胆囊切除术后胆汁流变学改变的研究

胡亦懿 胡元元 谢运铮 杜国平 李国华

(佛山市顺德区第一人民医院高级诊疗区, 广东 佛山 528000)



·临床研究·

胆囊切除术后胆汁流变学改变的研究

胡亦懿 胡元元 谢运铮 杜国平*李国华

(佛山市顺德区第一人民医院高级诊疗区, 广东 佛山 528000)

目的:探析胆囊切除术后胆汁流变学的改变。方法：选取佛山市顺德第一人民医院消化内科2014年6月～2015年8月收治的行胆囊切除的患者40例作为观察对象，胆囊切除术后合并胆总管扩张者纳入观察A组(n=20)、胆囊切除术后不伴胆总管扩张者纳入观察B组(n=20)。另从同期进行体检的人群中随机选取20名健康对照者纳入对照组。三组均应用99mTc-EHIDA肝胆动态功能显像进行定量分析，比较三组胆汁流变学参数，包括Tmax(H)肝脏高峰摄取时间、T1/2(H)肝脏半排时间、Tmax(CBD)胆总管高峰时间、T1/2(CBD)胆总管半排时间、DAT十二指肠显影时间、HDTT肝门至十二指肠通过时间。结果：三组Tmax(H)、T1/2(H)的两两比较均无统计学差异(P>0.05)；观察A组Tmax(CBD)、T1/2(CBD)、DAT与HDTT均高于对照组(P<0.05)，观察B组的Tmax(CBD)、T1/2(CBD)、DAT与HDTT与对照组之间均无显著差异(P>0.05)。三组组间脂餐介入前后胆总管半排时间均存在统计学差异(P<0.05)，表现为脂餐介入后时间缩短(P<0.05)。介入后观察A组胆总管半排时间较慢，较观察B组及对照组明显(P<0.05)。结论：囊切除术后患者胆汁流变学的改变与是否合并胆总管扩张有一定关系，胆总管扩张者术后Tmax(CBD)、T1/2(CBD)、DAT、HDTT延长，说明十二指肠乳头括约肌运动受到抑制，最终引起括约肌功能失调及胆囊切除术后综合征。

胆囊切除术；胆汁流变学；肝胆动态核素显像

胆囊切除术后会引起一系列不适症状，部分患者症状较切除前更多，以往称之为胆囊切除术后综合症，近年改称为胆囊切除术后胆道动力障碍(Cholecystectomy biliary dysmotility，PCBD)，发生率约为30%[1]。PCBD往往存在不同程度上腹痛(严重者为剧烈绞痛)、反复腹泻与腹胀、嗳气、反酸、呃逆、失眠等表现。部分患者出现消化吸收障碍，胃胆汁反流，胆道逆行性感染，易增加结肠癌风险[2]。体弱者还可能出现器质性病变，如隔疝、胰腺炎、胆管结石消化性溃疡、缩窄性乳头炎等。目前，国内外多采用99mTc-EHIDA动态肝胆核素显像对胆汁流变学进行定量分析，不仅计算简便、结果精确，且不受几何形状因素影响，与B超及十二指肠镜下胰胆管造影等有创性检查相比更有优势。放射性核素标记物质后可被肝脏实质细胞由血液中选择性摄取，继而随胆汁经肝胆管、胆囊、胆总管进入肠道并排出体外[3]。本研究应用放射性核素显像检查于受检者空腹及脂餐后对其胆汁运动进行动态显影，结合动态图像建立感兴趣区的时间放射性曲线获取胆汁流变学相关数据，从而为胆道动力障碍及Oddi括约肌功能障碍患者的检出提供临床依据，明确胆总管扩张与症状的相关性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 纳入标准 ①手术史及相关检查明确胆囊切除；②完成胆囊切除手术治疗12个月以上；③B超或CT检查未提示出现肝脏、胆道病变；④胆红素、肝功能及血淀粉酶指标正常；⑤年龄20～80岁；⑥对研究知情，自愿签署知情同意书。

1.1.2 排除标准 ①合并肝总管、肝内胆管、胆总管结石者；②合并胰腺炎、胰管狭窄者；③有过胃大切术、胆道手术等重大手术史者；④合并十二指肠乳头狭窄、憩室或胆道恶性肿瘤者；⑤患长期慢性疾病或长期服用影响胃肠动力学的药物者；⑥妊娠及哺乳期妇女。

1.1.3 分组资料 选取佛山市顺德第一人民医院消化内科2014年6月～2015年8月收治的行胆囊切除的患者40例作为观察对象，其中胆囊切除术后合并胆总管扩张者纳入观察A组(n=20)、胆囊切除术后不伴胆总管扩张者纳入观察B组(n=20)。另从同期进行体检的人群中随机选取20名健康对照者纳入对照组。观察A组男12例、女8例；年龄29～75岁，平均(51.9±10.3)岁；10例有吸烟史，12例有饮酒史，3例合并慢性阻塞性肺疾病。观察B组男11例、女9例；年龄32～77岁，平均(52.2±10.6)岁；9例有吸烟史，10例有饮酒史，2例合并慢性阻塞性肺疾病。对照组男10例、女10例；年龄31～78岁，平均(52.0±10.8)岁；8例有吸烟史，9例有饮酒史，1例合并慢性阻塞性肺疾病、1例合并冠心病。三组研究对象年龄、性别、吸烟史、饮酒史及合并症等基线资料的两两比较均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

三组均应用99mTc-EHIDA肝胆动态功能显像进行定量分析，所用仪器为东芝公司生产的GCA-7100A/AI SPECT机。受试者禁食8 h以上，静脉注射99mTc-EHIDA 185-296MBq(广州市原子高科同位素医药有限公司提供)，仰卧位，将东芝GCA-7100 A/D型SPECT仪平行贴近受试者上腹部(范围由心脏至盆腔)进行动态显像。注射药物后连续追踪，配低能高分辨准直器(矩阵64×64、1帧/分)。监测40 min，利用动态图像，对肝脏、胆总管、十二指肠、Oddi括约肌等部位设计感兴趣区(ROI)并建立时间活性曲线(TAC)。分析计算感兴趣区出现时相，获取空腹时胆汁动力学参数。嘱患者5 min内进食脂餐(全脂奶250 mL及油煎蛋2个)，同样方法监测60 min，获取餐后胆汁动力学参数。研究中需记录的胆汁动力学参数包括以下几项：Tmax(H)肝脏高峰摄取时间、T1/2(H)肝脏半排时间、Tmax(CBD)胆总管高峰时间、T1/2(CBD)胆总管半排时间、DAT十二指肠显影时间、HDTT肝门至十二指肠通过时间。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 胆汁在肝脏的相关流变学指标

三组Tmax(H)、T1/2(H)的两两比较均无统计学差异(P>0.05)；观察A组Tmax(CBD)、T1/2(CBD)、DAT与HDTT均高于对照组(P<0.05)，观察B组的Tmax(CBD)、T1/2(CBD)、DAT与HDTT与对照组之间均无显著差异(P>0.05)。见表1。

表1 三组Tmax(H)与T1/2(H)的比较结果

注：与对照组比较，*P<0.05

2.2 脂餐介入前后的胆总管半排时间

三组组间脂餐介入前后胆总管半排时间均存在统计学差异(P<0.05)，表现为脂餐介入后时间缩短(P<0.05)。介入后观察A组胆总管半排时间较慢，较观察B组及对照组明显(P<0.05)见表2。

表2 三组脂餐介入前后胆总管半排时间的比较±s)

3 讨 论

胆管平滑肌、胆囊壁肌层、Oddi括约肌等受神经及体液激素所进行的双重调节构成胆道系统平滑肌的协调运动，胃肠激素及神经介质对整个胆道平滑肌进行调控，促进Oddi括约肌舒张、胆囊收缩，使胆汁由胆囊排出，经胆总管、十二指肠乳头进入十二指肠，利于脂肪在肠内消化及吸收[4]。胆囊切除后，以上平衡调节被破坏，且胆液无法浓缩及贮存，大量胆汁进入肠道并在肠道菌作用下由胆汁酸转变为次级胆酸，刺激肠黏膜而引起腹泻等症状[5]。且由于胆汁无法顺利进入十二指肠，进餐后收缩胆囊的肠肽持续分泌，促使胆道平滑肌不断收缩，引起上腹疼痛等不适。

目前临床有关胆囊切除术后胆汁流变学变化的研究较多，但尚未取得一致结论[6-7]。有研究称[8]，胆囊切除术后患者胃镜检查可见胆汁反流，Oddi括约肌压力增大。胆汁动力流变学的影响因素较多，如胆道结构及压力等[9]。因而有学者认为[10]，胆囊切除后，胆道结构改变，且由于失去了胆囊的缓冲作用，胆总管压力超过Oddi括约肌张力极限而引起胆总管扩张。也有学者提出[11]，胆囊切除术后引起胆盐代谢异常及神经功能紊乱，而Oddi括约肌依旧定时开放，因而胆汁排泄不利，发生积聚，随胆总管内胆汁的增多，压力逐渐增大，最终引起胆管扩张。也有文献报道[12]，胆囊切除术后胆汁排泄情况无明显改变，胆汁流变学也无明显异常，与本研究结论差异较大，有待进一步验证。

本研究纳入健康对照组、胆囊切除后合并胆总管扩张以及胆囊切除后不合并胆总管扩张三组患者进行研究，测定各组胆汁流变学指标，结果显示三组Tmax(H)、T1/2(H)的两两比较均无统计学差异(P>0.05)；观察A组Tmax(CBD)、T1/2(CBD)、DAT与HDTT均高于对照组(P<0.05)，观察B组的Tmax(CBD)、T1/2(CBD)、DAT与HDTT与对照组之间均无显著差异(P>0.05。正常对照组的胆总管压力及肝实质的分泌均处于正常状态，胆汁排泌不受影响，肝脏半排时间变异小。胆囊切除后肝脏分泌胆汁通过括约肌进入十二指肠。若患者括约肌功能正常，该过程连续，因而即便胆囊切除，十二指肠蠕动时胆汁排空也不会受到明显影响。简言之，对照组有胆囊储存，餐后胆囊排出胆汁，Tmax(CBD)出现在餐后，B组无胆囊，但餐后胆道平滑肌收缩促进胆汁排空，因而两组相差不大。A组括约肌失衡无法打开，胆管内胆汁大量积聚，因而高峰时间在餐后较长时间后出现，T1/2(CBD)长于观察组B组与对照组。胆总管末端及胰管末端的环形平滑肌与胆胰壶腹周围环形平滑肌共同构成Oddi括约肌，胆囊切除术后胆总管扩张患者往往也存在括约肌功能异常，主要表现为括约肌功能受抑制，基础压力升高，括约肌开闭受到抑制后，胆汁较胆管无扩张者进入十二指肠时间延长，具体表现为DAT与HDTT延长。

另外，本研究还对各组脂餐介入前后胆总管半排时间进行观察，结果显示各组均表现为脂餐介入后胆总管半排时间缩短，表明脂餐介入后括约肌松弛，张力性降低，胆汁排空加速。原因可能在于胆囊充盈期括约肌关闭，肝内胆管内胆汁经胆囊管进入胆囊与开放的括约肌相比更慢[13]。此外，括约肌功能障碍主要源于失去了胆囊的平衡功能，胆总管扩张，致括约肌运动抑制，提示胆囊与括约肌间存在局部反射，胆囊切除后会导致括约肌运动抑制，引起括约肌功能失调及胆囊切除术后综合征。

综上所述，胆囊切除术后患者胆汁流变学的改变与是否合并胆总管扩张有一定关系，胆总管扩张者术后Tmax(CBD)、T1/2(CBD)、DAT、HDTT延长，说明十二指肠乳头括约肌运动受到抑制，最终引起括约肌功能失调及胆囊切除术后综合征。

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Study on the bile rheological changes after cholecystectomy

Hu Yiyi,Hu Yuanyuan,Xie Yunzheng,Du Guoping*,Li Guohua

(TheFirstHospitalofShundeDistrict,Foshan,Guangdong528000,China)

Objective:To explore the bile rheological changes after cholecystectomy. Methods Forty patients who underwent cholecystectomy in the department of internal medicine, the First People′s Hospital of Shunde, Foshan between June 2014 and August 2015 were selected as study subjects. After cholecystectomy, patients complicated with common bile duct dilatation were included in observation group A (n=20) wile patients without bile duct dilatation were included in observation group B (n=20). Another 20 healthy controls were selected from persons who underwent physical examination in the same period and were included in the control group. Quantitative analysis was performed in the three groups by using 99mTc-EHIDA hepatobiliary dynamic radionuclide imaging. The bile rheological parameters, including Tmax(H) peak liver uptake time, Tmax(CBD) common bile duct peak time, T1/2(H) liver half-elimination time, T1/2(CBD) common bile duct half-elimination time, DAT duodenal developing time, HDTT transit time from hepatic portal to the duodenum were compared. Results There were no significant differences in Tmax(H) and T1/2(H) between any two groups of the three (P>0.05); Tmax(CBD), T1/2(CBD), DAT and HDTT in group A were higher than control group (P<0.05). There were no significant differences in Tmax(CBD), T1/2(CBD), DAT and HDTT between group B and control group (P>0.05). The differences between the three groups in common bile duct half-elimination time before and after the fatty meal intervention were significant (P<0.05), manifesting as shortened time after fatty meal intervention. After the intervention, common bile duct half-elimination time of observation group A was slow and significantly different from that of observation group B and control group (P<0.05). Conclusion：The bile rheological changes in patients after cholecystectomy have certain relationship with common bile duct dilatation. Postoperative Tmax(CBD), T1/2(CBD), DAT and HDTT in patients with common bile duct dilatation are prolonged, indicating that motion of duodenal papilla sphincter is inhibited. Eventually, it will cause sphincter dysfunction and syndromes after cholecystectomy.

Cholecystectomy; Bile rheology; Hepatobiliary dynamic radionuclide imaging

10.3969/j.issn.2095-9664.2016.04.13

佛山市医学类科技攻关项目(0013196120416039)

R657.4

A

2095-9664(2016)04-0046-04

2016-07-13)

*通讯作者：Email:duguoping2222128@126.com

*Correspondingauthor:Email：duguoping2222128@126.com