199例晚期妊娠合并子宫肌瘤患者的临床特点分析

邝红芳 钟建芳 刘兰萍

(河源市龙川妇幼保健院，广东 河源 517300)



·临床研究·

199例晚期妊娠合并子宫肌瘤患者的临床特点分析

邝红芳*钟建芳 刘兰萍

(河源市龙川妇幼保健院，广东 河源 517300)

目的:探讨晚期妊娠合并子宫肌瘤的临床特点。方法：回顾性分析2010年6月至2015年12月河源市龙川妇幼保健院收治的199例晚期妊娠合并子宫肌瘤孕妇的临床资料，统计子宫肌瘤诊断情况、妊娠期并发症、子宫肌瘤特性、分娩方式等。按剖宫产术中是否剔除肌瘤分为未剔除组(单纯剖宫产术)和剔除组(剖宫产并肌瘤剔除术)；按肌瘤最大径分为≥5 cm组和<5 cm组，比较两组手术时间、术中出血量、首次肛门排气时间、住院时间等。结果：术前诊断137例(68.8%)、剖宫产术中诊断62例(31.2%)；经阴道分娩32例，产程顺利。未剔除组(63例)和剔除组(103例患者)均顺利完成剖宫产术，两组手术时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。103例剔除组患者肌瘤最大径为0.5～10.0 cm，剔除的最大子宫肌瘤为l0 cm×10 cm ×8 cm。≥5 cm组(27例)术中出血量较<5 cm组(76例)增多(P<0.05)。结论：对于妊娠合并子宫肌瘤患者，需尽早明确诊断，选择合适的分娩方式和治疗方法；当子宫肌瘤体积较大时，应酌情采取合理方式，选择剖宫产同时行肌瘤剔除安全可行。

妊娠；子宫肌瘤；临床处理

子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，发生率为20%～30%，常见于育龄妇女，30～50岁多见。近年来，随着产前检查的普及、诊疗技术的提高及高龄产妇的增加，妊娠合并子宫肌瘤的发病率为0.3%～7.2%[1]。本研究回顾性分析2010年6月至2015年12月我院收治的199例晚期妊娠合并子宫肌瘤孕妇的临床资料，旨在探讨合理的治疗方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者199例，年龄22～43岁，平均年龄32岁，其中高龄产妇(≥35岁)46例；初产妇171例、经产妇28例；分娩孕周31～41周。术前均无严重内外科合并症，无凝血功能异常。

1.2 研究方法

统计子宫肌瘤诊断情况及妊娠期并发症；观察妊娠合并子宫肌瘤患者子宫肌瘤的特性，包括子宫肌瘤最大径、位置、单发或多发；观察分娩方式及术中处理方法。

按剖宫产术中是否剔除肌瘤分为未剔除组和剔除组；按肌瘤最大径分为≥5 cm组和<5 cm组。比较两组手术时间、术中出血量、首次肛门排气时间、住院时间等。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 子宫肌瘤诊断情况

孕前诊断子宫肌瘤51例、孕早期诊断53例、孕中期诊断26例、孕晚期诊断7例，均为B超诊断；术前诊断137例(68.8%)、剖宫产术中诊断62例(31.2%)；单发肌瘤129例(64.8%)、多发性肌瘤70例(35.2%)。

2.2 妊娠期并发症情况

先兆流产45例、先兆早产5例、早产23例、胎膜早破21例、前置胎盘2例(均为中央性前置胎盘)、胎位异常12例(臀位11例、横位1例)、胎儿窘迫32例、产后出血8例、新生儿窒息3例(均为轻度窒息)、肌瘤变性61例(红色样变56例、玻璃样变5例)、头盆不称l8例、前置胎盘2例、引产失败11例、瘢痕子宫16例。

2.3 分娩方式

经阴道分娩32例，产程顺利，均无发生新生儿窒息；单纯剖宫产术63例(未剔除组)；剖宫产并肌瘤剔除术103例(剔除组)；1例因中央性前置胎盘行剖宫产，术中出血3 000 mL，经家属同意行子宫次全切除术。

2.4 未剔除组和剔除组相关指标比较

未剔除组和剔除组患者均顺利完成剖宫产术，两组手术时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)，但两组术中出血量、术后首次肛门排气时间及住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.5 不同大小肌瘤剔除组相关指标比较

103例剔除组患者肌瘤最大径为0.5～10.0 cm，剔除的最大子宫肌瘤为10 cm×10 cm ×8 cm。肌瘤最大径≥5 cm者27例、肌瘤最大径<5 cm者76例，≥5 cm组术中出血量较<5 cm组增多(P<0.05)。但两组手术时间、术后首次肛门排气时间及住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1 未剔除组和剔除组手术时间、术中出血量、肛门排气时间及住院时间比较±s)

表2 不同肌瘤大小的手术时间、术中出血量、肛门排气时间及住院时间比较±s)

3 讨 论

3.1 妊娠合并子宫肌瘤的诊断

本研究中术前诊断妊娠合并子宫肌瘤137例，术前诊断率为68.8%；剖宫产术中诊断62例(31.2%)，说明孕期子宫肌瘤的诊断有一定的难度。我们分析认为术前未明确诊断的原因可能包括：(1)子宫肌瘤患者通常无临床症状；(2)肌瘤较小，直径1 cm左右易被忽视；(3)妊娠期间子宫肌瘤可变软、变平，触诊时失去肌瘤固有的感觉；(4)妊娠期间超声医生容易把注意力放在胎儿及其附属物的观察上，忽略了对子宫本身的检查。因此，我们建议孕前及妊娠早期应进行完整细致的超声检查，以提高妊娠合并子宫肌瘤的诊断率；超声医生也应重视孕妇子宫本身的检查，尤其是小肌瘤及子宫后壁肌瘤的检查[2]。此外，医生在术中除常规探查双侧附件外还应仔细探查子宫，特别是子宫后壁，以免漏诊子宫肌瘤。

3.2 分娩方式的选择

子宫肌瘤并非剖宫产术的绝对手术指征，应根据肌瘤生长部位和大小、胎儿及孕妇全身情况等决定分娩方式。本研究中有32例(其中8例肌瘤最大径>5 cm)经阴道分娩，无不良事件发生。若子宫下段或宫颈部肌瘤停留在盆腔内，阻碍产道，影响先露衔接和入盆，导致先露高浮及胎位异常，可选择剖宫产，本组8例因子宫肌瘤位于子宫下段或宫颈部，导致先露高浮而选择剖宫产，手术顺利。

3.3 剖宫产时子宫肌瘤的处理

目前，关于剖宫产术中是否剔除子宫肌瘤始终存在争议。有学者认为：(1)妊娠期子宫血运丰富，易导致产后出血和感染，甚至严重出血而致子宫切除；(2)手术难度增加，因妊娠期间肌瘤增大变软，界限不清，包膜不易分离；(3)产后肌瘤能随激素水平改变而缩小。但也有另一部分学者认为：(1)肌瘤在生育年龄期不可能自行消退，而会逐渐长大，剖宫产术中同时行肌瘤剔除术可以避免2次伤害，减轻心理及经济负担，提高治疗效率；(2)避免分娩后子宫肌瘤影响子宫缩复，减少了产后出血量，降低产后感染率；(3)妊娠时子宫对催产素敏感。目前，国内外大多数学者多主张在剖宫产同时进行子宫肌瘤剔除术。Pajszciykt等[3]报道剖宫产术中同时行子宫肌瘤剔除术，疗效满意，安全可行。也有国内研究结果表明，剖宫产时行子宫肌瘤剔除术，术中出血量与单纯剖宫产组比较，差异无统计学意义，且都无产褥感染发生[4-6]。本研究结果也证实上述观点。石鑫玮等[7]的研究结果表明，剖宫产时行子宫肌瘤剔除术，随着肌瘤最大径的增大，手术时间、术中出血量和术后住院时间呈上升趋势，且>8 cm肌瘤组手术时间明显延长，术中出血量显著增多。冯丽娟等[5]的研究结果也表明，剖宫产时行子宫肌瘤剔除术，肌瘤>5 cm组出血量增加。本研究中肌瘤最大径≥5 cm组与<5 cm组比较，术中出血量增多，但手术时间、术后首次肛门排气时间及住院时间比较，差异无统计学意义。

3.4 预防和减少术中出血

我们的经验是需先做剖宫取胎，再行子宫肌瘤剔除术。对于有蒂的浆膜下和黏膜下子宫肌瘤，先用线双套扎肌瘤蒂部，再钝性完整剥离。对于肌壁间子宫肌瘤，切开肌瘤包膜应深达瘤核，切口大小应接近肌瘤长度，应找到清晰界限后再钝性剥离，尽量保留周围肌组织，无需修剪过多，避免与宫腔相通。遗留空腔用可吸收肠线自基底连续或8字缝合，不留死腔。对多发肌瘤尽量采用一个切口同时可挖出多个肌瘤的位置，并术中静脉滴注缩宫素，必要时使用卡前列腺素氨丁三醇等增强宫缩，有利于止血。

为减少剖宫产术中剔除子宫肌瘤的手术风险性，有以下情况者暂不剔除：(1)子宫肌瘤位于阔韧带内、宫角部；(2)子宫收缩乏力的患者；(3)妊娠合并心脏病、凝血功能障碍、子痫及心力衰竭等其他疾病。

[1] 郎景和.妊娠合并肿瘤的处理策略[J].中国实用妇科与产科杂志，2013，23(10)：737-739.

[2] 朱翠荣. 经阴道彩色多普勒超声诊断子宫肌瘤的对比研究[J]. 中华生物医学工程杂志,2004,10(3):228-229.

[3]Pajszczyk-Kieszkiewicz T,Kazimierak W,Lech W,et al. Leiomyomas in pregnancy[J]. Ginekol Pol，2007，73(4)：291-296.

[4] 施建飞，汤春辉. 妊娠合并子宫肌瘤的处理[J].中国实用妇科与产科杂志，2013，23(12)：963-964.

[5] 冯丽娟，王 岚，刘菊莲，等.妊娠合并子宫肌瘤剖宫产时处理方法的探讨[J].中国计划生育学杂志，2011，15(5)：301-302.

[6] 易伟斌，夏姿芳，李志军，等.剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术85例临床分析[J].海南医学，2010，21(9)：35-36.

[7]石鑫玮，吴媛媛，龚 洵，等.晚期妊娠合并子宫肌瘤193例临床分析[J].实用妇产科杂志，2010，26(1)：40-43.

(本文编辑：张 辉)

Clinical characteristics of 199 cases of late pregnancy and uterine hysteromyoma

Kuang Hongfang*,Zhong Jianfang,Liu Lanping

(LongchuanMaternalandChildHealthHospital,Heyuan,Guangdong517300,China)

*Correspongdingauthor:Email:13435536228@163.com

Objective:To investigate the clinical characteristics of late pregnancy and uterine hysteromyoma. Methods:The clinical data of 199 pregnant women with late pregnancy and uterine hysteromyoma,who were hospitalized in Longchuan Maternal and Child Health Hospital between June 2010 and December 2015,were retrospectively analyzed. The diagnosis of uterine hysteromyoma,pregnancy complications,charactersistics of uterine hysteromyoma,and mode of delivery were statistically analyzed. According to whether the hysteromyoma were removed in Cesarean section,all patients were divided into the hysteromyoma group (simple Cesarean section) and the hysteromyoma removed group (Cesarean section and myomectomy). According to the maximum diameter of the hysteromyoma,all patients were divided into hysteromyoma ≥5 cm group and<5 cm group. The operative time,intraoperative blood loss,first flatus time and hospital stay in the two groups were compared. Results:A total of 137 cases (68.8%) and 62 cases (31.2%) were diagnosed with hysteromyoma before and during the Cesarean section,respectively. There were 32 cases of vaginal delivery,with successful labor process. Both of the hysteromyoma group (n=63) and the hysteromyoma removed group (n=103) underwent the Cesarean section successfully. There was statistically significant difference in the operative time between the two groups (P<0.05). In 103 cases of the hysteromyoma removed group,the maximum diameter of hysteromyoma was 0.5～10.0 cm,and the removed maximum volume of hysteromyoma was l0 cm×10 cm×8 cm. The intraoperative blood loss was increased in the hysteromyoma ≥5 cm group (n=27) compared with that in the hysteromyoma <5 cm group (n=76) (P<0.05). Conclusion:Pregnant patients with hysteromyoma should be diagnosed as early as possible with appropriate delivery mode and treatment. When the volume of the hysteromyoma is large,appropriate treatment should be taken into consideration. Treating with Cesarean section and myomectomy is feasible and safe.

pregnancy; hysteromyoma; clinical treatment

10.3969/j.issn.2095-9664.2016.04.06

R711.74

A

2095-9664(2016)04-0020-03

2016-05-17)

*通讯作者：Email：13435536228@163.com