中药注射剂的合理应用建议

陈永辉

2008年12月，原国家卫生部、国家食品药品监督管理局和国家中医药管理局联合发布了《关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知》。该通知强调中药注射剂临床合理使用的基本原则，包括严格掌握适应证、辨证施治、注意询问过敏史、掌握用法用量、加强用药监护等，这些原则相信很多基层医生有所了解。本文主要从以下几个方面进行细致讲解，希望对基层医师安全应用中成药有所裨益。

溶媒恰当，单独配制

溶媒恰当 溶媒的选择对于保证药物成分的稳定性至关重要。微粒的增加与稀释后药液pH值的改变有较大关系。偏酸性的药物宜选5%葡萄糖注射液稀释，而药物主要成分在酸性条件下易析出的注射剂宜选用0.9%氯化钠注射液稀释，如参麦注射剂、复方丹参注射剂、舒血宁汴射剂、血塞通注射剂等适宜采用5%葡萄糖注射液为溶媒。而复方苦参注射刺、灯盏花注射剂、双黄连注射剂等宜用0.9%氯化钠注射液为溶媒。

单独配制 中药注射剂成分复杂，如与其他注射剂配伍，会产生一系列理化性质的变化。如pH值改变、澄明度变化、颜色改变、药物成分以及药物代谢的改变等。中药注射剂与多种注射剂存在配伍禁忌，混合应用会使不良反应的发生机会及严重程增加。

检查性状，规范操作

微粒是引起输液反应的重要因素。目前发现的不溶性微粒有？舌性炭、橡胶屑和药物残渣等，输入人体会引起肉芽肿、局部组织出现血栓和坏死等。这些不溶性微粒的产生除了药物质量问题外，与配液操作有很大关系。为减少中药注射剂中微粒的产生，配液操作时应注意以下几个方面。

环境和操作的基本要求 净化配制环境，加强无菌操作。

安瓿的正确锯割与抽吸操作 使用安瓿制剂时。提倡选用“易折型”；对“非易折型”安瓿锯割痕长应小于安瓿颈刷的1/4，并在锯割后用75%乙醇溶液擦拭1次，倾斜45°掰开安瓿，用小号针头正确抽吸。应避免敲击开瓶，以防玻璃碎屑增加。抽吸药液时应将针头置于安瓿的中下部抽吸药液，可减少微粒污染。

胶塞穿刺操作 橡胶微粒在配液穿刺瓶塞时产生。胶塞微粒的多少与针头的大小、插入瓶塞的角度、次数有关。应尽量减少对输液瓶塞的穿刺次数，针头不宜过粗，插入瓶塞固定使用1枚针头，以减少橡皮屑的脱落。

加药方法和配制时间 配液时应注意药液配制顺序、加药方法。尤其是粉针剂，应注意先将药物充分溶解后，再加入输液中。若直接用输液溶解，易导致溶解不充分、微粒数增加。如双黄连粉针应先用注射用水充分溶解。再加入到输液中。

配药后放置时间也会影响药液微粒和稳定性，放置时间越长越会增加污染的机会。有些药品对配液时间有明确规定，如灯盏花素注射液要求用氯化钠注射液稀释后4h内使用；清开灵注射液稀释后应4 h内使用。因此，应尽可能缩短药物配液后搁置的时间，最好现配现用，切忌为了工作方便，而将大量液体一次性全部配好待用。

选用带终端的输液器 输液器终端可有效截留各种途径产生的输液微粒，是避免直径较大微粒进入人体的最后关卡。所以，选用合格的输液器非常重要

严格剂量，控制速度

输液过快或过慢均不可行 超量使用是造成中药注射剂引起药源性疾病的原因之一。输液反应是输液疗法中经常遇见的事情，输液速度不当是其主要原因之一。输液速度过快可使循环血量急剧增加，加重心脏负荷。引起心力衰竭和肺水肿，这种情况尤其多见于原有心肺疾病的患者或年老患者。另外，输液速度过快会使血药浓度升高过快，超过安全范围，产生毒性作用，也可使不溶性微粒在毛细血管内聚积、堵塞而导致患者头晕，注射部位疼痛、刺激性皮炎等，但需要注意的是，输液速度并不是越慢越好，滴速过慢时血药浓度低于应有的治疗浓度，则达不到抢救要求和治疗效果。

输液速度与安全的相关研究及建议有研究表明，中药注射剂静脉滴注速度过快引发的不良事件是普通滴注速度下发生不良事件的4倍。有研究报道，患者初次滴注丹参注射液，滴速85滴/mn，给药约5 min，患者皮肤出现丘疹伴瘙痒、咽喉部瘙痒感、面部发热、胸闷、憋气等输液反应的相关症状，将滴速调为20滴/min后，继续给药30 min后患者无不良反应发生，再次将滴速调为45滴/min并严密观察30 min，患者仍无任何不良反应。

输液速度常根据患者的年龄、病情、药物性质来调节：对于一般药物的滴速而言，成人60-80滴/min，儿童20～40滴/min，老年人、体弱者、婴幼儿及患有颅脑、心肺疾病的患者输液均宜以缓慢的速度滴入。而中药注射剂滴速还要适当慢些，用药的前10 min内滴速宜控制在15～20滴/min，并对患者进行密切观察，10min后若无不良情况发生再将滴速调至30～40滴/min。

疗程合理，间隔用药

说明书上一般有给药疗程，临床遵照执行时要把握“中病即止”的原则。中药注射剂的优势在于快速取效，适用于急症处理，对于慢性病证，其用药风险较口服用药大。因此取效后可改用口服制剂，避免长期使用引发不良事件或不良反应。

中药注射剂宜单独使用，说明书上也要求避免与其他药物混合静脉滴注。确实需要2组或2组以上液体治疗的情况，需适当间隔一定时间；不建议间隔输液后序贯给药，以防止2种药物在血液中混合发生化学反应引发不良反应。

提倡皮试，加强输注监测

过敏反应与药物中的成分及机体特异性有关。中药注射剂所致不良反应中，由过敏反应引起的约占70%。因此应当积极开展首次应用中药注射剂皮试试验的尝试。数据显示，皮试对减少中药注射剂用药后过敏反应发生有一定作用，可作为临床减少不良反应的措施之一。对中药注射液中过敏反应高发的品种，从皮试药物的保管、皮试液的配制、皮试操作过程等方面进行研究，建立皮试规范，对中药注射剂的安全使用具有重要意义。

过敏体质的患者应慎用中药注射剂。包括食物、花粉类及药物过敏史或家庭过敏史。对于有过敏体质的患者应预先提醒，尽量避免使用中药注射液。输液过程中，应密切观察患者的反应，尤其是加强对首次使用的患者开始给药后1 h内的观察，发现问题立即停药并做相应处理。病房需准备好抗过敏、抗休克的急救药物和用具。对已发生过敏反应的患者，一定要告知患者及家属其过敏药物，避免再次应用引起不良后果。