社区-家庭延续性护理服务模式在社康护理工作中的应用

张福英 唐永艳 马亮

社区-家庭延续性护理服务模式在社康护理工作中的应用

张福英 唐永艳 马亮

目的:探讨对慢性疾病患者在院内治疗基础上实施社区-家庭延续性护理服务模式的效果。方法:选择我院2015年2月～2016年2月收治的慢性疾病患者60例，随机等分为对照组与延续组，对照组给予常规院内用药治疗及护理，做好出院指导工作;延续组在对照组基础上增加实施社区-家庭延续性护理服务护理。观察两组患者满意度及其慢性疾病相关知识掌握情况。结果:延续组患者满意度明显较对照组高，差异具有统计学意义(P＜0.05);对照组疾病认知能力、疾病治疗过程、药物使用及日常生活习惯等指标评分均低于延续组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。结论:针对出院后慢性疾病患者实施社区-家庭间延续性护理服务，患者对于临床护理服务感到满意且对慢性疾病知识掌握度较好。

社区-家庭延续性护理;社康护理;慢性疾病;影响

临床所指慢性疾病是一类疾病的统称，包括各种慢性心脑血管疾病、高血压病、糖尿病等，此种疾病特点即为病程治疗时间较长、对机体健康威胁较大等。目前我国医院对于慢性疾病的治疗现状为患者在医院内接受一段时间治疗后出院，在家进行疗养，过一段时间继续住院等如此反复的过程。患者不愿意长期住院包括多方面因素，如经济压力及患者心理情绪压抑等情况造成，因此慢性疾病患者出院后的延续性护理已经成为一种社会性问题，有待研究［1-2］。延续性护理概念最早由美国提出，指患者在疾病治疗期间发生不同治疗地点转移中为其提供连续性护理与治疗服务。有研究发现，大部分患者在住院期间病情得到良好控制，但出院后家庭护理过程中会出现一定健康问题，针对此种现状，开展社区-家庭延续性护理服务模式已经刻不容缓［3］。我院对社区慢性疾病患者在院内治疗基础上实施社区-家庭延续性护理服务模式效果好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料将我院2015年2月～2016年2月收治的慢性疾病患者60例，随机等分为对照组与延续组，对照组中男21例，女9例;平均年龄(59.10±5.40)岁;疾病类型包括高血压病22例，糖尿病8例。延续组中男19例，女11例;年龄为(62.20±4.10)岁;疾病类型高血压病20例，糖尿病10例。两组患者在性别、年龄、疾病类型等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法对照组患者接受常规院内治疗措施，患者出院时由护理人员对其做好出院指导，告知及时定期来院复查的时间，与家属交换联系方式，以便及时了解患者家庭护理情况，及时给予指导，告知患者用药重要性，指导其在手机上设置闹钟，每日定时服药。告知其应保持健康运动及生活方式，进行合理饮食安排，保持良好心态，护理人员应定期与患者保持联系，倾听患者主诉。做好健康指导，教会糖尿病患者本人及其家属如何注射胰岛素，告知高血压病患者如何正确测量血压，并嘱咐家属及时记录结果，适当运动，定期来院复查。延续组给予社区—家庭延续性护理，具体为:(1)社康护理主要意指在慢性疾病患者出院后接受社区与家庭护理相结合的护理模式。首先医院应登记患者住址，与其社区医院建立医疗联系与互助，建立网络共享系统，将患者信息共享给社区医院，由社区医院接收对患者提供延续性护理服务。(2)患者出院后应前往所在小区的社区医院进行登记，社区医院医护人员应全面掌握患者住院时治疗及用药情况，为患者全面制定社区康复护理计划与家庭照护计划，建立社区病历，其中需要记录患者家庭药物治疗、日常生活习惯、饮食内容、每日血压情况、血糖测量结果、运动过程、主诉机体状况等内容［4］。待患者返回医院进行复查时可携带社区病历记录机体健康情况，有助于医院方面对患者社康护理过程进行评价［5］。(3)建立社康服务小组，社区医院应针对负责范围内小区所有慢性疾病患者进行统计，登记基本资料，根据患者疾病特点与主要存在的护理诊断，社区定期开展疾病知识与健康宣教活动，定期进行上门服务，做好社区宣传工作。(4)社区护士应与患者家属保持良好沟通，为其制定家庭护理计划并嘱咐实施，社区应设置门诊慢性病咨询处，以方便家属或患者本人及时了解相关情况。社区应定期在小区内组织疾病讲座，举办义诊与免费体检活动，做好疾病并发症出现先兆与应对知识宣传，让患者重视，与家属保持沟通，了解其疾病治疗现状与主观感受，让其保持舒适心情，积极接受社区干预，配合家庭护理服务。(5)社区应培养专业型的慢性疾病康复护理人才，医院应定期派专业型医疗人员进行下社区活动，指导协助完成护理查房、协助举办疾病知识讲座、进行专业技能培训、指导慢性疾病病情管理、健康宣教等。社区应成立专业护理团队，提高社区护理人员自身专业素质与技能掌握，并定期培训，社区康复小组应充分发挥自身能力，在患者家庭与社区康复过程中扮演好咨询者、照顾者的角色［6］。(6)提供家庭与电话随访，及时了解患者治疗情况及遵医行为，鼓励患者倾诉，了解其心理状态，及时进行干预。

1.3 观察指标观察患者对延续性护理服务满意度，观察患者对疾病相关知识掌握程度。

1.4 统计学处理采用SPSS 18.0统计软件，计量资料的比较采用t’检验，等级资料的比较采用Wilcoxon秩和检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者满意情况比较(表1)

表1 两组患者满意情况比较(例)

2.2 两组患者慢性疾病康复护理知识掌握情况比较(表2)

表2 两组患者慢性病康复知识掌握情况比较(分，)

表2 两组患者慢性病康复知识掌握情况比较(分，)

习惯对照组3077.16±1.02 72.04±1.04 77.63±1.00 75.63±1＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05疾病治疗组别例数疾病认知能力过程了解药物知识健康生活.02延续组3092.10±2.16 90.45±2.05 91.48±2.05 90.27±2.00 t’值50.30743.86633.25935.717 P值

3 讨论

延续性护理是从美国引进的一种新型护理理念，其护理目标为解决患者目前疾病治疗过程中存在的护理问题，通过延续性家庭及社区共同干预措施加强其对于疾病相关知识的理解力，从而提高自我疾病护理能力。家庭是患者疾病治疗过程中较为重要的单位，当患者结束一段疗程返回家庭中时，依据慢性疾病特点，患者仍旧需要接受全面护理干预与督促治疗，而此时家庭成员与社区护理人员的责任较大。我院通过加强对慢性疾病患者实施社康护理服务，即由社区医院与家庭成员共同完成照护工作，为患者制定家庭护理计划，由社区护理人员负责定期随访并指导，提高患者遵医能力与疾病治疗信心，定期去医院复查。患者治疗进展受到家庭与社区护理质量的影响，双方之间促进合作，可保持患者出院后也可以接受全面照顾行为，提高其治疗依从性与主动性，最终形成良好循环［7］。

有研究显示［8］，对于慢性疾病患者而言，出院后接受院外社区与家庭延续性护理服务，大部分患者表示对延续性护理服务感到满意且患者对于慢性疾病院外康复护理相关知识了解程度较高。本研究结果显示，对照组接受常规院内治疗与护理措施，大部分患者对服务满意度一般且对疾病相关知识了解度不够。延续组做好出院指导工作，登记患者家庭住址，与社区医院建立患者病历资料网络共享系统，联合社区医院共同提供社康护理措施，社区护理人员应与家属保持联系，为家庭护理制定计划，共同为患者提供延续性护理措施，大部分患者表示满意且对慢性疾病康复知识掌握度较高。

综上所述，慢性疾病如高血压病、糖尿病等多发于老年患者，且疾病需要接受长期治疗与护理措施，大部分患者会采取间断式入院治疗，而医院护理人员只能满足其住院期间的身心需求并进行健康指导工作，而患者出院后，其家庭护理质量得不到保障。针对此种情况，应积极实施社康护理服务，即建立医院与社区、社区与家庭之间的护理联系，社区护理人员定期上门随访，指导家属家庭护理要点，为患者提供健康指导工作，大部分患者对于延续性护理服务感到满意且对慢性疾病知识掌握度较好。

［1］金逸，施雁，龚美芳，等.以慢性病患者为中心的延续性护理模式的实施与效果［J］.中华护理杂志，2015，50(11):1388-1391.

［2］王志恒.老年慢性病患者延续护理的研究进展［J］.齐鲁护理杂志，2016，22(3):58-60.

［3］孙晓，施雁，王西英，等.对社区慢性病患者延续护理服务真实需求的调查［J］.中华现代护理杂志，2014，20(1):4-7.

［4］王丽，常利杰，吴浩，等.医护绑定式团队中社区护士对慢性病管理的作用［J］.中华护理杂志，2015，50(6):743-747.

［5］景丽伟，王爱平，阎蕾，等.基于聚类分析的社区慢性病老年人家庭访视护理需求分类的研究［J］.中国医科大学学报，2015，44(8):758-760.

［6］耿桂灵，宋彦玲，肖玉华，等.医养结合理念下老年慢性病患者延续护理模式构建分析［J］.护理管理杂志，2015，15(6): 381-382.

［7］齐越，孙宏，苏姗姗，等.院外健康护理指导对老年慢性病患者生活质量及心理的影响［J］.中华现代护理杂志，2014，20 (14):1651-1655.

［8］洪艳群，方跃平.医养护一体化管理模式在社区老年慢性病病人管理中的应用［J］.护理研究，2016，30(3C):1102-1103.

Application of community-family continuity nursing service model in community nursing

ZHANG Fu-ying，TANG Yong-yan，MA Liang(Futian People’s Hospital of Shenzhen，Shenzhen 518023)

Objective:To explore the effect of community-family continuity nursing service model for chronic disease patients on the basis of in-hospital treatment.Methods:Selected 60 patients with chronic diseases admitted in our hospital from February 2015 to February 2016 and randomly divided them into control group and continuation group.The control group received routine hospital treatment and nursing care as well as good instruction about the discharge from the hospital.The continuation group was treated with community-family continuity nursing care on the basis of treatment in the control group.The patients’＇satisfaction and chronic disease related knowledge were observed in the two groups.Results:The satisfaction degree of patients in continuation group was significantly higher than that of the control group(P＜0.05).The scores of disease cognitive ability，disease treatment process，drug use and daily living habits in the continuation group were lower than those in the control group.The difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion:Regarding the community-family continuity nursing for patients with chronic disease，the patients are satisfied with clinical care and have a good knowledge of chronic disease after discharge.

Community-family continuity nursing;Community nursing;Chronic disease;Effect

2016-07-25)

(本文编辑刘学英)

518023深圳市广东省深圳市福田区人民医院荔村社康

张福英:女，本科，主管护师

10．3969/j．issn．1672－9676．2016．21．063