控制减压与常规开颅减压治疗重型颅脑损伤的临床效果比较

何明亮 易铭佳 何永通 陈日朝 杨上帝 何若安 赵千山 罗民新

控制减压与常规开颅减压治疗重型颅脑损伤的临床效果比较

何明亮 易铭佳 何永通 陈日朝 杨上帝 何若安 赵千山 罗民新

重型颅脑损伤是神经外科常见的危重疾病，传统治疗方式是急诊开颅行标准外伤大骨瓣减压术，该方法往往存在急性脑膨出、迟发性颅内血肿、术后大面积脑梗死等问题[1-3]。因此，如何减少手术并发症、提高患者生存质量是神经外科的研究重点。近年来各级医院开始采取控制减压术，本文就控制减压与常规开颅减压治疗重型颅脑损伤的疗效进行比较，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2014年1月至2016年1月本院收治的86例重型颅脑损伤患者临床资料，重型颅脑损伤参照我国创伤外科学会诊断标准[4]，并具备手术指征：入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）3～8分，昏迷，一侧或双侧瞳孔散大；CT检查提示为幕上病变，有脑挫裂伤、脑内血肿或硬膜下血肿，血肿量＞30ml，脑池变窄或封闭，中线结构移位＞5mm；年龄18～60岁；无原发性脑干损伤、重要器官严重疾患、失血性休克、呼吸循环等多系统衰竭、凝血功能异常，且同意手术者。其中控制减压治疗44例为观察组，常规开颅减压治疗42例为对照组；两组患者性别、年龄、致伤原因和损伤类型比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

1.2 方法

1.2.2 手术方式 （1）颅内压监测：手术过程中根据患者受伤情况，均在两组患者颅骨适当部位钻一小孔，于硬脑膜的骨窗缘处用穿刺针刺一小洞或切一小口，以刚好能置入颅内压探头为准，将颅内压探头置入，测定初始颅内压值。（2）对照组：按照标准大骨瓣开颅快速减压治疗。（3）观察组：参考潘氏阶梯式控制减压方法[5]，去除骨瓣后用咬骨钳咬除蝶骨嵴，予20%甘露醇250ml静脉滴注，呋塞米40～80mg静脉推注，并增加吸氧浓度、过度换气以降低颅内压，过度换气时间约30min，再在硬脑膜下发蓝处依次剪开几个小口，缓慢放出血肿后，于外侧裂附近硬膜上作弧形切口，将颅内压监测探头经外侧裂处放入颅底，深度＞2cm，缓慢释放外侧裂处的血性脑脊液和附近血肿，控制颅内压下降速度为10～15mmHg/10min；待颅内压下降至20mmHg以下，即可放射状逐步剪开硬脑膜，清除颅内血肿及坏死的脑组织，从而再次减压，必要时作内减压，切除部分颞极脑组织。当颅内压监测显示持续在20mmHg以下，用人工硬膜减张修补缝合硬膜，并在侧裂处置硬膜下引流管至颅底，常规关颅。若颅内压先降后升或清除血肿后脑组织外膨明显，警惕迟发性颅内血肿、脑梗死、脑肿胀或对侧继发血肿形成，应立即复查头颅CT加以明确，再作进一步处理。

表1 两组患者基本资料比较

1.2.2 术后处理 术后均予20%甘露醇、呋塞米降低颅内压；密切监测中心静脉压；术后24～48h根据肠功能恢复情况予以鼻饲营养或静脉营养，维持呼吸道通畅，必要时作气管切开；积极预防感染；术后5d拔除监测探头，早期予以高压氧、康复理疗等；观察并发症发生情况。

1.2.3 观察指标 观察指标包括术中急性脑膨出、迟发性颅内血肿、术后大面积脑梗死等并发症发生情况，颅内压值（初始及术后1、3、5d）以及格拉斯哥预后评分（GOS）。

1.3 统计学处理 应用SPSS 16.0统计软件。计数资料用率表示，组间采用χ2检验或秩和检验；计量资料用表示，组别比较采用t检验，组内各时点比较采取单因素方差分析。

2 结果

2.1 两组患者颅内压检测结果比较 两组患者初始颅内压比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后颅内压均明显下降（均P＜0.01），且各时点均为观察组低于对照组（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者颅内压检测结果比较（mmHg）

2.2 两组患者并发症发生情况比较 观察组术中急性脑膨出、迟发性颅内血肿、术后大面积脑梗死出发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者并发症发生情况比较[例（%）]

2.3 两组患者预后情况比较 术后随访1～12（6.0± 2.7）个月，按照GOS评估预后发现观察组预后情况好于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组预后情况比较[例（%）]

3 讨论

重型颅脑损伤患者多存在广泛的脑挫裂伤、硬膜下血肿和脑内血肿；因此，降低颅内压、清除血肿可有效减少脑功能受损，及时挽救生命。自Becker等[6]提出标准大骨瓣开颅术治疗单侧急性幕上颅内血肿、脑挫裂伤后，该术式成为重型颅脑损伤急诊手术的常规治疗方法，并在国内外被广泛应用。但是刘涛等[7]发现术中快速清除血肿会引起颅内血流动力学骤变，从而引发脑组织缺血-再灌注损伤；此外，由于血管运动中枢受损，可直接引起脑血管调控失常，导致脑血管通透性增加，进一步加重脑肿胀。因此，当术中颅内压骤降、压力填塞效应突然解除时，易发生急性脑膨出、迟发性颅内血肿和大面积脑梗死等严重并发症，直接危及患者生命[8]。

然而，控制减压术可实现对快速减压的可控性，减轻严重并发症。它以标准外伤大骨瓣术为基础，利用颅内压监测仪，对术中颅内压实现“可视化”，从而最大限度降低手术后缺血-再灌注损伤，减轻或减慢术中急性脑膨出、术后脑梗死等并发症。该术式多用于重型颅脑损伤的治疗，其优势如下：（1）避免或减少术中因突然失去填塞效应引起的血管损伤、板障出血或硬脑膜剥离，减少或避免迟发性颅内血肿的发生[9]；（2）硬脑膜分次逐级剪开，可避免快速减压所致脑组织明显移位，从而有效防止局部脑膨出形成；（3）因脑组织无明显快速移位，脑血管无进一步牵拉扭曲变形，可减少继发性脑梗死的发生率。李军等[10]研究指出，控制减压组患者术中迟发性颅内血肿、急性脑膨出，术后脑梗死、颅内感染、脑水肿等并发症发生率均明显低于常规手术组；这与本研究结果一致，提示控制减压术能有效减少急性脑膨出、迟发性颅内血肿、大面积脑梗死等并发症的发生。本组资料显示，两组患者初始颅内压比较差异无统计学意义；经治疗后，两组患者颅内压均有所下降，且观察组明显低于对照组，这表明经控制减压术治疗后，患者颅内压处于相对平稳的下降状态。分析原因，可能与术中压力梯度变化较小，对脑组织血管起到保护作用，从而减轻脑组织水肿、减少术后严重并发症等相关。此外，观察组预后情况明显好于对照组，这对患者术后神经功能的恢复、生存质量的的提高均有积极意义。

国内外专家总结手术关键点如下[11]：（1）术中使用颅内压监测仪，控制颅内压下降速度，以10～15mmHg/ 10min为宜；（2）首次切开硬脑膜减压时，开口宜小，以刚可放入吸引头为佳；（3）分次剪开硬脑膜，待压力降至20mmHg以下再完全敞开硬脑膜，位置应避开血管较多区域；（4）当颅内压居高不下时，不要急于减压，可采取过度通气、脱水和扩大骨窗等措施缓解颅内高压；（5）敞开硬膜后，应尽快止血，清除血肿及坏死的脑组织；（6）术中切除脑组织、施行内减压应作为万不得已的选择。

综上所述，本文证实在常规大骨瓣减压基础上行控制减压术，可有效减少或避免术中急性脑膨出、迟发性颅内血肿、术后大面积脑梗死等并发症的发生，提高手术效果，改善患者预后，具有较好的应用前景。

[1]朱诚,江基尧,于明琨.我国颅脑损伤研究与现状与展望[J].中华神经外科杂志,2012,15(1):27-28.

[2]付伟奇.大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤98例临床观察[J].中国医学创新,2012,9(5):32-33.

[3]王飞,李封,冉红军.重型颅脑损伤患者开颅血肿清除术后并发脑梗死的临床分析[J].中国处方药,2016,14(4):128-129.

[4]江基尧,朱诚,罗其中.现代颅脑损伤学[M].2版.上海:第二军医大学出版社,2009:128-129.

[5]潘文勇,孟庆海,李环亭,等.控制性阶梯式减压在重型颅脑损伤手术中的应用[J].中华神经外科疾病研究杂志,2014,13(1):36-39.

[6]Becker D P,Gade G F,Young H F,et al.Diagnosis and treatment of moderate and severe head injuriers in adult[M].Philadelphia: Yumans-JR Neurologicalsurgery,1990:2017-2026.

[7]刘涛,法焕卿.控制性阶梯式颅内减压手术治疗重型颅脑创伤疗效观察[J].中华神经创伤外科电子杂志,2015,1(3):20-23.

[8]李千军,郭根明.脑外伤术中急性脑膨出发生原因分析及治疗体会[J].河南医学研究,2016,25(2):348-349.

[9]徐守仕,田福.逐步控制性减压手术治疗重型颅脑损伤的疗效分析[J].中国实用神经疾病杂志,2015,18(3):116-117.

[10]李军,管义祥,缪永华,等.控制性减压在重型颅脑损伤开颅术中的应用[J].南通大学学报(医学版),2015,35(4):325-326.

[11]袁雪松,卞晓星,魏文峰,等.分步控制性减压术治疗重型脑外伤的临床应用[J].国际神经病学神经外科学杂志,2015,42(2):155-158.

2016-02-18）

（本文编辑：陈丹）

529023 江门市五邑中医院神经外科

何明亮，E-mail：iampet@126.com