经外侧眶上-侧裂岛叶入路与颞部直切口皮层入路显微治疗高血压脑出血的临床研究

杨佳强，张钺，余胜坤

(东南大学医学院附属南京同仁医院 神经外科，江苏 南京 211102)



·论 著·

经外侧眶上-侧裂岛叶入路与颞部直切口皮层入路显微治疗高血压脑出血的临床研究

杨佳强，张钺，余胜坤

(东南大学医学院附属南京同仁医院 神经外科，江苏 南京 211102)

目的:探讨经外侧眶上-侧裂岛叶入路与颞部直切口小骨窗皮层入路显微手术治疗基底节区高血压脑出血的临床疗效。方法:总结我院2011年6月至2014年6月44例基底节区高血压脑出血患者的临床资料。结果:经外侧眶上-侧裂岛叶入路23例，72 h内清醒者15例(65.2%)，2周内清醒8例(34.8%)；经颞部直切口小骨窗皮层入路21例，72 h内清醒者9例(42.9%)，2周内清醒10例(47.6%)，2例持续昏迷。两组均无再出血需二次手术患者，左侧优势半球血肿行颞叶皮层入路术后失语的几率明显增加。结论:经外侧眶上-侧裂岛叶入路手术时间短，创伤小，血肿清除率高，术后并发症少，病人恢复佳。该入路更符合微创理念，是治疗基底节区高血压脑出血的理想手段，值得优先考虑。

外侧眶上； 侧裂岛叶； 显微手术； 基底节区； 脑出血

高血压脑出血是高致残致死率的脑血管疾病，其中基底节区是最常见的出血部位，约占脑出血的60%[1- 3]，手术治疗[4]目的是清除血肿，降低颅内压，使受压缺血的神经元有恢复可能，防止出现脑疝危及生命。现对我院2011年6月至2014年6月间收治的44例基底节区高血压脑出血患者分别采用经外侧眶上-侧裂岛叶入路和颞部直切口小骨窗经皮层入路两种手术方法治疗的临床疗效进行比较，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组基底节区高血压脑出血44例患者，出血到手术时间为1.5～20 h，随机分成两组：经外侧眶上-侧裂岛叶入路23例，男17例，女6例，年龄41～73岁，平均54.6岁，左侧10例，右侧13例；经颞叶皮层入路21例，男14例，女7例，年龄39～72岁，平均52.8岁，左侧11例，右侧10例。根据CT扫描结果，所有患者血肿均位于基底节区，采用多田公式[5]计算得血肿量30～70 ml，平均50 ml，所有患者均有高血压病史。患者术前、术后颅脑CT检查如图1。

1.2 术前神经功能状态

按照日本高血压脑出血多中心研究提出的5级简易标准[6]：1级：清醒或意识混乱；2级：嗜睡；3级：昏睡；4a级：中度昏迷，无脑疝体征；4b级：中度昏迷，有脑疝体征；5级：深昏迷。本资料经外侧眶上-侧裂岛叶入路组2级9例，3级11例，4a级3例；经颞叶皮层入路组2级8例，3级10例，4a级3例。两组术前均无脑疝病例，两组年龄、性别、侧别、级别、出血量方面差异无统计学意义(P>0.05)。

Apre：眶外侧入路术前； Apos：眶外侧入路术后； Bpre：颞部直切口术前; Bpos：颞部直切口术后

图1 患者手术前后颅脑CT图像

1.3 统计学处理

采用SPSS 18.0进行统计分析，行t检验或卡方检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

1.4 手术方法

1.4.1 外侧眶上-侧裂岛叶入路组 以额骨颧突为中心，在发际内做一额颞斜形切口，切口两端分别距中线和颧弓上2～3 cm。垂直横断颞肌附着并将之牵向颧弓，皮肌瓣作为一层拉向额部，直至显露眶上缘和颧弓前部。以额骨颧突为中心铣开5 cm×3 cm骨窗(骨窗暴露根据术前血肿位置是更偏向侧裂近段还是远端，颞部骨窗要能显露1 cm宽度的颞叶皮层)，磨平蝶骨嵴。显微镜下从额叶侧开始分离侧裂，显露岛叶切开进入血肿腔清除血肿、止血。术后脑组织塌陷，脑搏动良好，骨瓣复位。

1.4.2 颞叶皮层入路组 采用侧卧位，做颞部直切口长5～6 cm，骨窗大小5 cm×4 cm，显微镜下从颞叶皮层造瘘进入血肿腔清除血肿、止血，骨瓣复位。术后患者血压均控制在术前的2/3左右[7]。

2 结 果

2.1 术中情况

经外侧眶上-侧裂岛叶入路组手术时间2 h 30 min，经颞叶皮层入路组为2 h 40 min，两组差异无统计学意义(P>0.05)。术后第1天复查头颅CT：经外侧眶上-侧裂岛叶入路组血肿清除达90%以上21例，80%～90% 2例；经颞叶皮层入路组血肿清除90%以上14例，80%～90% 3例，70%～80% 4例；两组均没有二次手术病例，血肿残留量两组差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 术后并发症

经外侧眶上-侧裂岛叶入路组术后出现失语1例，无癫痫病例；经颞叶皮层入路组术后失语6例，短期癫痫4例，两组差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 意识恢复

经外侧眶上-侧裂岛叶入路组72 h内清醒者15例(65.2%)，2周内清醒8例(34.8%)；经颞叶皮层入路组72 h内清醒患者9例(42.9%)，2周内清醒10例(47.6%)，2例持续昏迷；两组结果差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 工作及生活自理能力

出院后患者通过电话或复诊随访3～12月，按其功能恢复评估(ADL) 分级法[8]评估：经外侧眶上-侧裂岛叶入路组Ⅰ级(完全回复日常生活)3例、Ⅱ级(部分恢复或可独立生活)9例、Ⅲ级(需人帮助扶携行走)8例、Ⅳ级(卧床，需专人护理)3例，失语1例，无癫痫病例；经颞叶皮层入路组Ⅰ级2例、Ⅱ级7例、Ⅲ级7例、Ⅳ级5例，失语6例，癫痫4例。两组差异有统计学意义(P<0.05)。

左侧优势半球血肿经外侧眶上侧裂岛叶入路的患者，其语言恢复功能明显好于经颞叶皮层造瘘者，本研究患者未行客观语言功能评价。

3 讨 论

高血压性脑出血好发于脑深部基底节区[3]，占自发性脑出血的75%，其危害不仅是直接破坏重要的神经核团，而且还易致颅内压增高、脑疝形成而危及生命，病死率和致残率都很高[1- 2，9]。

3.1 手术方式的选择

目前基底节区高血压脑出血手术方式有多种[9- 11]，国内外没有达成统一[11]，主要取决于医生经验和习惯。近年来我们采用经外侧眶上-侧裂岛叶入路治疗基底节区高血压脑出血。该入路最早于2005年由芬兰Hernesniemi[12]教授提出，其优势为：(1) 简单而快捷。以额骨颧突为中心，在发际内作一个较小切口，术中将皮肌瓣整体一起翻起，摒弃多余组织深层分离，颞肌只需要切开其前端一小块，这样可以减少颞肌迟发性萎缩，面神经额支无需暴露、分离或切断，因而得以很好地保留。相对传统翼点开颅手术时间缩短，步骤更为简化。骨窗的暴露范围，以侧脑室体部水平为参照，如血肿大部位于侧脑室体部下方，骨窗需暴露外侧裂的前部即可满足手术需要；如血肿大部在侧脑室体部上方，骨窗则需向后方多暴露一些，以满足对外侧裂远端显露要求。颞部骨窗一般暴露侧裂后方1 cm即可满足解剖外侧裂的要求，减少了无效暴露，因此整个开颅时间明显缩短。外侧眶上入路是通过解剖外侧裂切开岛叶进入血肿腔，不直接损伤脑组织，而颞部直切口需皮层造瘘，该入路损伤脑组织，特别是左侧优势半球血肿行颞叶皮层造瘘，其术后失语的几率明显增加。本组经颞叶皮层入路病人的失语和癫痫发生率明显多于对照组。(2) 手术视野好。基底节区高血压脑出血血肿形态在CT片上以椭圆形或球形常见，如将其形态进行三维重建，则血肿长轴延长线的体表标志最接近外侧眶上入路，因此该入路到达基底节区血肿距离最短，配合显微镜通过外侧眶上入路沿血肿长轴方向，无论血肿大部是更偏向额叶或是颞叶，都具备很好的视野。基底节区高血压脑出血原因多来源于大脑中动脉的外侧逗状核- 纹状体动脉[13]，该动脉多位于血肿腔底部偏额叶内侧方向。两种入路相比，外侧眶上入路直视下止血，寻找出血点更加容易，无需过多牵拉脑组织；经颞叶皮层造瘘到达外侧逗纹动脉的距离相对较长，特别是更偏向额叶的血肿，显露血肿全貌要困难一些，需要更多地牵拉脑组织才有较好的显露，有时因为显露需要而扩大造瘘口，增加了脑皮层损伤程度，容易导致术后脑组织水肿和血肿残留。本组经颞叶皮层入路组有4例患者术后复查血肿残留达20%～30%，72 h清醒病例也较对照组少，可能与损伤皮层和牵拉有关。与经颞叶皮层入路相比外侧眶上经侧裂岛叶入路不直接损伤脑组织，对脑组织的侵袭性更小，更符合微创理念。我们认为术前神经功能状况相对较好，具有手术指征的患者采用经外侧眶上-侧裂岛叶入路治疗基底节区高血压脑出血，是一种融合了安全和微创的有效方法，值得优先考虑。

3.2 外侧眶上入路手术体会

(1) 准确摆放头位。根据术前CT片上血肿位置和形态进行三维空间想象，使血肿长轴的延长线与显微镜视轴尽量靠近或重合，这样术中显微镜不需要过多调整就能满足视野要求。我们的做法是头部不必向对侧旋转太多，一般15～30°(视具体情况)，血肿位置越高(靠近顶叶)头后仰的程度越大，如血肿主体更靠近颅底，可考虑微屈颈，以利于更方便清除血肿。

(2) 先解剖颅底脑池释放脑脊液获得理想手术空间，如颅内压较高，分离有困难，可先行颞上回穿刺减压。术中不需要开放整个侧裂，一般只打开侧裂2～3 cm，视血肿位置考虑打开稍偏向远端或近端。

(3) 清除血肿要严格在血肿腔内操作，尽量不用脑压板牵拉，向血肿腔冲洗生理盐水，随着脑组织的搏动利用血肿自然分离反复清除血肿。粘连紧密的固体血块不必强行清除，对明确分支活动出血，需提高显微镜放大倍数认清出血动脉，提倡准确电凝。术毕一般不放引流管[14]，骨瓣复位。我们认为小骨窗减压的意义是有限的，而如果术后脑水肿重，会出现脑组织嵌顿，加重水肿。

总之，经外侧眶上侧裂- 岛叶入路治疗基底节区高血压脑出血是一种简单、快捷、安全的手术方式，对适合治疗的基底节区脑出血患者应优先考虑。而对术前基底节区大量脑出血伴严重脑水肿、神经功能较差的患者，大骨瓣开颅减压仍然是一种选择。

[1] BATJER H H，REISCH J S，ALLEN B C，et al.Failure of surgery to improve outcome in hypertensive putaminal hemorrhage.A prospective randomized trial[J].Arch Neurol，1990，47(10):1103- 1106．

[2] BUTCHER K，LAIDLAW J.Current intracerebral haemorrhage management[J].J Clin Neurosci，2003，10(2):158- 167．

[3] TAN S H，NG P Y，YEO T T，et al.Hypertensive basal ganglia hemorrhage：a prospective study comparing surgical and nonsurgical management[J].Surg Neurol，2001，56(5):287- 292．

[4] SHIN D S，YOON S M，KIM S H，et al.Open surgical evacuation of spontaneous putaminal hematomas:prognostic factors and comparison of outcomes between transsylvian and transcortical approaches[J].J Korean Neurosurg Soc，2008，44(1):1- 7．

[5] MATSUMOTO K，HONDO H.CT- guided stereotaxic evacuation of hypertensive intracerebral hematomas[J].J Neurosurg，1984，61(3):440- 448．

[6] KANAYA H，YUKAWA H，ITOH Z.Grading and the indications for treat- ment in intracerebral haematomasof the basal ganlia (cooperative study in Japan)[A].In：PIA H W，LANGMAID C，ZIERSKI J, et al.Spontaneous Intracerebral Haematomas.Advances in Diagnosis and Therapy[M].New York:Springer- Verlag，1980：268- 274．

[7] MORGENSTRN L B，HEMPHILL J C，ANDERSON C，et al.Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage:a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke，2010，41(9):2108- 2129．

[8] HALL C E，GROTTA J C.New era for management of primary hypertensive intracerebral hemorrhage[J].Curr Neurol Neurosci Rep，2005，5(1):29- 35．

[9] FEI Z，ZHANG X，SONG S J.Secondary insults and outcomes in patients with hypertensive basal ganglia hemorrhage[J].Acta Neurochir Suppl，2005，95：265- 267．

[10] NG I，YAP E，LIM J.Changes in cerebral hemodynamics and cerebral oxygenation during surgical evacuation for hypertensive intracerebral putaminal hemorrhage[J].Acta Neurochir Suppl，2005，95：97- 101．

[11] NISHIHARA T，NAGATA K，TANAKA S，et al.Newly developed endoscopic instruments for the removal of intracerebral hematoma[J].Neurocrit Care，2005，2(1):67- 74．

[12] HERNESNIEMI J，ISHII K，NIEMELA M，et al.Lateral supraorbital approach as an alternative to the classical pterional approach[J].Acta Neurochir Suppl，2005，94：17- 21．

[13] ZUO Y，CHENG G，GAO D K，et al.Gross- total hematoma removal of hypertensive basal ganglia hemorrhages:a long- term follow- up[J].J Neurol Sci，2009，287(1- 2):100- 104．

[14] 张立业.高血压脑出血术后再出血临床分析[J].四川医学，2010(2):239- 240．

2015- 12- 22

2016- 03- 26

杨佳强(1973-)，男，江苏盐城人，副主任医师。E- mail：yangjq85@163.com

余胜坤 E- mail：396603187@qq.com

杨佳强，张钺，余胜坤.经外侧眶上-侧裂岛叶入路与颞部直切口皮层入路显微治疗高血压脑出血的临床研究[J].东南大学学报：医学版，2016，35(4)：540- 543．

R743.34

A

1671- 6264(2016)04- 0540- 04

10.3969/j.issn.1671- 6264.2016.04.016