甲状腺乳头状癌合并D-二聚体升高1例

李秋明 邱芳华 黄水才

广州市中医医院 (广州 510130)



·个案分析·

甲状腺乳头状癌合并D-二聚体升高1例

李秋明 邱芳华 黄水才

广州市中医医院 (广州 510130)

D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子XIII交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物。D-二聚体升高见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进，提示机体处于高凝状态。在肿瘤因子的作用下，肿瘤细胞内物质激活凝血因子，从而引起继发性纤溶亢进，血浆D-二聚体水平升高。有资料显示，在常见的肿瘤中如肺癌、肝癌、大肠癌、卵巢癌均可发现D-二聚体异常升高[1]，而在甲状腺癌患者上发现其持续升高的病例则鲜有报道。笔者特此讨论单侧甲状腺乳头状癌合并D-二聚体升高1例。

1 临床资料

患者，男，65 a，原籍居民，因“发现颈前肿物20余天”入院。入院体格检查，发现双侧甲状腺Ⅱ度肿大，可扪及结节，无压痛，随吞咽上下移动。经实验室检查，甲状腺功能三项(FT3、FT4、TSH)结果均在正常参考范围内，而黄疸二项(TBIL：24.80 μmol/L，DBIL：10.60 μmol/L)偏高，更值得留意的是，D-二聚体：16.95 mg/L，在无症状的情况下异常升高。

其他检查如甲状腺彩超，显示甲状腺多发混合性占位性病变(左0.8 cm×0.6 cm，右1.2 cm×0.7 cm)；我院CT，甲状腺左、右叶低密度影，提示甲状腺瘤与结节性甲状腺肿鉴别。

中医诊断为肉瘿 (气郁痰凝)。中医辨病辨证依据是，四诊合参，本病当属中医“肉瘿”之气郁痰凝证范畴。《内经》：“皮肉不变曰肉瘿”。患者平素情志抑郁，肝失调达，遂使肝郁气滞，肝旺侮脾，脾失健运，饮食入胃，不能化生精微，形成痰浊内蕴，湿痰留注于任、督，汇集于结喉，聚而成形，遂成本病。本病病因在肝，病位在喉结，病性属实，积极治疗，预后良好。而西医根据多项检查，诊断为双侧结节性甲状腺肿；甲状腺瘤待排。

诊疗遵循先手术，后中医调理原则，行双侧甲状腺次全切除术，术毕，行中医之道，以舒肝解郁、健脾化痰安神为法，避外邪，慎起居，节饮食，畅情志。

术后病理检查，结果为1.(左侧)结节性甲状腺肿；2.(右侧)结节性甲状腺肿，背景中见乳头状微小癌2灶(大小为6 mm及1 mm，相距4 mm)。IHC：CK19(+),HCK(+),CgA(-),Syn部分(+),Ki67(+)<3%,P53(+)40%。基于病例结果，西医最终诊断为，1.右侧甲状腺乳头状癌(T0期)；2.双侧结节性甲状腺肿。

出院后定期复诊，并复查血浆D-二聚体，多次检测结果见图1。

图1 D-二聚体多次检测结果

2 讨 论

中医认为，患者肝失调达，遂使肝郁气滞，肝旺侮脾，饮食人胃，不能化生精微，形成痰浊内蕴，湿痰留注于任、督，汇集于结喉，聚而成形，遂成本病；生化结果提示，总胆红素与直接胆红素有轻微升高；虽影像学检查显示肝脏无明显异常，但由于D-二聚体明显升高，不能排除肝脏病变的可能性。肝脏能合成多种凝血因子、抗凝血酶、蛋白C及纤溶酶原等纤溶因子，同时还能灭活被激活因子和纤溶酶原激活剂，在凝血、抗凝血系统起动态调节作用。肝脏单核-巨噬细胞系统功能如果受损, 则影响清除功能，不能及时清除促凝血活性物质[2]，继发纤溶代偿性亢进，导致D-二聚体升高。肝病患者的血液呈高凝状态，血管内皮的损伤激活了内源性凝血途径，组织损伤或细胞破坏，使组织因子进入血循环，直接激活外源性凝血途径，最终激活纤溶系统。在肝炎患者血浆中，大部分D-二聚体含量升高。急性肝炎轻度升高;慢性肝炎和肝硬化中度升高;重度肝炎高度上升。因此D-二聚体含量的升高幅度与病情严重程度有着相关性[3]。

另一方面，对于不明原因的D-二聚体显著升高的患者，在排除了血栓性疾病与肝脏疾病后，则应高度怀疑恶性肿瘤的可能性；另外，不明原因的或无症状的静脉血栓的存在，往往也是癌症发生的语境性征兆。原因在于肿瘤细胞浸润，破坏血管内皮细胞，从而释放一系列的细胞因子如白介素-1(IL-1)、肿瘤坏死因子(TNF)和血管内皮细胞生长因子(VEGF)，激活凝血系统导致纤溶亢进，D-二聚体升高[4]。肿瘤细胞本身具有较高的纤维蛋白溶解活性，也能分泌大量纤维蛋白原激活物，从而导致局部纤维蛋白溶解；纤维蛋白原激活物使纤溶酶原降解为纤溶酶，继发纤溶亢进，D-二聚体伴随升高[5]。戴宏华[4]对635例肿瘤患者血浆D-二聚体进行检测及分析，证实D-二聚体在肿瘤诊断及转移方面具有一定的临床意义。

甲状腺乳头状癌是甲状腺癌最常见的一种，属于低分化癌。上述已阐明D-二聚体升高与肿瘤细胞的浸润侵袭密切相关，然而国内外关于与D-二聚体相关的肿瘤报道集中在肺癌、肝癌、结直肠癌、卵巢癌[1,6]，甲状腺乳头状癌合并D-二聚体升高则极少有提及。二者是否存在关联，或是其他因素引起D-二聚体的高表达，有待大量的数据去论证以及从机制上进一步研究。就D-二聚体而言，其持续升高也提示了患者深静脉血栓、肺栓塞、其他脏器肿瘤的易发，建议随访，定期复查血浆D-二聚体。

综上所述，随着人们生活水平的提高及生活环境的改变，肿瘤的发生发展已出现不同程度的变化。笔者建议对肿瘤易发人群，定期检测血浆D-二聚体，可早期诊疗，提高预后及生存率。

[1] 王梅,王金良.D-二聚体检测的临床应用进展[J]. 国际检验医学杂志，2011,32(1):82-84.

[2] 郑加贺,马洁韬,畅智慧,等.原发性肝癌患者血浆D-二聚体水平升高的影响因素分析[J]. 山东医药,2010,50(25):37-38.

[3] 范秉琳,尹志奎,马军,等.D-二聚体在肝硬化和肝细胞癌患者血浆中的含量分析[J]. 新乡医学院学报,2005,22(5):411- 413.

[4] 戴宏华. D-二聚体升高与肿瘤良恶性关系的分析[J]. 安徽医药,2013,17(11):1919-1921.

[5] 齐勇军.D-二聚体在食管癌诊治和预后评估中的应用研究[J]. 当代医学,2011,17(24):105-106.

[6] FUKUMOTO K, TANIGUCHI T, USAMI N, et al. Preoperative plasma D-dimer level is an independent prognostic factor in patients with completely resected non-small cell lung cancer[J]. Surg Today, 2015, 45(1): 63- 67.

国家自然科学基金委员会-青年科学基金项目(81503424)；广东省自然科学基金-自由申请项目(2014A030313802)；广东省医学科学技术研究基金-青年科学基金项目(A2016552)；广东省中医药局-建设中医药强省科研课题项目(20141210)

邱芳华，E-mail: qiufanghua1976@163.com

10.3969/j.issn.1000-8535.2016.06.036

2016- 08- 04)