住院药房推行医嘱审核药学服务制度的效果与价值探讨

吕晓峰，张　迪，边有鑫

（山东省淄博市妇幼保健院，山东 淄博　255029）

住院药房推行医嘱审核药学服务制度的效果与价值探讨

吕晓峰，张迪，边有鑫

（山东省淄博市妇幼保健院，山东 淄博255029）

目的 探索医院药学服务的新模式医嘱审核服务制度，发挥住院药师的作用，促进合理用药。方法 从2015年7月开始，推行“医嘱审核药学服务制度”，住院药房药师实行专人专科，每天对妇科、儿科、产科进行科室医嘱审核药学服务，对药物医嘱进行人工审核、记录和反馈，定期深入临床与各科室沟通，发现问题及时解决，且对患者进行用药的指导和答疑，对医护人员进行合理用药知识的培训。结果 住院药房在2015年7，8，9月分别审核不合理医嘱89，96，103条，规范了合理用药，丰富了医生和护士的药学知识，减少了他们的工作量，提升了住院药房服务水平。结论 此项服务模式发现了妇产科及儿科用药中存在的一些问题，需药师多为临床科室提供更加主动的药学服务，促进药物的合理利用，也为医院开展多样性的药学服务提供了新的模式。

住院药房；医嘱审核；药学服务

随着我国医疗系统改革的深入，医学模式也从以疾病为中心的传统生物医学模式逐渐过渡到以患者为中心的生物-心理-社会医学模式，与此同时，我国医院药学服务也发生了以下转变：从简单的调配药品转变成复杂的药学服务；从单纯的药房走向病房；从普通的用药转变成更加人性化的个体化用药［1］；从以前的以“疾病为中心”到“以人为本”的转变。目前，临床药师为医生、护士、患者提供药学服务已是常事，但并不是每个临床科室都有自己的专职临床药师，这些科室的医生、护士、患者同样需要临床药学服务，与临床科室接触最紧密的住院药房应优先在这些科室开展促进合理用药的工作模式［2-3］。作为新工作模式的探索，我院住院药房的药师，转变旧观念，改变服务模式，积极开展并推行“医嘱审核药学服务制度”，且走进临床一线，为临床医护人员及患者提供更加主动、人性化的药学服务，积极发挥普通药师的作用，体现专业药师的工作价值，也为探索医院药学服务发展的新道路提供了参考［4］。

1　医嘱审核药学服务概况

1.1人员配备

指定住院药房具有副高级职称和高度责任感的1名药师为医嘱审核药学服务组组长，普通的医嘱审核成员则由中级职称的主管药师经过培训并考核合格后担任。住院药房共11位药师，审核医嘱药师由5位主管药师担任，这5位药师在完成住院药房常规工作的前提下，每天上午10：00开始在住院药房利用3台医嘱审核专用电脑对妇科、产科、儿科医嘱进行审核。每天保证3位审核药师同时审核，其他2位轮换。

1.2准备工作

1.2.1培训住院药师的专业技术

利用早晨例会时间（8：15至9：15），由业务扎实、经验丰富的药师主讲，带领其他住院药师学习专业知识，提高医嘱审核水平。重点开展对电子病历的分析和学习，以此了解并熟悉患者的基本情况，提高医嘱审核查对的质量，使药物使用更合理。

1.2.2建立住院药房与临床科室对应的服务关系

由于住院药房与妇科在同一楼，首先从妇科开始试点工作。根据妇科医生的办公程序，采用众阳软件有限公司生产的医院医疗办公软件创建住院药房审核医嘱程序，妇科医生的每一条医嘱都会显示在住院药房的医嘱审核程序界面中，由专门的审核药师检查通过才能记账，并在妇科查房时，由负责妇科医嘱审核的专职药师进行跟随学习。然后在总结成熟经验的基础上开展了产科、儿科服务工作，截至2015年9月底，已对重点科室妇科、产科、儿科建立了对应服务关系。

1.3工作内容和指标评价

查阅患者信息：患者姓名、病历号、床位号、年龄、性别、身高、体重、科别、主管医生、诊断、过敏史等。

查阅用药史：仔细核查患者正在使用的药物及以往的用药情况，可查阅每种药物的使用期限、频度、剂量，如果患者曾在我院住过院，还可查阅其当时的用药情况。

查阅实验室检查指标：血细胞指标，如白细胞、红细胞、血小板；肾功能指标，如肌酐清除率、血肌酐值；肝功能指标，如丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬酸氨基转移酶（AST）、总蛋白、白蛋白、胆红素；还有血糖、血脂、电解质、凝血功能等指标。

查阅影像报告单：如B超、放射报告单，病理报告单，体温报告单，以及病程记录，一些特殊药物、全胃肠外营养、化学治疗药物、抗菌药物的使用申请单等。

工作指标评价：负责审核各科的住院药师每天对需做皮肤过敏试验（简称皮试）的药品是否做了皮试，处方用药与临床诊断是否相符，给药途径、用法用量是否适宜，抗菌药物是否应用合理等进行严格审核，并做好审核分析记录，每周定期汇总医嘱、处方的审核情况，然后对相关科室进行集中汇报，帮助临床科室发现问题，并提供合理化建议。

1.4工作要求

审核药师依据2013年4月淄博市妇幼保健院颁布的《医嘱管理办法》《医院处方点评管理规范》，以及国卫办医发《抗菌药物临床应用指南2015版》［5］等有关规定对医嘱内容进行科学审核，确保用药安全。主要包括：规定做皮试的药品，必须注明过敏试验及结果；处方用药与临床诊断必须相符；特殊药品给药途径、用法、用量必须符合要求，防止重复给药；药物配伍必须适宜；静脉输液必须选择合适的溶剂；抗菌药物的用药指征及分级应用必须明确合理。

1.5干预途径

停止药物调剂：药师在审核过程中发现疑问医嘱后，首先停止该医嘱的审核确认，暂停该药的调剂，待问题解决后再发放药物。

与医生沟通协调：暂停医嘱确认后，药师立即与主管医生联系，向其说明医嘱用药存在一定问题，并给出合理用药的建议。

上报医务科：在具体干预过程中可能遇到个别不合作的医生，在积极沟通无效的情况下，如药师认为该用药方案会对患者产生较大不利影响，可上报医务科，由医务科出面协调并解决问题。

事后宣传教育及药学专业知识培训：定期对不合理用药医嘱进行汇总，写成分析报告，刊登在医院药讯上，以促进医生规范化用药，以减少用药错误；定期去临床科室，利用其交班或学习时间给医生讲课，向其分析医嘱中常见的错误，宣传一些用药的新理念。

2　结果与讨论

2.1住院药房与临床科室沟通加强，在全院中的地位提高

医嘱审核药学服务制开展前，多数临床科室对住院药房的了解及病房和药房之间的沟通内容仅限于药品调配等方面［6］；开展后，大大加强了各临床科室与住院药房的沟通。在用药咨询方面，不再局限于以前的药品名称和简单的规格、数量等内容，而是覆盖了药品的用法用量、不良反应、配伍禁忌、相互作用、品种选择及特殊药品的使用等方面。通过与各临床科室主任和护士长定期面对面的交流，解决了许多临床科室的用药问题。通过住院药房的共同努力，住院药师的能力和工作得到了医师和护士的进一步认可，增强了医护工作者对药师的了解。

2.2医护人员对药品的熟悉程度提高，用药更合理

每隔2个月对临床科室的医生和护士进行1次药品知识培训，使医生和护士对药品的合理使用更得心应手，大大减少了用药差错，保障了患者的用药安全。这项药学服务工作得到了临床科室的一致认可，临床科室主动要求住院药师到其科室开展药学知识培训，2015年7月至9月，已对其责任科室的医生和护士进行了5次合理用药的知识培训和学习，其中3次是临床科室主动提出的，包括《抗生素的合理利用》《精神麻醉药品的使用》《妇科中成药的使用原则》等。通过以上措施，临床科室用药更合理、谨慎、规范，药师对临床科室的用药干预，也达到了一定的预期效果。

2.3重点药物药学监护加强，用药安全得以保障

医嘱审核药学服务重点对特殊使用抗菌药物如美罗培南等进行严格审核，通过查阅患者的病历号、性别、年龄、体重、肌酐值、用药指征、使用日期、用法用量、细菌培养结果及药物敏感性试验等，对护士配制浓度及输液速度、联合用药、开具申请单的医师名字等进行审核和检查，避免药物毒性的发生［7］。自我院推行医嘱审核药学服务后，特殊使用级抗菌药物的不合理使用率明显下降，详见表1。

表1　2015年前3季度医院美罗培南使用情况［例（%）］

2.4住院药师专业素质和业务能力增强

在与临床科室不断沟通学习的同时，对住院药师自身的专业知识水平也是一种考验，故住院药师需不断加强自己专业知识的学习，提高专业能力，为临床提供更好的药学服务。从2015年初准备执行医嘱审核服务制度开始，住院药房已经组织了近30次学习，内容包括《妇科合理用药》《儿科合理用药》《特殊药物的合理使用》《精神麻醉药品的使用原则》《抗菌药物的合理使用》《中成药品的合理使用》《常规化验单的辨别》等，使药师的专业知识和审核能力大大提高，在每次学习完的1周后，药房统一进行学习内容的理论考试，平均成绩由2015年7月初的65分上升至9月底的85分，证明了药师知识和能力得到了根本性提高。这些措施都丰富了药师的临床用药经验，提高了专业知识水平，为临床提供更加优质的服务奠定了基础［8-9］。

3　讨论

自开展医嘱审核药学服务以来，住院药房与临床科室间的联系更密切，在实际工作中发挥了较好的药学服务作用，成为药剂科全程化药学服务的重要环节和不可分割的有机组成部分，充分发挥了药师尤其是住院药师的专业作用，得到了医护人员和患者的一致认可和好评。尽管在服务制度开始时，由于医师的医嘱习惯被打破，造成了个别医师的不配合，但随着医嘱审核制度的延续执行，逐渐体现出制度的优越性，很多医师的不合理医嘱越来越少，合理规范临床用药越来越多，且在一定程度上减轻了临床药师的部分工作量，促进了患者和医护人员对于药师的进一步了解和认可，同时激发了普通药师的服务热情，为国家医院医药卫生体制改革后药学服务的开展提供了新的模式和思路［10］。

［1］吴亦民，杨大锁，施金土，等.医药改革新思考［J］.药学服务与研究，2010，10（1）：1-4.

［2］毛疆民.我院开展临床合理用药工作体会［J］.临床合理用药，2012，5（3）：165-166.

［3］徐丽婷，孙爱军，王娟，等.临床合理用药工作模式探讨［J］.临床合理用药，2011，4（4）：1-2.

［4］耿春梅.浅谈医院药学服务的现状与解决方法［J］.山西医药，2014，43（23）：2 771-2 773.

［5］中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.抗菌药物临床应用指南（2015版）［M］.北京：人民卫生出版社，2015：43.

［6］廖丽文，何彩婷，许晨舒.住院药房常见用药差错原因与防范措施分析［J］.今日药学，2014，11（6）：820-823.

［7］赵以国.临床药师在抗生素临床应用规范实施中的作用分析［J］.中国医药指南，2014，12（23）：195-196.

［8］刘蕊，刘军，杜凤霞，等.医院药房在开展绩效管理过程中常见的误区及应对策略［J］.中国药房，2015，26（1）：83-85.

［9］刘震，姚静亚，陶霞，等.我院2013年住院病区医嘱审核情况分析［J］.中国药房，2015，26（5）：599-601.

［10］大卫·斯科特，李劲.处于变革世界中的药学实践［J］.中国药房，2011，22（2）：97-98.

Exploration of Carrying out Medication Order Review and Pharmaceutical Care System in Inpatient Pharmacy

Lü Xiaofeng，Zhang Di，Bian Youxin
（Zibo Maternal and Child Care Service Centre，Zibo，Shandong，China255029）

ObjectiveTo explore the new mode of hospital pharmaceutical services，play the role of hospital pharmacists actively，and promote the rational drug use in hospital.MethodsThe implementation of Pharmacy Service Systemof Medication Order Review was carried out from July 2015，with hospital pharmacy personnel performing manual review，record and feedback on the medication orders every day in the departments of gynecology，pediatrics，and obstetrics.Regular in-depth communication with various departments was conducted to find and solve the problems in time，and medication guidance and counseling for patients were provided.Knowledge training of medication for doctors and nurses was also provided.Results89，96，103 items ofmedication were reviewed by the inpatient pharmacy in July，August，and September in 2015 respectively，providing more standardized and rational use of drugs，enriching the knowledge of pharmacy of the doctors and nurses，reducing the workload of doctors and nurses，as well asimproving the service level of the inpatient pharmacy.ConclusionThis service mode has found some problems in the departments of obstetrics and gynecology as well as pediatrics，which requires the pharmacists to actively provide more service of pharmaceutical services to clinical departments to promote the rationaldrug use，andalso provide new mode to the diversified of pharmaceutical care in hospitals.

inpatient pharmacy department；medication order review；pharmacy service

R952

A

1006-4931（2016）20-0086-03

吕晓峰，女，主管药师，研究方向为医院药事管理，（电子信箱）0533-2157572；张迪，男，硕士研究生，研究方向为神经药理学，本文通讯作者，（电子信箱）killer717＠163.com。

（2016-05-13）