成。我们均采取不关闭腹膜的腹腔内盆腔淋巴结清扫术。

3.2 腹腔镜与开腹盆腔淋巴结切除术

开腹手术为预防术后盆腔淋巴结清扫术后淋巴囊肿形成需要术中充分结扎淋巴管断端。卢淮武等[12]比较盆腔淋巴清扫时结扎或不结扎淋巴管断端对术后淋巴囊肿形成的影响，结果显示术中结扎淋巴管断端有助于预防术后近期盆腔淋巴囊肿。然而常规开腹手术中，术中不可能完全准确地辨认淋巴管断端，充分彻底结扎淋巴管有难度，大部分细小淋巴管未结扎仍可致淋巴液漏出、潴留。腹腔镜下细小淋巴管在放大作用下更清晰显示，充分利用超声刀等能量器械，有力减少淋巴囊肿形成。

3.3 盆腔淋巴结清扫术后是否放置引流

宫颈癌盆腔淋巴结清扫术后放置盆腔引流一直以来都被认为是减少术后并发症，尤其是盆腔淋巴囊肿的经典方法。众多妇科肿瘤专家在引流的方式方法上进行了大量的临床实践，例如经阴道与经腹引流，正压引流与负压引流，单腔与双腔引流。随着临床实践和临床科研的深入，引流在宫颈癌盆腔淋巴结清扫术后的负作用也备受质疑。

放置引流管增加患者的心理负担及局部的疼痛，引流管作为异物放置于盆腔内会影响上皮的形成和爬行，延迟愈合，也增加引流部位感染的风险。另外，由于引流管的放置还会在局部形成一个通道，淋巴液从通道中流出，腹膜吸收的面积减少，导致淋巴液不能很好被吸收，淋巴囊肿形成。引流管长时间不能拔除，影响患者的生活及下一步治疗，如放射治疗等，而且还加重医护人员的工作量。基于术中不关闭盆腔后腹膜，使腹膜后间隙的淋巴液进入腹腔，再经腹膜吸收，可减少术后淋巴囊肿形成的理论基础，Jensen等[13]提出根治性子宫切除术盆腔淋巴清扫术后不需要常规放置引流。盆腔不放置引流，少量的淋巴液聚积在腹膜后，形成影像上可见而没有临床症状的小囊肿，并不增加病人的负担和医疗资源的投入。由于没有异物的影响，有助于上皮、组织的修复，加速手术创面的愈合，减少感染发生。放置引流管由于异物的存在，且使腹腔内外连通，可能增加盆腔感染发生。本研究未引流组盆腔感染发生率(2.0%)低于引流组(14.5%)，但2组比较无统计学差异(χ2=3.781，P=0.052)，可能与样本量小有关。

3.4 盆腔淋巴囊肿及其他并发症的处理

彩超是发现盆腔淋巴囊肿的简单、经济、无创的方法。根治性子宫切除盆腔淋巴结切除术后经查体发现淋巴囊肿的发生率低于彩超的检出率。CT对盆腔淋巴囊肿的检出率并不优于彩超。体格检查发现的盆腔淋巴囊肿实际上远远不足，但是对于没有症状且较小的淋巴囊肿，往往不需特殊处理多可自行消退，故没有临床治疗价值。为不增加患者的精神、经济压力，无症状或体征的患者并非需要常规彩超检查及特殊处理。本研究尿潴留发生率(19.0%)相对较高，可能是因为根治性子宫切除术切断支配膀胱神经所致，目前我科正在开展保留神经的宫颈癌根治术，或许有所获益。

综上所述，宫颈癌腹腔镜根治性子宫切除术联合盆腔淋巴结清扫术后不常规放置引流不增加术后并发症，特别是不增加盆腔淋巴囊肿发生和盆腔感染风险，利于患者恢复，减轻医护的负担，值得临床推广。

1 应 倩, 夏庆民, 郑荣寿,等.中国2009年宫颈癌发病与死亡分析.中国肿瘤,2013,22(8):612-616.

2 李 霓, 郑荣寿, 张思维,等.2003～2007年中国宫颈癌发病与死亡分析.中国肿瘤,2012, 21(11):801-804.

3 高 媛, 陈 龙, 张萍,等.腹腔镜辅助阴式与开腹广泛子宫切除术治疗早期宫颈癌的比较.中国微创外科杂志,2013,13(8):697-700.

4 李 萌, 侯 征, 王 颖,等.早期宫颈癌腹腔镜和开腹根治性手术的病例对照研究.中国微创外科杂志,2014，14(11):969-972.

5 刘于宝.盆腔淋巴囊肿的诊断.中国临床医学影像杂志，2004，15(1)：26-28.

6 葛慧仙,郭华峰.宫颈癌根治术后并发症分析.肿瘤基础与临床,2012,25(1):42-44.

7 Iii JL, Disaia PJ, Manetta A, et al. To drain or not to drain: a retrospective study of closed-suction drainage following radical hysterectomy with pelvic lymphadenectomy. Gynecol Oncol, 1993, 51(1):46-49.

8 Kraima AC, Derks M, Smit NN, et al. Lymphatic drainage pathways from the cervix uteri: implications for radical hysterectomy. Gynecol Oncol, 2014, 132(1):107-113.

9 Lopes AD, Hall JR, Monaghan JM. Drainage following radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy: dogma or need?Obstet Gynecol, 1995, 86(6):960-963.

10 乐 杰,主编.妇产科学.第5版.北京:人民卫生出版社,2000.492.

11 兰云竹, 毛熙光.宫颈癌盆腔淋巴结切除术后淋巴囊肿形成的探讨.中国临床医生杂志,2016,44(2):94-97.

12 卢淮武,林仲秋,周 晖,等. 盆腔淋巴结切除术后盆腔淋巴囊肿形成与防治.中国妇产科临床杂志,2007,8(4):308-310.

13 Jensen JK,Lucci JA 3rd,DiSaia PJ,et al.To drain or not to drain:a retrospective study of closed-suction drainage following radical hysterectomy with pelvic lymphadenectomy.Gynecol Oncol,1993,51(1):46-49.

(修回日期：2016-09-05)

(责任编辑：李贺琼)

Effects of Drainage on Pelvic Lymphocyst After Laparoscopic Radical Hysterectomy Combined with Pelvic Lymphadenectomy

WuKe,LiYucong,TangYing.

DepartmentofGynecologicOncology,ChongqingCancerInstitute,Chongqing400030,China

TangYing,E-mail: 384870855@qq.com

Objective To explore the influence of no drainage on pelvic lymphocyst following laparoscopic radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy. Methods A total of 105 patients with cervical cancer undergoing laparoscopic radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy in this hospital from January 2012 to February 2016 were divided into either non-drainage group (50 cases) or drainage group (55 cases) according to whether the pelvic drainage tube was placed after surgery. Comparative analyses on the incidence of postoperative complications such as pelvic lymphocyst were made between the two groups. Results No significant difference in lymphocyst rate was found between the two groups [27.3%(15/55) vs. 24.0%(12/50),χ2=0.147,P=0.702]. The incidence of pelvic infection was lower in the non-drainage group (2.0%, 1/50) than that in the drainage group (14.5%, 8/55), but the difference was not statistically significant (χ2=3.781,P=0.052). Other postoperative complications including urinary retention, urinary fistula, and deep venous thrombosis of lower limb had no statistical differences between the two groups (P>0.05). Conclusions Drainage after radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy for cervical cancer does not make a difference to the incidence of lymphocyst. Non-drainaging doesn’t increase the risk of infection.

Cervical cancer; Laparoscope; Pelvic lymphadenectomy; Drainage; Lymphocyst

A

1009-6604(2016)12-1089-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.12.007

2016-03-25)

*通讯作者，E-mail：384870855@qq.com