PDCA模式及平衡姿势认知训练在预防脑卒中患者跌倒中的应用

蒙彩英

PDCA模式及平衡姿势认知训练在预防脑卒中患者跌倒中的应用

蒙彩英

目的:探讨PDCA模式及平衡姿势认知训练在预防脑卒中患者跌倒中的应用效果。方法:将我院2015年1月～2016年1月收治的141例脑卒中患者随机分为观察组71例和对照组70例，对照组予以常规护理以防跌倒，观察组予以PDCA模式及平衡姿势认知训练以防跌倒。比较两组护理前后Berg平衡量表评分与跌倒总发生率。结果:观察组患者护理后Berg评分高于对照组(P＜0.05)，跌倒发生率低于对照组(P＜0.05)。结论:临床予以脑卒中患者PDCA模式及平衡姿势认知训练，有利于优化患者姿势控制能力与提升平衡功能，从而有效实现预防跌倒的目的，值得临床推广应用。

脑卒中;PDCA模式;平衡姿势;认知训练;跌倒

跌倒是指突发、不自主、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面上，是住院患者意外受伤的主要原因，对患者的健康和生活自理的威胁甚大［1-2］。中风作为老年人群多见的心脑血管疾病，患者脑部神经组织会存在不同程度的损害，并常导致生理机能出现一定的损害。PDCA循环又称为“戴明环”，是由美国质量管理专家戴明于1954年根据信息反馈原理提出，反映了质量管理活动的规律，是全面质量管理所应遵循的科学程序［3-4］。我院本次对收治的71例脑卒中患者予以PDCA模式及平衡认识训练以防跌倒，效果满意，现将方法报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选择我院2015年1月～2016年1月收治的脑卒中患者141例，男83例，女58例。年龄62～81岁，平均(69.2±2.3)岁。将其随机分为观察组71例和对照组70例，两组均符合1995年全国脑血管病学术会议制定的脑梗死和脑出血诊断标准［5］。两组患者性别、年龄差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法两组患者均接受常规药物治疗与康复训练。两组均于护理后观察与记录其跌倒次数，并应用Berg平衡量表评定患者的平衡功能。

1.2.1 对照组予以常规护理以防跌倒。

1.2.2 观察组予以PDCA模式及平衡姿势认知训练以防跌倒。借助认知功能、姿势控制与平衡测试、本体感觉测试，以及评估容易导致患者跌倒的可能因素来完成护理。(1) PDCA循环管理。计划阶段(P):对所有患者予以包括跌倒危险因素、Berg平衡能力以及病史与体格的全面评估。制定措施(D):组建阶梯式质控小组，护士长出任组长，负责全面工作，责任护士与质控组长负责工作的落实与检查，小组成员间相互协调与监督，定期予以安全护理指导。依据患者临床相关信息与个体情况，以及导致跌倒的相关风险因素，制定护理干预计划。检查阶段(C):依据护理安全管理质量标准，充分发挥护士长及质控小组的工作职能，对护理过程中存在的跌倒因素评估、护理计划与干预手段、防跌倒常识技巧以及效果等予以全面检查，纠正错误与改进护理手段。总结阶段(A):将护理环节中发现的问题作为出发点，评价检查结果与提出针对性的改进办法，并依据PDCA循环进入下一轮循环。(2)认知-平衡双重任务训练。通过对患者的认知功能测试与本体感觉测试，采取被动视觉再现患者的本体感觉与关节位置觉。训练项目:被动角度再现测定方法与训练关节位置觉，两臂水平伸直与躯干形成90°角，并带动下肢缓缓训练到靶角度为45°;设定2°/s的速度为膝关节日常负重活动角度，以防肌肉收缩;肢体处于45°位置10 s后，下肢重回90°位置并停置5 s。循环以上操作，并记录实际角度与靶角度的差值3次，从而完成认知-平衡双重任务训练。(3)“认知优先策略”与本体感觉训练。患者同时进行两项训练要求时，在确保姿势稳定时还应调动认知需求，能够将训练项目与结果及时反馈于认知系统。临床应告知患者“认知策略”的姿势优先与多项任务平等对待的两种结果，前一种以牺牲认知来维持姿势的稳定，而后一种不采用“姿势任务优先策略”则可能付出跌倒的代价。本体感觉训练是通过人体对姿势与平衡两方面的自我调控来评价其平衡能力与自我控制能力。其训练方案为有针对性的予以认知、知觉训练，指导患者重心控制能力，指定任务目的运动训练，通过这些训练以增强患者对方位感的认知，从而增强记忆、逻辑能力与促进大脑的发展，有利于增强患者自我控制姿势的管理与预防跌倒。(4)肌群协调训练-核心肌群与平衡训练。予以患者徒手训练、机械训练、坐位平衡训练、坐-立-坐训练、立位平衡训练以及行走训练及复杂程度的训练。(5)训练原则。在给患者制定康复训练计划时，根据患者的具体情况具体对待［6］。训练循序渐进，由简到繁;以激发患者积极性、鼓励为主;训练形式采取一对一与集体训练结合;鼓励家属参与并督促配合患者训练。

1.3 评估方法比较两组患者护理前后平衡功能与跌倒发生情况。平衡功能采用Berg平衡量表(BBS)进行测定［7］，将平衡功能由易到难分为14个项目，每个项目分为5级，得分由低到高为0～4分，总分56分，分为0～20分、21～40分、41～56分共3组，其代表的平衡能力分别相应为坐轮椅、辅助步行、独立行走3种活动状态。总分＜40分预示有跌倒的可能性。

1.4 统计学处理采用SPSS 16.0统计学软件，计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用重复测量资料设计的方差分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者护理前后BBS评分比较(表1)

表1 两组患者护理前后BBS评分比较(分

表1 两组患者护理前后BBS评分比较(分

注:两组患者护理前后BBS评分比较，组间、不同时间点、组间与不同时间点交互作用均有统计学意义，P＜0.05

组别例数护理前护理后观察组7038.87±6.3840.57±5.41 7139.33±5.8846.13±4.14对照组

2.2 两组患者跌倒发生情况比较(表2)

表2 两组患者跌倒发生情况比较(例)

3 讨论

脑卒中是中老年人的多发病症之一，常对患者的运动与日常生活能力造成严重阻碍。脑卒中患者多伴有平衡、运动与患肢能力下降等病症特征，尤以平衡能力的降低对功能障碍影响最明显。维护机体的平衡主要借助中枢神经功能下的感觉与运动神经的相互协作。维持机体平衡的3个必要条件为:精准的感觉信息输入、正常中枢神经系统的信息加工与整合、正确快速的运动系统反应，其中任一条件反常都会引起跌倒。

随着年龄的增大，人体肌肉、关节囊以及韧带等机体组织都会在一定程度上有所衰退，本体感觉也会变得逐渐迟钝，对信息的接受与传递都会减弱。临床中导致跌倒的患者不一定均存在关节机械稳定性障碍，但其大脑认知障碍则与跌倒一定关联，大脑联合区接受来自感觉皮质的信息并整合后发给运动皮质，并由其进行操作与调节，将抽象思维转为具体形象，若该功能出现障碍，将影响正确的运动输出，局部肌群也会出现不协调。脑卒中患者以老龄患者居多，他们的本体感知、认知以及肌力都处于减退状态，因此，较健康人群更易跌倒。下肢肌群的协调性是维持机体平衡的重要因素之一，在静止与运动状态中维持身体姿势与提升平衡能力对脑卒中患者防跌倒有着积极的意义。

PDCA管理模式是一种先进、科学的管理模式，其基本特征为通过对P，D，C，A共4个阶段的循环、持续、永不停止的应用，以达到对管理目标的推进与持续发展。本次观察组运用了PDCA管理模式对防患者跌倒过程予以了调控管理，应用对患者认知、平衡与本体感觉的测试结果，以及预防跌倒各种相关因素的认知与分析，并对患者临床所表现出的神经系统功能障碍、肢体以及平衡能力水平下降等特点的分析，选择了靶向性的认知-平衡双重任务训练、认知“优先策略”训练、本体感觉训练等方法，实现了预防跌倒的目的。本次研究发现，观察组患者护理后BBS评分高于对照组(P＜0.05)，跌倒发生率低于对照组(P＜0.05)。可见临床予以脑卒中患者PDCA模式及平衡姿势认知训练预防跌倒，有利于优化患者姿势控制与提升平衡能力，从而实现有效防跌倒，值得临床推广应用。

［1］矫冬梅，吴元兵.运用PDCA模式预防患者跌倒［J］.吉林医学，2010，31(33):6154.

［2］刘文伟，曾海涓，覃艳玲，等.应用PDCA模式及平衡姿势认知训练预防老年人跌倒的效果观察［J］.护理研究，2016，30(3): 857-859.

［3］谭春兴，杨艳青，潘新喜，等.PDCA循环模式在急诊科风险事件管理中的应用［J］.护理研究，2015，29(10):3771-3773.

［4］黄璐，龚洪玲.PDCA循环管理模式在护理管理中的运用［J］.武警医学，2013，24(1):87-88.

［5］蔡斌，王正，郑洁皎，等.脑卒中跌倒预防策略性靶向训练技术的研究［J］.中国康复理论与实践，2012，18(1):19-21.

［6］潘燕.护理干预对血管性痴呆患者认知功能的影响［J］.国际护理学杂志，2010，29(11):1670-1673.

［7］Veresciagina K，Ambrozaitis KV，Spakauskas B.Health-related quality -of-life assessment in patients with low back pain using SF-36 questionnaire［J］.Medicina，2007，43(8):607-613.

2016-07-28)

(本文编辑崔兰英)

525000茂名市广东省茂名市人民医院神经内三科

蒙彩英:女，本科，主管护师

10．3969/j．issn．1672－9676．2016．21．013