老年痴呆患者走失防范干预的效果观察

黄兆晶，张雪梅

（四川大学华西医院 老年医学中心/干部医疗科，四川 成都 610041）

※老年护理

老年痴呆患者走失防范干预的效果观察

黄兆晶，张雪梅

（四川大学华西医院 老年医学中心/干部医疗科，四川 成都 610041）

目的探讨老年痴呆患者实施走失防范干预的应用效果。方法选取我院老年医学中心收治的老年痴呆患者851例，2014年1—12月收治患者413例为对照组，2015年1—12月收治患者438例为观察组。对照组给予常规老年痴呆预防走失护理；观察组在常规护理的基础上，进行走失风险评估，给予针对性走失防范干预。观察比较2组患者住院期间走失发生率。结果观察组患者住院期间走失发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论给予针对性走失防范干预可降低老年痴呆患者走失发生，保障患者住院安全，值得临床借鉴使用。

老年痴呆；走失；预防；安全

老年痴呆，又称阿尔茨海默病（alzheimer disease，AD），是一种获得性、持续性的智能障碍综合征，随着年龄的增加其患病率逐渐增高[1]，临床表现为近、远期记忆受损，认知功能障碍和行为的改变，严重者出现找不到回家的路，发生走失[2]。走失是指住院患者入院后至出院前，或在本院就诊期间，未得到医护人员同意，因各种原因发生的出走、失踪事件[3]。据美国老年痴呆协会报道，有60%的老年痴呆患者发生过走失[4]。走失的发生给患者的生命安全带来很大风险，易引发医疗纠纷。老年痴呆患者安全问题已成为社会关注的焦点[5]。目前，国内对老年痴呆患者走失的评估和干预措施的研究尚少，国内外也未形成规范成熟的走失预防指南[6]。因此，本研究探讨对老年痴呆患者进行走失风险评估，给予针对性走失防范干预，取得较好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2014年1月—2015年12月选取我院老年医学中心收治的老年痴呆患者，纳入标准：（1）符合中华医学会的中国精神障碍分类与诊断标准（Chinese Classificationof Mental Disorders,Third Revision,CCMD-3）的老年痴呆诊断标准[7]；（2）简易智能精神状态检查量表 （Mini-mental State of Examination，MMSE）[8]评分＜26 分，21～26 分为轻度认知功能障碍，10～20分为中度认知功能障碍，0～9分为重度认知功能障碍[9]；（3）年龄≥65 岁；（4）患者可独立走动；（5）患者及家属愿意配合完成研究者。排除标准：（1）有意识障碍或伴有其他脑部疾病患者；（2）患者卧床不能行走者。根据纳入和排除标准选取老年痴呆患者851例，2014年1—12月收治患者413例为对照组，2015年1—12月收治患者438例为观察组。对照组413例，男378例，女35例；年龄65～85岁354例，85岁以上59例；文化程度：小学96例，初中125例，高中及中专117例，大专及以上75例；认知功能障碍程度：轻度233例，中度164例，重度16例。观察组438例，男406例，女32例；年龄65～85岁391例，85岁以上47例；文化程度：小学99例，初中102例，高中及中专153例，大专及以上 84例；认知功能障碍程度：轻度216例，中度201例，重度21例。2组老年痴呆患者的性别（χ2=0.61，P=0.53）、年龄（χ2=0.14，P=0.12）、文化程度（χ2=0.20，P=0.29）、认知功能障碍程度（χ2=0.48，P=0.40）等一般资料方面比较，差异无统计学意义（均P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予老年痴呆常规护理，预防走失内容包括，要求家属24 h陪护，并签署走失风险告知书，告知其走失风险，准确登记患者及家属详细家庭地址及至少2个紧急联系人电话，并加强交接班；对患者家属进行防走失相关注意事项的健康宣教；禁止老年痴呆患者单独外出或活动，若外出必须有人陪伴，禁止患者在危险场所逗留；鼓励家属探视，减少患者的孤独感。一旦发生走失事件，立即启动走失应急预案，同时联系患者家属、迅速有效的找寻患者，尽量减少患者走失后不良后果。

1.2.2 观察组 在老年痴呆常规护理的基础上，进行走失风险评估，给予针对性走失防范干预。

1.2.2.1 成立研究小组 共7名成员，包括老年科副主任医师1名、主管康复师1名、老年专科护士（主管护师）和护师各2名，护士长（主管护师）1名，小组成员均有5年以上老年科工作经验。医师和康复师主要负责痴呆程度的评估，病情咨询和制定康复计划；责任护士（为组内的老年专科护士和护师）负责走失风险评估，实施干预措施，健康宣教；护士长负责制度的制定，观察干预的效果，收集数据。干预小组从走失风险评估、环境和标识设计与改造、记忆强化训练、行为能力训练4个层面实施干预，干预时间从患者入院直至出院，具体方法如下。

1.2.2.2 走失风险评估 入院时责任护士采用老年痴呆患者日常空间定向问卷[10]、寻路效能量表（Wayfinding Effectiveness Scale,WES），进行走失风险评估。老年痴呆患者日常空间定向问卷是基于空间问题解决的概念用来测量早期老年痴呆患者走失行为的自评工具。共包括5部内容，22个条目，每个条目采用11分制（0=没有，10分=经常）。第1—第12条目用来评估不同情境下的老年痴呆患者走失的频率，分数越高表示走失行为发生的频率越高，走失风险越大。寻路效能量表由Algase等[11]研制，评估老年痴呆患者寻路能力的有效和可靠的工具。共包括4个分量表，29个条目，每个条目采用1～5分制（1=从不，5=常常），分数越高表明老年痴呆患者寻路的效力越好，自行回归的能力越好，反之，分数越低走失的风险越高。对评估有走失风险的患者，给予针对性走失防范干预。

1.2.2.3 环境和标识设计与改造 将患者安排在离护士站最近或是出入必须经过护士站的病房；在病房设置特定标记，让患者容易辨认；安装门禁系统，进出随手关门，在病区、楼道、出入口安装摄像头，安装一键式报警系统，一旦患者发生走失，首先通知保卫处，迅速查找患者方位；病房由开放式管理改为夜间（21：00—7：00）封闭化管理，严格交接班制度，增设巡视提醒钟，定时巡视，做好外出登记[12]；患者床头放置红色醒目“防走失”警示标识，提醒每位医务人员在巡视和操作时，关注高危患者，实时监控；患者佩戴红色特制塑胶腕带，腕带上增加护士站和家属电话号码；制作随身联系卡放入患者衣服口袋内，或制作成布条缝在病员服上，写明医院科室、姓名、家庭地址和联系电话；高危患者穿着特制病员服以便识别[2]，病员服的背面加印黄色反光条、护士站电话。

1.2.2.4 记忆强化训练 将患者熟悉的照片、家人和朋友的旧照片，收集起来，拿给患者辨认帮助其回忆，鼓励患者讲述过去经历过的事及重大事件，帮助患者重组记忆；和患者建立良好的医患关系，了解患者的兴趣爱好，和患者聊其感兴趣的话题，鼓励患者多用语言表达，起到刺激大脑兴奋性的作用；强化病区环境介绍，向患者和家属发放医院及病区环境示意图，经常带患者反复熟悉医院及周围环境，用环境示意图让患者指出想要到达某一熟悉地点的线路，并提问患者说出线路附近的标志性建筑物名称。时间安排每次训练≤30 min，训练由简单到复杂，以免时间过长患者注意力不集中。

1.2.2.5 行为能力训练 包括自理能力训练，选择洗漱、穿衣、进餐、排便、行走等日常生活能力，采用先叙述后模拟的方式进行训练；对有自理能力的轻度痴呆患者，最大限度维持老人的自我照顾能力，护士适当提醒和观察老人的自护能力，动态调整护理计划；寻路能力训练，带老年人反复熟悉常去的地方加强辨认，记忆标志性建筑物，拍成图片，反复记忆，教会老人辨识寻路标识，让患者尝试自己绘制路线图，由简单到复杂，采用游戏的方式，循序渐进、鼓励、奖赏的原则，帮助患者逐步达到独立完成，每次时间≤30 min；同时开展丰富的娱乐活动，责任护士每天下午带领患者做保健操，每月举办公休联谊会，患者、家属、医生和护士参与，组织患者开展物品分类、拼图、堆积木等游戏，刺激脑细胞活动，提高患者精细活动能力，改善患者的情绪，丰富患者的文化生活。

1.2.3 观察指标 患者入院时由责任护士使用老年痴呆患者日常空间定向问卷、寻路效能量表，评估患者走失风险。记录2组老年痴呆患者住院期间走失发生率。患者在住院期间,未得到医护人员同意，因各种原因发生的出走、失踪事件，无论患者是否找回,均计为走失[3]。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS 13.0进行数据的录入、统计与分析，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

入院时，2组老年痴呆患者走失高危患者发生率经比较差异无统计学意义（P＞0.05），观察组患者住院期间走失发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 1。

表1 2组老年痴呆患者住院期间走失发生率的比较（例，%）

3 讨论

3.1 走失防范干预可降低老年痴呆患者走失发生率 老年痴呆患者记忆力障碍，表现为患者对近期发生的事情和刚刚说过的话记不住，对熟悉的人名记不住，而对年代久远的事情记忆相对清楚。针对老年痴呆患者的近、远期记忆受损的特点，本研究开展记忆强化训练，通过回忆以往愉快的往事提高患者重组过去经验的能力，改善老年痴呆患者的认知水平，延缓病情发展，减少走失的发生。痴呆患者缺乏辨识环境及寻路的能力[13]，一旦发生走失，可能发生跌倒、车祸、受伤等严重不良后果，给社会及家庭带来沉重的负担。本研究对老年痴呆患者进行寻路效能评估，评估患者自行回归的能力[13]，根据患者自行回归的能力进行干预。如加强化病区环境介绍，向患者和家属发放医院及病区环境示意图，在病房设置特定标记，让患者容易辨认，并注意放置在视线不易遮挡处，便于患者走失后自行回归；进行寻路能力训练，带患者反复熟悉常去的地方加强辨认，记忆标志性建筑物，将标志性建筑物拍成图片，反复记忆，教会患者辨识寻路标识，让患者尝试自己绘制路线图，由简单到复杂，循序渐进、并注意鼓励和指导患者，帮助患者逐步达到独立完成。通过对老年痴呆患者日常空间定向的评估，筛查出有走失高风险的患者，干预使用专用信息腕带和随身联系卡，有助于患者发生走失后，发现者可以尽快联系医院和家属[14]；使用有反光条的特殊病员服可以提高患者的人群关注度，便于识别高危人群；在病区安装摄像头，安装一键式报警系统，一旦患者发生走失，首先通知保卫处，迅速查找患者方位，缩短找寻时间，减少不良后果。本研究结果显示，观察组患者住院期间走失发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。进行走失风险评估，给予针对性走失防范干预后老年痴呆患者走失发生率降低，说明有针对性的走失防范干预可有效预防老年痴呆患者走失的发生，保障患者住院安全。

3.2 老年痴呆患者实施走失防范干预的注意事项 入院时由责任护士对患者进行走失风险评估，住院时间超过1周者，需每周进行1次评估，以防病情变化导致遗漏。记忆强化训练首先与患者建立良好的医患关系，了解患者的兴趣爱好，通过老人熟悉的照片、音乐、家庭等引入交谈的主题，鼓励诱导老人多用语言表达，主要内容多以老人过去愉快的往事经历为主；将患者熟悉的照片，拿给患者辨认时，需注意逐渐缩短照片显示时间，以利于训练患者的人物定向力。记忆强化训练，可采用一对一的形式进行个体化干预，也可通过集体回忆方式进行干预，将老年痴呆患者组织在一起，提供老人一个社交互动的机会，通过分享交流经验可刺激老人做更深入的回想。有研究显示，回忆疗法对改善老年痴呆患者日常生活能力和心理健康有正面作用[15]。进行行为能力训练时，需采用游戏的方式进行，适当给予患者奖励（如水果、卡片等），提高参与积极性，对有自理能力的患者，同时最大限度维持老人的自我照顾能力。设计各类标识时需考虑老年人的生理机能退化，视力、听力逐渐下降的特点，注意设计尺寸、色彩、可辨识度等多方面因素均需满足老年人使用需求；同时，老年痴呆患者走失防范干预，还要做好家属和照护者的健康教育工作，进行预防走失知识宣教，并注意反复强化，提供宣传资料、观看视频或进行集中讲座等形式，并注意内容通俗易懂，图文并茂，易于掌握，提高家属和照护者的防走失能力和走失防范意识。

[1]耿德章.中国老年医学[M].北京:人民卫生出版社,2002:893-903.

[2]徐 习,谢 红.神经内科患者走失防范措施的实施[J].护理学杂志,2011,26(15):10-11.DOI:10.3870/hlxzz.2011.15.010.

[3]陈德智,陈 茂.神经科住院患者走失的原因分析及护理对策[J].中华现代护理杂志,2009,15(8):734-736.

[4]Ferri C P,Prince M,Brayne C,et al.Global Prevalence of Dementia:A Delphi Consensus Study[J].Lancet,2005,366(9503):2112-2117.DOI:10.1016/S0140-6736(05)67889-0.

[5]丁薇佳,张彩华.老年痴呆症患者生活干预者认知现状的调查及干预对策[J].护理学报,2015,22(20):44-46.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2015.20.044.

[6]陈 妮,张彩华.老年痴呆患者走失行为的研究进展[J].护理学杂志,2013,28(1):88-91.DOI:10.3870/hlxzz.2013.01.088.

[7]程兆萍.老年痴呆患者的心理护理及家庭支持举措[J].现代中西医结合杂志,2011(16):2047-2048.

[8]王尹蓉,翟丹丹.老年性痴呆患者开展康复护理对MMSE、ADL评分的影响[J].中国实用神经疾病杂志,2014,17(1):102-104.

[9]祝小丹,邝景云,谭连芬.轻中度老年期认知功能障碍患者认知行为干预的效果观察[J].护理学报,2014,21(9):56-59.

[10]Chiu Y C,Algase D,Liang J,et al.Conceptualizationand Measurement of Getting Lost Behaviorin Persons with Early Dementia[J].Int J Geriatr Psychiatry,2005,20(8):760-768.

[11]Algase D,Son G R,Beel-Bates C,et al.Initial Psychometric Evaluation of the Wayfinding Effectiveness Scale[J].West J Nurs Res,2007,29(8):1015-1032.

[12]胡亚琴.护理院老年患者的安全隐患和护理对策[J].中国民康医学,2012,24(3):375.DOI:10.3969/j.issn.1672-0369.2012.03.074.

[13]陈黛琪,张 樱.神经内科痴呆患者走失的预警性干预[J].护理学杂志,2015,30(9):33-34.DOI:10.3870/hlxzz.201.09.033.

[14]聂玉平,罗 青.细节管理在预防神经外科患者走失中的应用[J].护理学报,2012,19(9A):40-41.

[15]刘炳炳,陈雪萍.回忆疗法治疗老年失智症的研究现状[J].护士进修杂志,2015,30(4):301-303.

R473.59

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.18.062

2016-03-09

四川省干部保健专项资金科研课题（川干研2015-105）

黄兆晶（1981-），女，四川成都人，本科学历，主管护师，副护士长。

张雪梅（1963-），女，四川南充人，本科学历，主任护师，科护士长。

周春兰 谢文鸿]