炙甘草汤对急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗术后窦性心率震荡的影响

冯 霞，王 铭，李 航

（重庆市中医院，重庆 400021）

炙甘草汤对急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗术后窦性心率震荡的影响

冯 霞，王 铭，李 航

（重庆市中医院，重庆 400021）

目的 观察炙甘草汤对冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）急性心肌梗死患者窦性心率震荡（HRT）的影响。方法 选取冠心病急性心肌梗死患者71例，急诊经皮冠状动脉介入(PCI）治疗术后，随机分为治疗组（36例）及对照组（35例），4周后行24 h动态心电图检查，比较两组患者的震荡起始（TO）及震荡斜率（TS），并随访6个月，观察患者心血管事件的发生情况。结果 对照组与治疗组TO值分别为（0.47±1.52）%和（－1.61±2.00）%，TS值分别为（4.70±3.00）ms／RR和（6.40±3.70）ms／RR，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗组与对照组比较，TO负值明显增大，TS明显增高（P＜0.05）。结论 炙甘草汤可改善冠心病急性心肌梗死PCI术后患者HRT，从而改善冠心病患者的预后。

炙甘草汤；冠状动脉粥样硬化性心脏病；窦性心率震荡

炙甘草汤源于汉代张仲景《伤寒论》，是中医临床治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）和心律失常的常用方剂，大量临床及基础研究已证实，该方剂在抗心肌缺血、稳定心肌细胞膜、调节自主神经张力等方面有益。心率震荡（heart rate turbulencein，HRT）是一种新的心电生理学检测指标，分析简单、无创，能全面反映高危患者的自主神经功能，可筛选出具有死亡威胁的高危心脏疾病患者[1]。HRT最早应用于心肌梗死后患者长期死亡率的预测，目前已在许多疾病中广泛应用，其中在冠心病领域已扩展到急性冠脉综合征患者的危险分层、治疗（溶栓、介入、冠脉搭桥及药物治疗）效果评价，以及直接经皮冠脉状动介入(PCI)治疗术后再狭窄的预测等[2]。笔者通过研究炙甘草汤对冠心病急性心肌梗死PCI治疗术后患者HRT现象的影响，旨在为临床合理使用中西医结合方法防治冠心病提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：符合西医诊断标准（参照冠心病诊断标准及经皮冠状动脉介入治疗指南）和中医辨证标准（参照《中药新药临床研究指导原则》[3]标准）；为急性心肌梗死急诊PCI术后；中医辨证分型为心阴阳两虚型；基础心律均为窦性心律，动态心电图可检出符合条件的室性期前收缩（室性早搏前2个和后20个搏动均为窦性心律），可计算震荡起始（TO）及震荡斜率（TS）数值并进行统计学比较和分析。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有入组患者均签署知情同意书。

排除标准：有严重肝、肾功能障碍，丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬酸氨基转移酶（AST）超过正常值上限2倍，血肌酐超过正常值上限1.2倍；合并严重消化系统、肿瘤等原发疾病；对试验用药或其组分过敏。

病例选择与分组：选择2014年10月至2015年12月在我院住院并因急性心肌梗死行急诊PCI术的患者71例，按随机数字表法分为治疗组(36例)和对照组(35例)。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法

两组患者均在急诊行PCI治疗后给予药物及常规治疗措施。对照组患者给予常规冠心病治疗药物，即拜阿司匹林100 mg、1次／日，氯吡格雷(波立维)75 mg、1次／日，阿托伐他汀20 mg、1次／日，上述药物至少服用6个月。治疗组患者在常规冠心病治疗基础上联合炙甘草汤（由医院煎药室代煎），1次100 mL，2次／日，服用1个月。炙甘草汤组方：生地30 g，炙甘草、麻仁各15 g，阿胶（烊化）、大枣各12 g，生晒参、麦冬、桂枝、生姜各9 g，随证加减。

1.3 观察指标

治疗1个月后行动态心电图检查，检测TO及TS等指标，评估总体临床疗效。治疗前后检查两组患者肝、肾功能，并观察患者的不良反应。观察两组患者近6个月预后情况，包括反复心绞痛发作、非致命性再次心肌梗死、非致命性心力衰竭和心脏性死亡的发生率。

1.4 统计学处理

采用 SPSS 18.0统计软件处理。计数资料用率表示，行 χ2检验；计量资料以s表示，组间比较采用两独立样本 t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TO及TS值

对照组与治疗组的TO值分别为（0.47±1.52）%和（－1.61±2.0）%，TS值分别为（4.7±3.0）ms／RR和（6.4±3.7）ms／RR，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗组TO负值明显增大，TS值明显增高（P＜0.05），详见表2。

表2 两组患者治疗前后TO及TS变化比较（s）

表2 两组患者治疗前后TO及TS变化比较（s）

组别TO(%) TS(ms／RR)治疗前1.94±3.46 1.86±3.72＞0.05治疗后0.47±1.52－1.61±2.00＜0.05 P P对照组（n＝35）治疗组（n＝36）P值＜0.05＜0.05治疗前5.14±2.67 4.97±2.92＞0.05治疗后4.70±3.00 6.40±3.70＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 不良反应

两组患者均未发生肝、肾功能损害；两组各发生上消化道出血1例，经治疗后均完全恢复。

2.3 近期随访主要心血管事件

在治疗组和对照组介入治疗和主要二级预防药物治疗比例无显著差异的情况下，两组患者均随访6个月，观察近期主要心血管事件发生情况，结果治疗组反复心绞痛的发生比例较对照组明显降低（P＜0.05），非致命性再发心肌梗死和心源性猝死的发生率与对照组无明显差异（P＞0.05），非致命性心力衰竭的发生率明显低于对照组（P＜0.05）。

3 讨论

冠心病患者是心脏性猝死的高危人群，对其进行危险度分层及预后评估，一直是临床研究的领域。心率震荡最早是由德国慕尼黑流行病和医学技术学院以及英国圣乔治医学院的学者提出，他们对室性期前收缩后心率的双相变时性变化开展临床试验研究后认为，这是一项可靠的心肌梗死后猝死高危患者预测方法[4]。因其测量方法简便，对患者无创伤，指标可靠等优点，逐渐展现出广阔的应用前景[5]。

HRT具有双相涨落式变化的特征，指一次伴有代偿间歇的室性期前收缩后出现心率先加速后减速的现象[6]。通常采用动态心电图仪进行检测，在连续24 h心电记录中选择有单个室性期前收缩且其前后均为窦性节律的连续记录，依据室性期前收缩前后RR间期值（RRI）的变化进行测量与分析[7]。目前，临床应用最广泛、研究最多的测量指标为TO和TS[7]。TO指室性期前收缩后的窦性心律出现加速，可用室性期前收缩后前2个窦性RR间期的均值减去室性期前收缩前2个窦性RR间期均值，两者之差再除以后者。判定标准：TO＜0表示室性期前收缩后初始窦性心律加速；TO≥0则表示室性期前收缩后初始窦性心律减速[2]。TS指定量分析室性期前收缩后是否存在窦性心律减速现象，首先测定室性期前收缩后前20个窦性RR间期值，绘制RR间期值分布图（以RR间期值为纵坐标，RR间期序号为横坐标），依次计算任意连续5个窦性心律的RR间期值并作出回归线。其中正向最大斜率即为震荡斜率。判定标准：TS＞2.5 ms／RR间期表示窦性心律加速后存在减速现象；TS＜2.5 ms／RR间期表示窦性心律不存在减速现象[2]。除上述指标外，窦性心率震荡的相关指标还包括动态心率震荡（turbulence dynamicity，TD），震荡频率下降（turbulence frequency decrease，TFD），震荡斜率的起始时间（turbulence timing，TT），震荡跳跃（turbulence jump，TJ），震荡斜率的相关系数（correlation coefficient of TS，CCTS）等。这些新指标的临床意义尚需进一步明确，有关其临床应用价值的循证医学依据尚少，需要更进一步的研究加以证实[7]。

现代大量基础研究表明，炙甘草汤影响心肌生理特性、干预心肌动作电位，具有抗心律失常的药理作用。刘艳明等[8]在炙甘草汤对低镁诱发豚鼠心律失常的电生理影响的研究中发现，炙甘草汤对防治低镁诱发心律失常有一定作用，其机制在于炙甘草汤能缩短动作电位时程、50%、90%复极化时间及降低自发放电频率。周承志等[9]认为，炙甘草汤抗心律失常作用的机理可能与炙甘草汤含药血清抑制ICa－L有关，并呈浓度依赖性增强，与西药钙通道阻滞剂作用机制相似。另有试验表明，炙甘草汤含药血清能抑制家兔心室肌细胞瞬时外向钾电流[10]，延长动作电位时程[11]，从而延长心动周期，减慢自动起搏，降低自律性，故具有抗心律失常的作用；而炙甘草汤含药血清对兔心室肌细胞钠电流无明显影响，从而对动作电位幅值无明显影响，这可能是炙甘草汤无明显副作用的原因[12]。同时，该方剂还可促进动物模型的心肌血流灌注，升高心律失常发生的预值，减轻心肌再灌注损伤。袁杰[13]通过大鼠在体心肌缺血－再灌注模型，观察到炙甘草汤能明显提高缺血－再灌注损伤后的左心功能，并可提高血中超氧化物歧化酶（SOD）的活性，降低丙二醛（MDA）和活性氧（ROS）的含量。

本试验结果表明，服用炙甘草汤组较单纯西药治疗组TO和TS值比较有明显差异，提示炙甘草汤对改善HRT有效，对改善患者的心血管疾病预后有一定作用。但上述临床研究为小样本研究，缺乏大样本对照研究，因此尚需对炙甘草汤进行更进一步的研究，并制订有效、统一的临床判定标准。

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[9]周承志，张道亮，王 腾，等.炙甘草汤含药血清对兔心肌细胞钙电流的影响[J].北京中医药大学学报，2007，30（7）：468－471.

[10]周承志，张道亮，王 腾，等.炙甘草汤含药血清对兔心肌细胞瞬间外向钾电流的影响[J].中国中西医结合杂志，2006，26（9）：832－835.

[11]周承志，张道亮，王 腾，等.炙甘草汤含药血清对兔心肌细胞动作电位的影响[J].中国中医基础医学杂志，2006，12（5）：335－336.

[12]张道亮，周承志，王 腾，等.炙甘草汤含药血清对兔心肌细胞钠电流的影响[J].湖北中医杂志，2006，28（7）：5－7.

[13]袁 杰.炙甘草汤对大鼠在体心肌缺血－再灌注损伤后左心功能及抗氧化酶的影响[J].时珍国医国药，2008，19（2）：411－412.

Influence of Zhigancao Decoction on Heart Rate Turbulencein Patients with Postoperative Emergent Percutaneous Coronary Intervention

Feng Xia，Wang Ming，Li Hang
（Chongqing Hospital of Traditional Chinese Medicine，Chongqing，China 400021）

Objective To explore the therapeutic efficacy of Zhigancao Decoction on heart rate turbulence（HRT）inpatients with postoperative emergent PCI.M ethods 71 patients with acute myocardial infarction and underwent emergent PCI were randomly divided into the treatment group（36 cases）and the control group（35 cases）.4 weeks later，two groups were monitored with 24 hours dynamic electrocardiogram and the results were recorded.TO and TS of HRT were recorded and compared between Zhigancao Decoction treatment group and control group.The patients were followed up for 6 months to observe the occurrence rate of cardiovascular events in patients.Results The TO values of the control group and the treatment group were（0.47±1.52）% and（－1.61±2.00）%，and the TS values were（4.70±3.00）ms／RR and（6.40±3.70）ms／RR respectively，the difference was statistically significant（P ＜0.05）；compared with the control group，TO negative in the treatment group was significantly increased，and the TS was significantly higher（P＜0.05）.Conclusion Zhigancao Decoction can improve the HRT of patients with coronary artery disease after PCI and improve the prognosis of patients with coronary heart disease.

Zhigancao Decoction；coronary atherosclerotic heart disease；heart rate turbulence

R285.6；R289.5

A

1006－4931(2016)22－0032－03

冯霞（1975－），女，硕士研究生，副主任医师，研究方向为冠心病的诊断及治疗，（电子信箱）1131576079＠qq.com；王铭（1975－），副主任医师，研究方向为冠心病的诊断及治疗，本文通讯作者，（电话）023－67063908（电子信箱）ppxtz028＠163.com。

2016－08－18)

重庆市卫生计生委中医药科技项目，项目编号：zy201402049。