腔内修复术中应用Viabahn支架重建肠系膜下动脉——2例报告*

李铁铮 韩晓峰 郭 曦 刘光锐 黄连军

(首都医科大学附属北京安贞医院介入诊疗科 北京市心肺血管疾病研究所，北京 100029)



·新技术·新方法·

腔内修复术中应用Viabahn支架重建肠系膜下动脉
——2例报告*

李铁铮 韩晓峰 郭 曦 刘光锐 黄连军**

(首都医科大学附属北京安贞医院介入诊疗科 北京市心肺血管疾病研究所，北京 100029)

2015年5～12月我科行主动脉腔内修复术(endovascular aortic repair, EVAR)治疗腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm, AAA)，同期应用Viabahn支架重建肠系膜下动脉(inferior mesenteric artery, IMA)2例。1例肾下型AAA合并双髂总动脉瘤样扩张，Riolan动脉弓形成，行EVAR治疗AAA，同期采用“烟囱”技术IMA内植入Viabahn支架成功，术后3个月随访复查CTA示支架位置良好，瘤体隔绝成功，Viabahn支架通畅。1例右侧髂总动脉巨大动脉瘤，行EVAR治疗髂总动脉瘤，髂内动脉弹簧圈栓塞，IMA内植入Viabahn支架成功，术后6个月随访复查CTA示支架位置良好，瘤体隔绝成功，Viabahn支架通畅。我们认为复杂AAA应用Viabahn支架合理重建IMA预防肠缺血，简化手术操作，近期疗效满意。

腔内修复术； 肠系膜下动脉； Viabahn支架

主动脉腔内修复术(endovascular aortic repair，EVAR)已成为治疗肾下型腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm, AAA)的常用方法。肠系膜下动脉(inferior mesenteric artery，IMA)通常起自腹主动脉前壁平第三腰椎水平，主要承担左半结肠及以远乙状结肠和直肠供血。因腹主动脉瘤腔内修复术中常覆盖IMA，存在肠缺血可能。但肠系膜上动脉(superior mesenteric artery，SMA)和IMA交通支开放形成侧支循环，其中Riolan动脉弓较为重要，降低肠缺血可能。若SMA闭塞引起侧支循环建立不佳，EVAR术后肠缺血可能性明显增加。2015年5～12月我们施行EVAR重建IMA 2例，本文就EVAR术前、术中对Riolan动脉弓的评估及术中重建IMA的应用体会总结如下。

1 临床资料

病例1：男，76岁，2015年11月因反复头晕伴腹胀不缓解入当地医院检查，头CTA显示后循环缺血，胸腹主动脉CTA发现肾下型AAA合并Riolan弓形成，SMA自开口闭塞(图1a、b)。既往冠心病10余年，2006年因急性心肌梗死行经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention,PCI)，否认原发性高血压、糖尿病史。为进一步治疗于2015年12月入我院。CTA测量显示：肾下腹主动脉正常，主动脉直径24 mm，瘤颈长16 mm，瘤颈最窄处直径22 mm，瘤体最大直径65 mm；IMA开口于近段瘤体，最低肾动脉水平至IMA开口水平长48 mm，最低肾动脉水平至髂动脉分叉长108 mm，瘤颈与瘤体成角90°，髂动脉分叉处直径51 mm；双侧髂总动脉瘤样扩张，左、右髂总动脉瘤样扩张最宽处分别为21、41 mm，左、右髂总动脉长度分别为24、40 mm，左、右髂外动脉正常直径分别为12、14 mm。局麻加强化麻醉下，穿刺双侧股动脉，分别预埋2枚PercloseProGlide缝合器(Abbott Laboratories，美国)，置入F14动脉鞘；游离左肱动脉，荷包缝合下植入F11动脉鞘。超滑导丝引导下自双侧股动脉分别置入铂金猪尾导管至腹主动脉上段,行腹主动脉造影示：肾下型AAA，累及双侧髂总动脉。IMA开口起自腹主动脉近端瘤体，SMA开口未显影，SMA-IMA交通支Riolan弓形成(图1c、d)。自左肱动脉置入F5右冠导管于IMA开口定位；自右股动脉送入Medtronic ENBF 2813170覆膜支架主体(Medtronic公司，美国)，支架近端覆膜段于最低肾动脉水平下缘精确定位后释放，远端接Medtronic ENLW 161680髂分支支架；自左股动脉送入Medtronic ENLW 162095髂分支支架，双侧髂分支支架远端均未覆盖双侧髂内动脉。为保留IMA供血，自左肱动脉沿导丝依次送入Viabahn 8 mm×10 cm、10 mm×5 cm覆膜支架(Gore公司，美国)于IMA近端自远至近部分重叠释放。分别自右侧股动脉送入COOK大球囊于覆膜支架主体近端，自左肱动脉送入Boston Scientific 小球囊于Gore Viabahn 支架近端IMA开口处，对吻

图1 EVAR治疗肾下型AAA联合IMA植入Viabahn覆膜支架1例 a.术前CTA容积再现(volume rendering，VR)图像显示肾下型AAA合并双髂总动脉瘤样扩张，Riolan动脉弓形成图；b. VR图像侧位显示Riolan动脉弓IMA开口及SMA吻合口，SMA自开口闭塞，以远通过Riolan弓代偿(黑箭头示IMA开口，白箭头示SMA吻合口)；c.术中DSA显示肾下型AAA，IMA开口于近端瘤体;d.EVAR术后即刻DSA显示瘤体隔绝完全，覆膜支架及“烟囱”支架(Gore Viabahn)位置形态良好，IMA显影清晰，近端少量Ⅰ型内漏(白箭头)； e，f：术后7 d CTA复查，VR图像和最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)图像显示覆膜支架及“烟囱”支架形态位置良好，近端仍存在少量内漏(白箭头)；g.术后7 d复查CTA，局部VR图像放大，显示Riolan弓IMA开口(短箭头)和SMA吻合口(长箭头)；h，i.术后3个月CTA复查，VR图像正、侧位显示支架位置良好，近端内漏明显减少(短箭头示IMA开口，长箭头示Riolan弓与SMA吻合口)

扩张覆膜支架主体近端和Gore Viabahn“烟囱”支架， 使之贴附紧密。再次造影显示覆膜支架主体近端少量造影剂外溢，遂于覆膜支架主体近端接Medtronic ENCF 282845 cuff支架1枚， 再次送入铂金标记猪尾导管造影显示：支架位置形态良好，瘤体隔绝成功，IMA和Riolan动脉弓显影良好。手术时间150 min，患者安返病房。术后常规应用抗凝药及抗生素治疗，无明显肠道不适症状，术后3 d出院。术后7 d CTA显示覆膜支架主体近端少量Ⅰ型内漏，患者无明显不适，随诊观察(图1e、f、g)；术后3个月再次腹主动脉CTA显示Ⅰ型内漏消失，支架位置形态良好；双侧肾动脉显影清晰，IMA和 Riolan弓显影清晰，双侧髂内动脉及远端股动脉显影清晰(图1h、i)。

病例2：男，80岁，因腹部不适检查发现右腹股沟区搏动性肿块入院。术前CTA示右侧髂总动脉巨大动脉瘤，瘤体最大直径70 mm(图2a)。采用局麻加强化麻醉，穿刺双侧股动脉，分别预埋2枚PercloseProGlide缝合器(Abbott Laboratories， USA)，置入F18动脉鞘(Drayseal，Gore/USA)。游离左肱动脉，荷包缝合下植入F11动脉鞘。超滑导丝引导下自双侧股动脉分别置入铂金猪尾导管至腹主动脉上段，行腹主动脉造影示：右侧髂总动脉巨大动脉瘤。组合导管导丝自左股动脉翻山超选右侧髂内动脉，精确定位后植入COOK弹簧圈栓塞右侧髂内动脉。组合导管导丝自右股动脉分别超选SMA和IMA，明确无明显Riolan动脉弓形成(图2b、c)。自右股动脉送入Gore Excluder PXT 231218覆膜支架主体(USA)，支架近端覆膜段于最低肾动脉水平下缘精确定位后释放， 左侧接GoreExcluderPXC 181000髂分支支架；右侧接Gore Excluder 121200髂分支支架，右侧髂分支支架远端覆盖髂内动脉。为保留IMA供血，自左肱动脉沿导丝依次送入Viabahn 5 mm×50 mm覆膜支架(Gore，USA)于IMA近端释放。自左肱动脉送入Boston Scientific 小球囊于Gore Viabahn 支架近端IMA开口处，对吻扩张覆膜支架主体近端和IMA “烟囱”支架(Viabahn，Gore)，使之贴附紧密(图2d、e)。手术时间180 min，患者安返病房。术后3 d出院。术后6个月复查腹主动脉CTA显示支架位置形态良好，瘤体隔绝完全，双侧肾动脉显影清晰，IMA显影清晰(图2f)。

2 讨论

IMA常起自腹主动脉前壁，约第三腰椎水平，作为肾下腹主动脉腹腔脏器的最大分支，分出左结肠动脉、乙状结肠动脉及直肠上动脉，依次供应横结肠左1/3、降结肠、乙状结肠及直肠上段区域。EVAR术后，IMA因覆膜支架隔绝瘤腔后血流压力降低，SMA和IMA间存在的潜在交通支开放，Drummond边缘动脉(伴结肠走形)和Riolan动脉弓(不伴结肠走形)作为主要的侧支循环血管代偿左半结肠供血。Riolan动脉弓作为SMA和IMA的重要侧支循环动脉，由SMA发出的结肠中动脉左支和IMA发出的结肠左动脉升支吻合。SMA和IMA之间的交通支因最早由17世纪法国著名解剖学家Jean Riolan提出而命名为Riolan动脉弓(Riolan’s arch)[1]。正常情况下，该动脉弓管径细小，处于隐性闭合状态。通常CT血管成像(computed tomography angiography，CTA)和数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)图像不易显示[2]。但动脉粥样硬化或动脉炎等原因导致SMA或IMA发生狭窄或闭塞后，SMA或IMA相对血流不足，可引起该动脉弓代偿性增粗提供侧支循环代偿，故Riolan动脉弓的出现常提示慢性肠缺血。SMA供血区域和IMA供血区域接Riolan弓开放彼此代偿，具体血流方向取决于狭窄或闭塞病变的位置。动脉造影时若此动脉弓出现，且合并动脉弓的逆向血流，常提示SMA发生狭窄或闭塞[3]。Riolan动脉弓的出现与SMA开口闭塞相关性更高[4]，即Riolan弓的出现更多见于SMA闭塞，可能的原因是SMA血流灌注负荷远高于IMA，当SMA闭塞严重供血不足时，IMA逆行灌注SMA形成肠系膜侧支血管Riolan弓成为了重要的侧支循环通道。病例1很好地阐释这一点，SMA自开口处闭塞导致Riolan弓内出现逆向血流。

得益于侧支循环的迅速建立，EVAR术后很少发生左半结肠缺血[5]。但对于存在肠缺血临床征象或术前CTA提示SMA灌注不良的患者，术中DSA评估SMA血流灌注及Riolan动脉弓是否形成，必要时指导IMA的血运重建，能很好地预防EVAR术后肠缺血的发生。病例1术前CTA提示SMA闭塞合并Riolan动脉弓形成，我们采用“烟囱”技术植入Viabahn覆膜支架，重建IMA血流灌注，预防肠缺血发生。病例2术中DSA明确SMA和IMA间无显著Riolan动脉弓形成，考虑患者因腹部不适入院存在肠缺血可能，为预防EVAR术后肠缺血的发生，IMA植入Viabahn支架重建了血流灌注，术后半年复查CTA效果确切。

图2 EVAR治疗右髂总动脉瘤，弹簧圈栓塞右髂内动脉联合IMA植入Viabahn覆膜支架1例 a.术前CTA多平面重组(multiplaner reformation，MPR)显示右侧髂总动脉瘤巨大并管腔钙化；b.术中DSA超选SMA图像显示未见明显Riolan动脉弓显影(箭头示SMA开口)；c.术中DSA超选IMA图像显示未见明显Riolan动脉弓显影(箭头示IMA开口)；d. EVAR术后即刻DSA显示瘤体隔绝完全，覆膜支架及IMA“烟囱”支架(Gore Viabahn)位置形态良好，IMA显影清晰(箭头)；e. EVAR术后即刻DSA影像显示右侧髂总动脉瘤隔绝完全，髂内动脉弹簧圈栓塞效果确切，无对比剂外溢；f.术后3个月CTA复查，VR图像显示覆膜支架及IMA Viabahn支架形态位置良好，近端无Ⅰa型内漏(粗箭头)，右侧髂内动脉弹簧圈栓塞确切，无Ⅱ型内漏(细箭头)

病例1特殊点在于患者SMA开口闭塞，其供血区由IMA借侧支循环Riolan动脉弓逆向供血，保留IMA是避免肠缺血坏死的关键。术前拟行的手术方案如下：①开放手术重建SMA及腹主动脉，但开腹手术创伤较大，患者抵触；②腔内开通重建SMA并常规EVAR治疗，考虑患者动脉粥样硬化病史较长，SMA开口闭塞腔内开通可能性较小，且闭塞病变开通存在血管破裂出血并发症可能；③开窗支架/分支支架，应用开窗支架或分支支架在流体力学上较为符合腹腔分支血流灌注，但开窗支架或分支支架因操作的复杂性必然延长手术时间，同时支架订制周期长且费用较高，加重患者心理和经济负担；④常规EVAR联合IMA“烟囱”支架：结合术前CTA和术中DSA影像，评估IMA开口管腔直径，至最低肾动脉距离，IMA近端管腔走行，为保留IMA血流灌注，我们采用“烟囱”支架技术，选择顺应性好且定位性强(拉线式释放)的Viabahn支架(Gore，USA)2枚，部分重叠释放，置入IMA近端。同时综合考虑覆膜支架的支撑性和柔顺度，覆膜支架主体径向支撑力过强增加“烟囱”支架闭塞可能，但径向支撑力弱必然增加近端Ⅰ型内漏可能，故本例EVAR我们选用Medtronic覆膜支架，覆膜支架近端主体直径选择大于肾下腹主动脉正常管腔直径的15%～20%。支架完全释放后，分别送入球囊于IMA近端和覆膜支架主体近端对吻扩张，增加覆膜支架主体段与“烟囱”支架间、支架与主动脉壁之间的贴附性，预防近端Ⅰ型内漏发生可能[6]。病例2治疗策略与病例1大致相同，特殊点在于患者右侧髂总动脉巨大动脉瘤，腹主动脉段瘤样扩张不明显，SMA和IMA间无明确侧支循环形成，交代病情后患者保IMA意愿强烈，遂拟行EVAR联合IMA“烟囱”支架和右侧髂内动脉弹簧圈栓塞。考虑覆膜支架主体和IMA“烟囱”支架的支撑性、柔顺度及相互间径向支撑力、近端Ⅰa型内漏及远端Ⅰb型内漏发生可能，本例EVAR我们选用Gore Excluder 覆膜支架，同期行Gore Viabahn“烟囱”支架1枚重建IMA及COOK弹簧圈栓塞右髂内动脉。

EVAR术后即刻DSA影像显示，病例1中覆膜支架主体(Medtronic)近端与IMA“烟囱”Viabahn支架间少量对比剂外溢，不除外支架膜渗漏可能，随诊观察。患者安返病房后予以控制血压、降低心率处理并术后常规应用抗凝药，术后7 d CTA仍见少量内漏，但术后3个月再次复查CTA显示内漏明显减少。病例2覆膜支架主体(Gore Excluder)近端与IMA“烟囱”支架间无明显对比剂外溢，右侧髂内动脉栓塞确切。术后6个月复查CTA显示IMA显示清晰，右侧髂总动脉隔绝完全，髂内动脉栓塞完全。从这2例EVAR术后近期随访效果来看，依据患者病变主动脉解剖学特点，合理掌握适应证，灵活运用“烟囱”支架技术是确保手术成功的关键。对于“烟囱”支架，综合分析后我们选择常规用于下肢动脉的Viabahn(Gore，USA)覆膜支架，其特点是：定位准确、柔顺性强、贴附性能好[7，8]。整体来讲，这2例手术的技术难点在于IMA支架的植入过程，Viabahn支架对导丝的支撑力要求相对较低，为便于操作，我们自肱动脉顺行送入Viabahn支架于IMA开口，顺应血管走行，同时术中提前预留导丝于IMA近端，降低手术难度，节省手术时间。

内漏的预防是保证EVAR手术成功的关键。病例2考虑到右侧髂总动脉巨大动脉瘤，单纯覆膜支架隔绝动脉瘤存在髂内动脉血流逆灌造成中远期Ⅱ型内漏发生可能，我们采用弹簧圈栓塞髂内动脉，同时保留左侧髂内动脉和IMA血流灌注的重建，减少盆腔缺血发生可能[9，10]。本组病例重建IMA保障了肠血流灌注，但传统EVAR术后，IMA却成为Ⅱ型内漏的主要供血动脉[11]。IMA参与Ⅱ型内漏形成的血流正是来自于Riolan动脉弓。研究[12]显示EVAR术前通畅的IMA较不通畅的IMA，Ⅱ型内漏的发生率高(24% vs. 8%，P=0.068)。IMA开口直径与Ⅱ型内漏发生正相关[5]。因此，IMA开口通畅率及直径大小成为决定SMA-IMA形成Riolan动脉弓内前向血流是否可以流入动脉瘤腔内，从而形成Ⅱ型内漏的重要因素。EVAR术中同期使用Viabahn支架重建IMA预防肠缺血发生的优点在于：技术要求简单，术者操作简便节省手术时间；患者创伤小、心理负担轻。本研究的不足在于病例数少，随访时间短，随着病例数及随访时间的增加，疗效能被更好地评估。

综上所述，对于情况复杂的腹主动脉瘤患者，使用“烟囱”支架Viabahn合理重建IMA，确保血流灌注预防肠缺血，为确保患者预后提供新的选择，简化手术操作，近期疗效满意，中远期效果仍需进一步随访观察。

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(修回日期：2016-09-25)

(责任编辑：李贺琼)

Application of Viabahn Stent-graft in Reconstruction of Inferior Mesenteric Artery During Endovascular Repair：A Report of 2 Cases

LiTiezheng,HanXiaofeng,GuoXi,etal.

DepartmentofDiagnosticandInterventionalRadiology,BeijingAnzhenHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100029,China

HuangLianjun,E-mail:huanglianjun2008@163.com

Endovascular aortic repair; Inferior mesenteric artery; Viabahn stent

国家自然科学基金(项目编号：81270388)

B

1009-6604(2016)12-1135-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.12.019

2016-08-12)

**通讯作者，E-mail：huanglianjun2008@163.com

【Summary】 From May 2015 to December 2015, two cases of aortic aneurysm underwent endovascular aortic repair (EVAR), and simultaneously the inferior mesenteric artery (IMA) was implanted with the Viabahn stent-graft to reconstruct blood perfusion. The case one patient, which was suffered with abdominal aortic aneurysm (AAA) coexisting with bilateral common iliac aneurysm and combined with Riolan aortic arch, underwent EVAR successfully, with IMA implanted with Viabahn stent using the “Chimney” technology. After 3 months, aortic CTA showed successfully aneurysm isolation and well patent Viabahn stent. The case two patient, which was suffered with huge right common iliac aneurysm, underwent EVAR successfully, with the internal iliac artery occlusion with coin and IMA reconstruction with Viabahn stent. After 6 months, aortic CTA showed successful aneurysm isolation, as well patent Viabahn stent. We deem that EVAR and IMA revascularization using Viabahn stent-graft have satisfactory short-term outcomes in patients with complex AAA, which could prevent intestinal ischemia and simplify the operation.