急性创伤性颈中央脊髓损伤综合征的再认识

王新伟，　袁　文

(上海长征医院脊柱外科， 上海　200003)



·专家笔谈·

急性创伤性颈中央脊髓损伤综合征的再认识

王新伟，袁文△

(上海长征医院脊柱外科， 上海200003)

[关键词]颈椎；椎管；脊髓损伤；外科手术

急性创伤性颈中央脊髓损伤综合征(acute traumatic cervical cord syndrome, ATCCS)是一种临床常见损伤，约占整个颈脊髓损伤的29%～50%，其临床特征为上肢重于下肢的运动障碍以及损伤平面以下不同程度的感觉丧失。不但如此，当损伤累及白质前联合时可出现肩部及上肢痛、温觉丧失；节前自主神经元受累时，可出现膀胱括约肌功能障碍，部分患者可能因此出现植物神经功能紊乱的症状。ATCCS这种损伤的典型受伤机制为颈椎过伸性损伤，因而许多学者，甚至教科书也将这二者等同描述，同时，该类损伤常合并颈椎管狭窄，导致手术节段的选择含混不清。本文就ATCCS的基本概念及新近研究进展做一概述。

1 ATCCS与颈椎过伸性损伤

ATCCS多由于颈椎过伸性损伤引起椎间盘和黄韧带皱褶分别从前、后方挤压颈髓，导致中央管损伤，也有学者称之为“挥鞭性”损伤。

ATCCS在退行性病变合并椎管狭窄的老年患者和先天性椎管狭窄的年轻患者中更易发生，故而患者的年龄分布呈双峰特征[1]：一是由高能量损伤引起的30岁以下患者，二是由低能量损伤引起的合并存在原发性颈椎管狭窄的老年患者。但是，颈椎过伸性损伤机制并不一定仅仅导致中央管损伤综合征，当患者既有的椎管狭窄因素以前方或后方某一个方向为主时，很有可能其临床症状表现为前脊髓损伤综合征或后脊髓损伤综合征为主或者三者混合，因而对于ATCCS的概念应该进一步明确。最近的研究对急性颈中央脊髓损伤的运动功能临床评分提出了量化指标，美国脊髓损伤协会(American Spinal Injury Association，ASIA)运动评分中，上、下肢评分差大于10分的，方可定义为ATCCS[2]。另外，在一些轻微损伤的年轻患者中(没有明显的过伸机制)，或者在明显的屈曲损伤机制中，由于既往存在的巨大椎间盘突出，向后直接损伤到中央管，亦可表现为上肢重于下肢的中央管损伤特征，所以，尽管颈椎过伸性损伤是ATCCS最常见的原因，但颈椎过伸性损伤并不完全等同于ATCCS。

2ATCCS的病理生理机制

早期对ATCCS的认识多为脊髓中央管出血导致中央管结构破坏[3]，但是近年的研究使这一概念也受到了挑战。不止一项研究表明，无脊髓出血的情况在ATCCS中更为常见，脊髓损伤也可以由水肿引起，此外，轴突病变也可能是导致ATCCS的重要原因。Quencer等[4]在尸检研究中发现，ATCCS患者可以只有轴突病变而没有出血。

对于上、下肢不相称的运动功能障碍，既往认为上肢的首先受累可能与躯体皮质脊髓束的分布有关，支配上肢的神经纤维更靠近中心位置，但Jimenez等[5]发现了皮质脊髓束沃勒变性(Wallerian degeneration)的证据，并提出皮质脊髓纤维沃勒变性首先累及控制上肢的运动纤维；Curt等[6]发现在ATCCS中，控制手运动的轴突较控制下肢运动的轴突更易受到影响，因而表明，沃勒氏变性和轴突的特性也是导致ATCCS上肢神经功能障碍重于下肢的原因。

3ATCCS的影像学表现

颈椎X线片是颈椎过伸性损伤的必须检查，其典型表现包括椎前阴影增宽、椎体前缘撕脱骨折以及颈椎不稳等。颈椎不稳的判定标准如下：(1)椎体前、后移位超过3.5 mm，(2)相邻椎体旋转位移超过11°，(3)棘突间距离增大，(4)小关节脱位，(5)节段后凸畸形。

随着MRI的发展，MRI已经成为诊断ATCCS的首选检查，较之X线片具有更多的优势。MRI T2加权片上可显示髓内高信号，同时还可发现韧带和椎间盘撕裂征象，此有助于判定颈椎不稳。Aarabi等[1]观察到患者入院时的ASIA运动评分与MRI T2加权片上的颈髓损伤范围呈正相关，表明MRI上脊髓损伤的范围可以判断患者的损伤程度及预后。MRI弥散张量成像(diffusion tensor imaging, DTI)、定量DTI和纤维束成像分析可更详细地评价ATCCS的白质病变[7]。

4ATCCS的非手术治疗

非手术治疗适用于症状轻微的患者，主要方法包括颈部制动、维持呼吸功能稳定、减少继发性损伤并尽量挽救神经功能等。患者应维持血压稳定，保持收缩压≥90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，以保证挫伤的脊髓有足够的血供以防止继发性损伤[8]。这一点在ATCCS的治疗中非常重要，但在国内并未受到足够重视。多数ATCCS患者经保守治疗可以改善伤后早期神经功能，但有些患者神经功能的改善是暂时的，10年长期随访结果显示，部分患者后期可出现肢体痉挛，神经功能评分也会下降，有人称这种现象为“慢性脊髓中央综合征”。

早期神经功能自主恢复的程度有一些相关影响因素，如：高学历、青少年、入院初始ASIA运动评分较高、无合并症、无痉挛等因素均有利于神经功能恢复[4]。ATCCS合并颈椎不稳时，患者入院时的ASIA得分则较低，预后也较差[9]。

ATCCS患者中期以后往往出现难以治疗的神经性疼痛和痉挛，使用加巴喷丁(gabapentin)、拉莫三嗪、利多卡因、盐酸乙哌立松(商品名：妙纳)等有时有效。颈椎过伸性损伤后自主神经功能障碍常常被忽视，其原因早期多为直接脊髓损伤影响自主神经中枢或其传导道路导致，而晚期则表现为自主神经纤维代偿性增生所致的交感神经兴奋[10]。

5ATCCS的手术治疗

手术治疗适应于临床中度和重度ATCCS以及进行性神经功能障碍的患者。既往认为的保守治疗4周左右，如仍残留明显神经功能障碍再行手术治疗的观点已逐渐被重新认识，更多的文献表明，ATCCS发生后如果存在持续性压迫因素，即可进行早期手术干预。

5.1减压的时机

动物实验研究及临床研究均表明，神经受压程度和压迫持续时间与神经功能改善的效果呈负相关。通过比较早期手术、后期手术、保守治疗、在重症监护病房住院时间和神经功能改善效果，许多学者建议不完全脊髓损伤的患者应早期行减压手术治疗。

Fehlings等[11]通过文献系统评价，提出急诊减压手术治疗可获得更好的神经恢复结果。Chen等[9]的研究显示，非手术患者晚期更易出现痉挛及神经功能恶化，对于年轻患者，早期手术可能更为重要。Chen等[9]的研究中，年轻患者更倾向于采用手术治疗，Fehlings等[11]的研究中，早期手术组患者的平均年龄也略低。尽管对于“早期减压”目前还没有明确的定义，有研究使用72 h作为时间节点，也有研究以24 h为手术的时间节点，但早期手术的观点已基本得到认可。

5.2手术方式的选择

ATCCS手术方式的选择仍存在争议，缺乏特定的判定标准，主要还是基于外科医生的个人经验。一般根据脊髓受压的主要部位选择前路、后路或前后联合入路。影响手术入路选择的主要因素包括：(1)病变程度：通常情况下，如压迫仅限于一个或两个节段，前路手术优选；如3个以上节段受累，后路手术可能更为有利。(2)颈椎矢状位平衡：对于颈椎后凸畸形的患者，脊髓压迫的因素主要是前方的骨赘时，宜采用前路或前后路联合的手术方法。(3)病变部位：存在颈髓后方压迫且生理曲度存在的患者，后路行椎板切除减压术或者椎管成形术均可；而对于生理曲度消失、颈髓前方受压为主的患者，应行前路手术。(4)致压物性质：存在后纵韧带或硬脊膜骨化的患者，前路手术发生脑脊液漏的风险较高，应慎重选择。(5)ATCCS合并颈椎不稳的患者，尽早行前路减压植骨融合术，既能达到早期减压的目的，同时亦能获得较好的稳定性。

前路手术包括颈椎前路椎间盘切除融合术及椎体次全切除植骨融合术，后路包括椎板切除术及椎管扩大成形术。目前的循证医学Ⅲ级证据表明，两种前路手术方式在神经功能恢复方面没有明显差异，两种后路术式在神经功能恢复方面也没有明显差异。后路椎板切除术虽然可以更好地保留活动范围，但后期更易继发颈椎后凸畸形；椎板切除内固定术可以有效防止后凸畸形，但限制了颈椎活动度。椎管扩大成形术能维持颈椎活动度，与椎板切除术相比，后期发生后凸畸形的比例也有所下降。另有一些研究表明，后路椎板切除内固定术与椎管扩大成形术相比，C5神经根麻痹的发生率似乎更高一些。

对于ATCCS合并椎管狭窄的患者，选择前路或后路手术往往难以两全。前路手术减压的同时可以稳定韧带复合体损伤而致的不稳节段，但往往需要融合更多的椎节，可能会牺牲更多的运动节段；后路椎管成形术的减压范围比前路手术更广泛，亦能保留运动节段，但对于存在节段性不稳者，往往有后期颈椎不稳的忧虑。椎板切除内固定术可以提供所需的稳定性，但亦牺牲了所有需要减压的运动节段活动。近年来，我们采用椎管扩大成形术与短节段固定融合的杂交式后路术式治疗ATCCS患者40余例，在椎管扩大成形术的基础上，对于不稳节段或椎间盘韧带复合体有损伤的节段，采用单侧或双侧侧块螺钉固定，如此既尽可能多地保留了运动节段，又兼顾了颈椎稳定性的重建，取得了一定疗效[12]。

参考文献

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[3]Schneider RC, Cherry G, Pantek H. The syndrome of acute central cervical spinal cord injury; with special reference to the mechanisms involved in hyper-extension injuries of cervical spine [J]. J Neurosurg, 1954, 11(6): 546-577.

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[9]Chen TY, Dickman CA, Eleraky M,et al. The role of decompression for acute incomplete cervical spinal cord injury in cervical spondylosis [J]. Spine, 1998, 23(22): 2398-2403.

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[11]Fehlings MG, Vaccaro A, Wilson JR, et al. Early versus delayed decompression for traumatic cervical spinal cord injury: results of the Surgical Timing in Acute Spinal Cord Injury Study (STASCIS) [J]. PLoS One, 2012, 7(2): e32037.

[12]ChenY, Chen D, Wang X, et al. Significance of segmental instability in cervical ossification of the posterior longitudinal ligament and treated by a posterior hybrid technique [J]. Arch Orthop Trauma Surg, 2013, 133(2): 171-177.

(2016-02-15 收稿)

(本文编辑：任英慧)

doi:10.3969/j.issn.1671-167X.2016.02.002

[中图分类号]R651.21

[文献标志码]A

[文章编号]1671-167X(2016)02-0191-03

Corresponding author△’s e-mail,yuanwenspine@163.com

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