妊娠合并嗜铬细胞瘤1例

杨莹超，刘国莉△，周敬伟，胡　浩，沈丹华

(北京大学人民医院1.妇产科，2.泌尿外科，3.病理科，北京　100044)



·病例报告·

妊娠合并嗜铬细胞瘤1例

杨莹超1，刘国莉1△，周敬伟1，胡浩2，沈丹华3

(北京大学人民医院1.妇产科，2.泌尿外科，3.病理科，北京100044)

[关键词]嗜铬细胞瘤；高血压；妊娠

1病例资料

患者，女性，27岁，平素月经规律，末次月经2014年1月6日，预产期2014年10月13日。停经8周出现恶心、呕吐等早孕反应，较剧烈，持续至孕4个月，于当地医院查尿酮体间断阳性，予补液等治疗后好转。停经25周查空腹血糖5.57 mmol/L，诊断为妊娠期糖尿病，经运动、饮食控制后血糖基本达标。1个月前无明显诱因自觉胸闷，出现间断发热、出汗，伴恶心、呕吐、心悸、头晕，每日发作约10余次，渐频繁，就诊外院查血压145/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)， 后复查血压正常。2周前因起身时晕厥就诊外院，予补液治疗，1 d前无明显诱因出现胸闷、喘憋，平卧时加重，血压175/100 mmHg，尿蛋白(+++)，考虑重度子痫前期，给予解痉、降压、补液治疗。腹部超声提示腹腔占位，性质待查，以“重度子痫前期，腹部包块性质待查”转诊入北京大学人民医院。

基础血压99/60 mmHg，孕期体重增加13 kg。既往10年前行阑尾切除术，10个月前孕前检查发现促甲状腺激素升高，具体不详，口服优甲乐治疗，近1个月因严重呕吐停药。对头孢类药物过敏，表现为皮疹。患者妊1产0，既往工具避孕，无特殊个人史及家族史。

入院查体：体温36.5 ℃，脉搏100次/min，呼吸26次/分，血压138/85 mmHg，一般情况良好，心肺未及异常。产科检查：宫高/腹围为28/95 cm，胎儿头位，胎心135次/min，胎心外监护无应激试验(non-stress test, NST)反应型，产科超声提示胎儿大小符合孕周。腹部B超：右肾上极与肝右叶之间可见一不均质回声，范围约7.3 cm×7.2 cm×7.0 cm，形态尚规则，边界尚清晰，其内及周边可见血流信号。入院诊断：宫内妊娠34+2周，妊1产0，头位；重度子痫前期；妊娠期糖尿病；妊娠合并甲状腺功能减退；腹腔占位，考虑肾上腺嗜铬细胞瘤。

入院后患者偶有发热、大汗、心悸、头晕，监测心率120～130次/min，血压阵发性升高，最高200/140 mmHg，持续约5 min后可降至120/70 mmHg，相关化验结果显示：血钾3.42 mmol/L，尿酮体阳性，随机尿蛋白(-)或(+)，24 h尿蛋白0.47 g/d，全段甲状旁腺激素测定5.5 ng/L(正常值15.00～88.00 ng/L)。腹部磁共振成像提示右侧肾上腺区占位，首先考虑嗜铬细胞瘤、右肾积水。发作时多次取血化验儿茶酚胺，结果均在正常范围。予硫酸镁解痉、拉贝洛尔降压、纠正电解质紊乱等治疗,经内分泌科、泌尿外科、放射科、麻醉科及重症监护多学科联合会诊，换用酚苄明口服降压治疗。

入院第5日因发作性头痛、出汗、呕吐伴血压升高(最高205/130 mmHg，最低66/33 mmHg)，心率发作性增快，伴右腹及下腹正中发紧感，胎心外监护示宫缩20 s/2～3 min，内诊宫颈消80%，宫口未开，考虑早产临产，急诊行子宫下段横切口剖宫产术，顺利分娩一早产女活婴，出生体重3 010 g，身长47 cm，Apgar评分1、5、10 min均10分，出血300 mL，术中血压波动较大，余生命体征平稳，术后返监护病房，监测心率波动于90～95次/min，血压170～180/90～100 mmHg，予酚卞明口服，尼卡地平及艾司洛尔静脉滴注，倍他乐克口服控制血压。

术后第4天转入泌尿外科，CT检查提示右肾上腺嗜铬细胞瘤可能性大。调整酚苄明及倍他乐克用量来控制症状发作，剖宫产术后3周时的酚卞明用量为早30 mg、中20 mg、晚30 mg口服，血压控制在110/70 mmHg左右，经扩容治疗4 d后于全麻下行腹腔镜下肾上腺肿物切除术，术中探及右侧肾上腺区巨大肿物，直径约8 cm，将肿物与右侧肾上腺组织一并切除，经过延长肋下切口后完整取出，术中患者血压较平稳，出血不多，手术过程顺利。术后病理：肿瘤细胞呈梭形、卵圆形、奇异形，可见瘤巨细胞，间质血管丰富，肿瘤周围部分为纤维性包膜，部分见残留肾上腺皮质成分，未见血管侵犯，符合嗜铬细胞瘤，肿瘤大小9 cm×8 cm×5 cm。术后恢复良好，出院2个月后随访心悸、头晕、恶心等症状消失，停用降压药，现处于哺乳期，母乳喂养，血压控制在110/80 mmHg，新生儿出院后生长发育正常。

2讨论

嗜铬细胞瘤起源于肾上腺素能神经嗜铬细胞，可阵发性或持续性分泌大量的儿茶酚胺入血，既可无任何症状体征，也可突发心力衰竭、脑出血或恶性高血压。妊娠合并嗜铬细胞瘤少见，发病率仅为0.007%[1]，但母儿死亡率较高。据文献报道，在1970年前，妊娠合并嗜铬细胞瘤的母儿死亡率分别为12%～18%与40%～50%，其中未在分娩前诊断者的母儿死亡率分别为48%和54%；在晚孕期前确诊并行手术治疗者，孕产妇死亡率为20%，胎儿死亡率为67%；若于晚孕期诊断，则多行剖宫产，于剖宫产同时或术后行肿物切除术，孕产妇死亡率为0，胎儿死亡仍为15%～17%。自1970年以来，由于对此病的诊断和治疗水平逐渐提高，其母儿死亡率较以往有所下降，至90年代，此病的汇总孕产妇死亡率为4%，胎儿死亡率为11%，于分娩前诊断者孕产妇死亡率为0～2%，胎儿死亡率为11%。Biggar等[2]对2000年至2011年间PubMed上英文发表的妊娠合并嗜铬细胞瘤病例报道进行系统综述，结果为孕产妇死亡率8%、胎儿死亡率17%，产前确诊者较产时或产后确诊者预后好，母儿均存活的比例分别为48/56和12/21。

嗜铬细胞瘤典型症状涉及多个系统，包括头痛、心悸、出汗、焦虑/激动、震颤、恶心/呕吐、腹痛/胸痛、衰弱/疲乏等，其中以心血管症状为主，包括高血压、低血压、休克、心律不齐、心衰，并伴发代谢紊乱，表现为基础代谢率升高，糖代谢、脂代谢及电解质紊乱等[3]。妊娠期易发的其他症状与疾病，如妊娠期呕吐、妊娠期糖尿病、甲状腺功能异常和妊娠期高血压等，都会造成嗜铬细胞瘤的诊断困难[4]。本例患者在入院前1个月表现为阵发性血压升高，伴心悸、出汗，发作时有恶心、呕吐等症状，根据其入院后血压升高的发作特点及与体位变化的关系(平卧加重)，我们第一时间考虑到了嗜铬细胞瘤的可能性，为后续的对因治疗和成功救治奠定了基础。本案例提示，妇产科医师在诊治高血压患者时，需详细询问高血压的发作特点、是否存在各系统的伴随症状，注意与高血压的鉴别诊断，以尽早识别以血压升高为首诊症状的继发性疾病。

一旦怀疑此病，需检测儿茶酚胺。生化测定是妊娠期间较安全的诊断试验，包括尿儿茶酚胺、血儿茶酚胺和/或其代谢产物的测定。当患者血压升高发作，体内儿茶酚胺水平升高，此时需多次检测以提高检出率。若为妊娠期间，为避免对胎儿造成影响，应首选超声或磁共振检查对肿瘤进行定位诊断；若为分娩后，可行131I间碘苄胍闪烁扫描以显示肿瘤及转移病灶。本例患者因超声检查时发现腹部包块，后续的检查提示嗜铬细胞瘤诊断较为明确，故未行131I间碘苄胍闪烁扫描。

关于妊娠合并嗜铬细胞瘤的药物治疗，α受体阻滞剂是公认的控制血压用药，而β受体阻滞剂由于其存在导致胎儿宫内生长受限的可能性而备受争议，但短期使用β受体阻滞剂联合α受体阻滞剂控制心率是可被接受的。手术为嗜铬细胞瘤首选的治疗方法，术前需做好充分准备。所有嗜铬细胞瘤患者一经确诊，均需在术前给予α受体阻滞剂治疗[5]，但关于妊娠期患者的降压目标目前尚有争议[6]，因为血压过低可能会影响胎盘血液循环。目前建议血压应低于140/90 mmHg，最佳降到130/85 mmHg以下，以保证术前血流动力学稳定。目前普遍认为最好的术前给药时间是10～14 d，常用的α受体阻滞剂为酚苄明或多沙唑嗪，酚苄明为非选择性α受体阻滞剂，起始剂量为10 mg，2次/天，每2～3天增加20 mg，最终剂量达每天1 mg/kg，此剂量在一般情况可使阵发性高血压消失，恢复正常血压，但其突出的副作用是体位性低血压、心动过速及鼻塞。酚苄明主要缺点是作用时间长，肿瘤切除后易产生术后低血压；酚苄明能通过胎盘，有1%的酚苄明会进入母乳，出现新生儿低血压及呼吸抑制，因此产后最初几天应监测新生儿生命体征。为了预防及控制心率失常，β受体阻滞剂应该在α受体阻滞剂应用的基础上开始使用，避免高血压危象发生，常用药物有普萘洛尔40 mg(3次/天)及阿替洛尔25～50 mg(1次/天)。其他可用于术前准备的药物包括具有α及β受体阻滞作用的拉贝洛尔和钙离子阻滞剂，口服拉贝洛尔的β受体阻滞作用是α受体阻滞作用的3倍，阻断α受体的作用相对较弱，因此不单独应用于外科术前准备。钙离子阻滞剂因无α受体阻滞的体位性低血压等副作用，常用于α受体阻滞的辅助治疗。因患者儿茶酚胺释放增加，血管收缩，血容量相对不足，在术前准备期2周内应增加盐及液体的摄入，以减少术后低血压的发生。

一般根据确诊时的孕周决定妊娠合并嗜铬细胞瘤的手术治疗方式。若嗜铬细胞瘤在孕23周前诊断，应在孕期予以切除，腹腔镜较开放手术更有优势：(1)减小手术创伤；(2)降低术中出血量；(3)避免对肿瘤的过度挤压，减轻术中血流动力学波动；(4)减少术后镇痛药物的用量；(5)腹膜后腹腔镜避免了经腹腔途径对子宫的干扰[7]。有文献报道，孕23周前行期待治疗的孕妇多以胎死宫内或肿瘤转移为结局，因此不建议单用药物治疗以延长孕周，但考虑到可能存在偏倚，其结论还有待进一步研究。超过23周后，增大的子宫导致手术困难，此时建议药物治疗并期待胎儿成熟，若病情稳定，可在胎儿成熟后行剖宫产终止妊娠，若母体情况不稳定以致影响胎儿宫内状况或出现胎儿生长受限、胎动减少、胎心减速、持续性血压不稳定等情况，或高度可疑肿瘤恶性，也应及时结束妊娠。在剖宫产术中同时手术切除肿瘤或延迟2至6周行手术治疗均有报道[6-9]，延迟手术较同时手术有以下优势：(1)患者获得更佳131I间碘苄胍闪烁扫描机会，以发现异位病灶，除外转移灶；(2)不受妊娠期的血流动力学改变的影响；(3)为术前准备提供了充足的时间，特别是较晚发现的病例[2]。

在决定分娩方式方面，传统上认为阴道分娩是妊娠合并嗜铬细胞瘤的相对禁忌，多数文献推荐剖宫产，因为剖宫产的可控性更强。然而，在有效应用α受体阻滞剂后，某些产妇尤其是经产妇是可以选择阴道分娩的。本病例因早产临产而急诊行剖宫产，术前酚苄明仅用3 d，临床症状未控制，准备未达标，因此未同时行肿物切除，术后继续药物控制3周待病情平稳后行二次手术，预后良好。可见，对于此类患者，充分的术前药物准备是至关重要的，这也是剖宫产术中是否同时行肿物切除术的关键因素，这一点在本病例中得到充分体现，是本文与已有文献报道的不同之处。

国外文献报道，有24%～30%的患者携带有基因突变[10]，因此推荐对年轻患者进行基因检测，但国内尚未见此方面报道。

总之，妊娠合并嗜铬细胞瘤十分罕见，在临床工作中需提高对其识别能力，并根据具体情况决定分娩时机及手术时机和方式，以改善母儿预后。

参考文献

[1]Harrington JL, Farley DR, van Heerden JA, et al. Adrenal tumors and pregnancy [J]. World J Surg, 1999, 23(2): 182-186.

[2]Biggar MA, Lennard TW. Systematic review of phaeochromocytoma in pregnancy [J]. Br J Surg, 2013, 100(2): 182-190.

[3]宁光, 嗜铬细胞瘤[M]//王吉耀. 内科学. 北京: 人民卫生出版社, 2010: 992-995.

[4]张翼婷, 罗晓青, 王晓玉, 等. 妊娠合并嗜铬细胞瘤误诊为重度子痫前期1例 [J]. 南昌大学学报: 医学版, 2013, 53(7): 83-85.

[5]龚亚红, 刘薇, 龚志毅, 等. 妊娠合并嗜铬细胞瘤患者围产期麻醉管理 [J]. 协和医学杂志, 2011, 2(4): 362-366.

[6]范铭锦, 谢文刚. 妊娠合并嗜铬细胞瘤的研究进展 [J]. 中国现代医生, 2013, 51(3): 33-35.

[7]徐维锋, 李汉忠, 严维刚, 等. 妊娠合并嗜铬细胞瘤的诊断与处理 [J]. 中华泌尿外科杂志, 2011, 32(4): 254-257.

[8]宋英娜, 李汉忠, 马良坤, 等. 同期剖宫产及嗜铬细胞瘤切除术治疗晚期妊娠合并嗜铬细胞瘤四例 [J]. 中国妇产科临床杂志, 2014, 15(1): 84-85.

[9]逢城, 刘光明, 马洪顺. 妊娠合并嗜铬细胞瘤3例报告并文献复习 [J]. 临床泌尿外科杂志, 2014, 29(3): 261-263.

[10]Neumann HP, Bausch B, McWhinney SR, et al. Germ-line mutations in nonsyndromic pheochromocytoma [J]. N Engl J Med, 2002, 346(19): 1459-1466.

(2014-12-01收稿)

(本文编辑：赵波)

Diagnosis and treatment of pheochromocytoma in pregnancy: a case report

YANG Ying-chao1, LIU Guo-li1△, ZHOU Jing-wei1, HU Hao2, SHEN Dan-hua3

(1. Department of Obstetrics and Gynecology, 2. Department of Urology, 3. Department of Pathology, Peking University People’s Hospital, Beijing 100044, China)

SUMMARYPheochromocytoma is rare in pregn’ancy. Clinical features of a case of pheochromocytoma during pregnancy in the Peking University People’s Hospital was investigated and the literature reviewed to discuss the diagnosis and treatment of this disease. The patient manifested with hypertension and proteinuria, who was easily misdiagnosed with gestational hypertension disease. When she was transferred to our hospital, the symptoms such as, paroxysmal palpitation, dizziness, vomiting were noticed, and the possibility of pheochromocytoma was considered due to the accompanying abdominal mass. An emergent cesarean section was performed successfully due to preterm labor during the treatment of the disease. After the delivery the drug preparation continued. And the laparoscopic resection of pheochromocytoma proceeded when the blood pressure was steady. The patient recovered fully after the surgery. The final diagnosis of pheochromocytoma was confirmed with the pathology. Its diagnosis and treatment experiences could improve our understanding and treatment of secondary hypertension due to pheochromocytoma in pregnancy.

KEY WORDSPheochromocytoma; Hypertension; Pregnancy

doi:10.3969/j.issn.1671-167X.2016.02.036

[中图分类号]R714.25

[文献标志码]A

[文章编号]1671-167X(2016)02-0370-03

Corresponding author△’s e-mail, guoleeliu@163.com

网络出版时间：2016-3-2316：33：08网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.4691.R.20160323.1631.004.html