小剂量呋塞米联合呼气末正压在老年食管癌根治术中的应用效果

王茂华, 张 静, 徐万平, 姚宏苏, 唐苏红

(江苏省扬州市第一人民医院 麻醉科, 江苏 扬州, 225001)



小剂量呋塞米联合呼气末正压在老年食管癌根治术中的应用效果

王茂华, 张 静, 徐万平, 姚宏苏, 唐苏红

(江苏省扬州市第一人民医院 麻醉科, 江苏 扬州, 225001)

目的 观察小剂量呋塞米联合呼气末正压(PEEP)对老年食管癌根治术患者血流动力学和氧合的影响。方法 择期全身麻醉下行食管癌根治术患者33例，随机分为呋塞米组(A组)、呋塞米+PEEP组(B组)和对照组(C组)。缝合膈肌时A组给予呋塞米0.2 mg/kg, B组给予呋塞米0.2 mg/kg并将PEEP调至5 cmH2O。观察各组麻醉前(T0)、麻醉诱导插管(T1)、拔管后即刻(T2)及拔管后15 min(T3)的心率(HR)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)和氧合指数[p(O2)/FiO2]的变化。结果 A组和B组的拔管时间显著短于C组(P<0.05)。C组在T2、T3时的CVP显著高于A组和B组(P<0.05)。A组和B组的p(O2)/FiO2在T2、T3时显著高于C组(P<0.05), 而B组的p(O2)/FiO2在T2、T3时又显著高于A组(P<0.05)。结论 小剂量呋塞米联合使用PEEP可改善老年食管癌根治术患者的氧合情况，缩短拔管时间。

呋塞米; 呼气末正压; 食管肿瘤; 根治术

老年患者因机体器官功能性的减退，加上食道癌开胸手术时间长、创伤大、单肺通气和过多补液等因素影响，术中常常出现肺损伤、肺水肿，导致氧合障碍、术后拔管延迟，进而影响预后[1]。呋塞米可减少肺水的生成，并可间接地促进肺水的吸收，可减轻肺水肿、改善氧合[2]。呼气末正压(PEEP)可防止肺泡塌陷，也有改善氧合的作用。本研究观察小剂量呋塞米联合PEEP对老年食道癌根治术患者血流动力学和氧合的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

33例 ASAⅠ～Ⅱ级择期食管癌根治术患者，男 22例，女11例；年龄60～75岁，体质量42～75 kg。患者术前心肺功能基本正常，无严重合并症。采用随机数字表法分为呋塞米组(A组)、呋塞米+PEEP组(B组)和对照组(C组)，每组11例。缝合膈肌时，A组给予呋塞米0.2 mg/kg, B组给予呋塞米0.2 mg/kg并将PEEP调至 5 cmH2O, C组给予常规治疗。3组患者术前的年龄、性别、体质量、ASA分级、FEV1/FVC(%)、MVV(%Pred)、血红蛋白水平(Hb)的差异均无统计学意义(P>0.05), 见表1。

表1 3组患者一般资料比较

1.2 麻醉方法

3组患者术前30 min肌注苯巴比妥钠0.1 g、阿托品0.5 mg。入室后在局麻下行右颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压(CVP)及桡动脉穿刺置管监测有创动脉压。选择T7～8或T8～9间隙硬膜外穿刺，向头端置管3～4 cm, 注入2%利多卡因3 mL为试验量，硬膜外麻醉效果确切后开始全身麻醉诱导。2组患者静注咪达唑仑0.05 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、异丙酚1～1.5 mg/kg、琥珀胆碱2 mg/kg行全身麻醉诱导，经口明视插入左侧双腔支气管导管，经纤维支气管镜定位，准确无误后固定导管。接麻醉机行机械通气，维持呼气末二氧化碳分压在30～40 mmHg。吸入100% O2, 潮气量8～10 mL/kg, 呼吸频率12次/min, 吸呼比1∶1.5。术中单肺通气时呼吸参数调至潮气量6～8 mL/kg, 呼吸频率15次/min, 吸呼比不变。

术中麻醉维持：微量泵持续输注异丙酚3.0～4.0 mg/(kg·h), 瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min), 顺苯磺酸阿曲库铵0.1 mg/(kg·h), 气管插管后硬膜外注入0.25%罗哌卡因8～10 mL并每隔60 min追加4 mL维持麻醉，切皮前追加芬太尼4 μg/kg, 开始关闭胸腔时停所有麻醉药。患者自静脉通道建立后开始补液，麻醉诱导前先快速补液500 mL后补液速率为8～10 mL/(kg·h), 出血量超过估计血容量(7%体质量)的20%的部分等量补充全血或相当量的红细胞和血浆。手术结束后，患者意识清楚、咳嗽反射活跃、呼吸恢复(潮气量>6 mL/kg, 吸频率>10次/min, PETCO2<45 mmHg), 停止吸氧5 min后SPO2>95%, 拔除气管导管。

1.3 观察指标

记录手术时间、拔管时间及术中补液量和尿量。观察麻醉前 (T0)、麻醉诱导插管( T1)、拔管后即刻(T2)及拔管后15 min(T3)的心率(HR)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、氧合指数[p(O2)/FiO2]和二氧化碳分压p(CO2)的变化。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件。计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用t检验；三组间均数比较采用单因素方差分析，两两比较采用q检验。计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

3组患者术后均顺利拔管，无严重低氧血症发生。3组患者手术时间和补液量的差异无统计学意义(P>0.05)。与C组相比较，A组和B组术中尿量显著增多，术后拔管时间显著缩短(P<0.05), 见表2。3组患者HR和MAP在各时间点均无显著差异(P>0.05), C组在T2、T3时的CVP显著高于A组和B组(P<0.05)。A组和B组的p(O2)/FiO2在T2、T3时显著高于C组(P<0.05), 而B组的p(O2)/FiO2在T2、T3时又显著高于A组(P<0.05)，见表3。

3 讨 论

本研究中，虽然所有患者术前肺功能基本正常，也无严重基础疾病，但是仍然有一部分患者在手术过程出现氧合的下降，尤其是对照组。低氧血症是老年食道癌开胸手术常见的并发症，这与老年人心肺功能的减退和肝肾代谢能力的下降有关[3]。此外，与肺癌等开胸手术相比，食道癌手术时间长、创伤大、应激反应强烈以及术中单肺通气和过多补液等，易导致肺水肿、低氧血症[4], 严重低氧可致延迟拔管、呼吸机相关肺炎等的发生，影响预后，给患者带来沉重的经济负担[5]。因此，应高度重视术中肺功能的保护、预防低氧血症的发生。

表2 3组患者手术时间、补液量、尿量、术后拔管时间的比较

与C组比较, *P<0.05。

表3 3组患者术中血流动力学和氧合指标变化的比较

与C组比较, *P<0.05; 与A组比较, #P<0.05。

研究[6]表明，术中大量补液是引起肺水肿、低氧的重要因素。食道癌患者通常进食受影响和术前禁食等原因，血容量存在严重不足。加上食道癌开胸手术多采用全身麻醉联合硬膜外阻滞麻醉，此麻醉方法会引起明显的外周血管扩张。因此，为了维持术中血流动力学的稳定，确保脏器充足的灌注，维持器官的正常功能，麻醉过程中通常给予充足的液体进行容量治疗。然而，术后随着麻醉作用的减退，体内过多的液体从第3间隙回到血管内，机体处于相对性容量超负荷状态，容易导致肺水肿[7]。以往对肺水肿的治疗措施中重要的一条就是积极液体负平衡，即通过利尿等措施减轻液体负荷，从而减轻肺水肿、改善氧合。采用小剂量呋塞米促进体液排出，适当降低肺血管静水压，减少血管外肺水的生成，从而改善氧合[8]。本研究发现使用呋塞米的患者术后氧合指数明显高于未用呋塞米的患者。使用呋塞米的患者在气管导管拔除后并没有引起低血压等血流动力学的不稳定。

术中单肺通气更容易产生肺损伤。一方面，为了缓解单肺通气导致的低氧血症，通气侧肺的潮气量及气道压水平要比双肺通气时高得多，所以通气侧肺承受的相对大潮气量和高气道压极易造成压力伤或容积伤；另一方面，开胸侧不断重复肺组织萎陷和复张过程产生的剪切力伤[9]。肺泡过度膨胀和肺组织萎陷与复张过程产生的剪切力可导致肺微血管的直接损伤，破坏肺泡血管内皮细胞和结构的完整性，使得其通透性增加，血管内液体的渗出增加，血管外肺水增多[10]。此外，肺泡和毛细血管的机械损伤同样可激活炎症细胞，炎症介质瀑布样释放，导致肺泡表面血管通透性增加，血管内液体的渗出增加[11]。本研究中使用PEEP组氧合的改善好于对照组，这与PEEP有利于改善氧合有关。PEEP是肺复张后维持肺泡开放的关键。一方面, PEEP可增加功能残气量，增加气体交换面积，改善通气/血流比值，减少肺内分流，从而改善氧合和肺顺应性；另一方面，通过呼气末肺泡内正压的支撑作用，防止复张肺泡再塌陷，改善气体交换。此外, PEEP还可以增加肺水清除[11]。PEEP减少血管外肺水的机制是肺复张后减少了肺泡表面活性物质的清除，降低肺泡表面张力和毛细血管跨壁压，减少血管内液渗出；增加淋巴液回流和肺间质液清除等[12]。本研究中，呋塞米联合PEEP的应用下患者氧合改善最为显著，提示两者联合更加有利于肺水肿的减轻。

综上所述，小剂量呋塞米可改善开胸手术患者术后氧合，缩短拔管时间，并不会引起血流动力学的不稳定，联合使用PEEP通气后效果更好。

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Effect of low-dose furosemide combined with positive end-expiratory pressure on treatement of elderly esophageal carcinoma patients with radical resection

WANG Maohua, ZHANG Jing, XU Wanping, YAO Hongsu, TANG Suhong

(DepartmentofAnesthesiology,YangzhouFirstPeople′sHospital,Yangzhou,Jiangsu, 225001)

Objective To observe the effect of low-dose furosemide combined with positive end-expiratory pressure (PEEP) on hemodynamic and oxygenation of elderly esophageal carcinoma patients with radical resection. Methods A total of 33 elective surgery patients with esophageal carcinoma were randomly assigned into furosemide group (group A), furosemide + PEEP group (group B) and control group (group C). During closing diaphragm, 0.2 mg/kg furosemide was given in group A, and 0.2 mg/kg furosemide and 5 cmH2O PEEP was given in group B. Heart rate (HR), mean arterial pressure (MAP), central venous pressure (CVP) and oxygenation index [p(O2)/FiO2] before anesthesia (T0), during anesthesia intubation (T1), immediately after extubation (T2) and 15 min after extubation (T3) were monitored respectively. Results Extubation time of group A and group B was significantly shorter than group C (P<0.05). CVP at T2and T3in group C was significantly higher than that in group A and group B (P<0.05). The p(O2)/FiO2at T2and T3in group A and group B were significantly higher than group C (P<0.05), while p(O2)/FiO2at T2and T3in group B was significantly higher than group A (P<0.05). Conclusion Low-dose furosemide combined with PEEP can improve oxygenation in elderly esophageal carcinoma patients with radical resection, and it also can reduce extubation time.

furosemide; positive end-expiratory pressure; esophageal carcinoma; radical resection

2016-10-25

唐苏红, E-mail: tshgmz@126.com

R 735.1

A

1672-2353(2016)23-057-04

10.7619/jcmp.201623017