护理资讯委员会在提高护理记录专科性特点中的作用

陈红丽，王晓春，王江滨，陈 洁，赵 娜，孙丽波

（哈尔滨医科大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨150000）

护理资讯委员会在提高护理记录专科性特点中的作用

陈红丽，王晓春，王江滨，陈 洁，赵 娜，孙丽波

（哈尔滨医科大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨150000）

目的探讨护理资讯委员会在持续改进护理记录书写专科性特点中发挥的作用。方法在2013年护理部成立护理资讯委员会前，对我院89个护理单元的存档病历，按照每季度1份进行随机抽取，全年共计356份。对抽取的病历，依照考核标准对缺乏专科性的护理记录进行统计，并对356份护理记录进行评分。2013年10月成立护理资讯委员会，沿用每季度对运行病历采用随机抽样的方法，2014年共抽取我院89个护理单元运行病历356份，对护理记录考核结果进行即时分析，评价护理记录专科特点，制定和实施整改措施，并与2013年的评价结果进行对照。结果2014年护理记录缺乏专科性的问题例数较2013年明显减少，护理记录中存在缺少专科性特点的问题百分比从66.6%下降到了37.1%，差异有统计学意义（P＜0.01）。结论充分发挥护理资讯委员会的职能作用，能够持续改进护理记录专科性特点，提高护理记录书写质量，保障护理安全。

护理资讯委员会；护理记录；专科性特点

护理记录是住院患者医疗文件记录中的一个重要组成部分，记载治疗护理的过程，反映患者病情的演变，同时护理病历也是医疗诉讼中最重要的证据之一[1],为护患双方提供法律保护及举证依据，因此，在医疗事故纠纷的处理中护理记录还具有重要的法律意义。目前现行的《护理文件书写规范》对护理记录的内涵质量缺少细则性指导，导致临床护士在评估患者，书写病情变化及相关护理措施时，无规范性标准可依靠。随着近年来电子病历的使用及各医疗机构对护士的规范化培训，一些低级错误如刮、涂、擦、记录频次不规范、字迹潦草等缺陷已逐步得到控制，现存的主要问题是护理记录内涵质量欠缺，记录内容缺乏客观真实性，准确及时性，连续完整性，不能体现专科护士临床护理评判性能力及专科护理水平。我院护理部于2013年10月成立了护理资讯委员会，规范电子护理病历的书写，规避护理文件书写中的风险，提高护理文件书写内涵质量，既能客观准确真实地记录患者的病情变化，更要体现其具体专科特点的个性化护理措施。本研究旨在探讨护理资讯委员会在提高护理记录专科性特点中的作用。

1 一般资料

以《哈医大一院护理文件书写考核标准》为依据,参照黑龙江省卫计委颁布的 《黑龙江省护理文件书写规范》，分别对我院89个护理单元2013年存档病历、2014年运行病历每季度随机抽取1份，进行护理记录书写质量评价。对考核中发现的问题进行归类原因分析，护理记录专科性特点不足的原因主要有：（1）毕业3年内的护士对专科疾病知识缺乏认知，观察患者症状、体征不够深入，评估不准确，给予的护理措施缺少针对性。（2）个别护士法律意识淡漠，认为护理工作只是重视临床治疗，护理记录只为完成记录频次，对内涵质量重视不够，缺少观察、使用套话，采用固定模版复制粘贴，没有深入发掘每位患者的个体差异，导致记录流于形式[2]。（3）护士在临床实践中未充分运用评判性思维，导致对患者病情变化的观察记录依赖于医疗记录，预见性护理措施运用与记录欠缺。

2 方法

2.1 组建护理资讯委员会 2010年开展优质护理活动以来，护理部一直在探索如何在减少书写护理记录时间的同时提高书写质量，体现专科特点，保障护理安全。为此于2013年10月，在主管院长的支持下，护理部组建了护理资讯委员会。

护理资讯委员会由1名资深的科护士长和1名护理质量管理办公室护士长为主要负责人，其他成员为各专科中具有丰富临床经验的护理人员38名。其中研究生4名，本科22名，大专14名；主任护师1名，副主任护师4名，主管护师19名，护师16名。

2.2 明确护理资讯委员会职能 依据《黑龙江省护理文件书写规范》规范护理文件书写内容与方法，制定我院护理文件书写考核标准。及时发现问题，制定整改措施，并组织实施及评价。与医院信息科合作完善护理资讯系统，执行相关护理资讯功能的链接、修订及推广。协同护理相关部门修订各项护理工作标准书。负责新护士入职培训相关护理资讯操作，护理文件书写的课程。

2.3 提高护理记录专科性特点

2.3.1 运用PDCA循环进行护理记录的质量管理护理资讯委员会集中各专科资深护士，形成网络框架，依据《黑龙江省护理文件书写规范》，结合各专科疾病特点及新开展医疗新技术的护理要点，对病情观察、相关护理措施等记录内容进行规范。例如呼吸系统的协助排痰、呼吸状态观察；乳腺术后的末梢循环观察及功能状态恢复；骨科脊柱疾病的轴线翻身、皮肤护理、呼吸道护理；甲状腺术后的出血、声嘶、呛咳、手足搐搦等观察。护理资讯委员会依托医院护理质量管理办公室完成对全院护理文件书写质量的统一考核。护理质量管理办公室人员深入病房，随时抽取病历，实地查看患者，结合患者临床实际情况进行书写内容考核。对考核中存在的问题，现场与病房护士长进行沟通和探讨。结合专科疾病特点及患者个性化的病情变化，提出有针对性的护理措施。对共性问题，提交护理资讯委员会，组织各专科护理人员进行讨论及原因分析，制定整改措施，追踪措施落实效果，实现书写质量的逐步提高。同时在每月护士长会议及《护理质量管理信息简报》进行反馈供全院护士借鉴。

2.3.2 加强新护士入职培训及各专科层级培训 新护士定职后，病房护士长将专科疾病评估、护理记录作为重点，加强对护士专科疾病知识的培训，掌握专科护理常规，充分利用晨会、业务学习、护理查房、床头交接等专业知识学习机会，使新护士逐步掌握患者的病情观察重点、整体评估、专科疾病的基本知识及护理措施。按专科组织各病区选择典型病历举办“护理文件书写”点评专场，邀请护理资讯委员会成员和专科护士共同参与，针对典型病历中存在的缺少专科性特点的问题挑错纠错、答疑解惑、现场互动，帮助提高护理记录专科性特点。

2.3.3 增强护士护理记录中的法律意识 在护理实践过程中，各种护理记录既是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据，也是衡量护理质量的标准之一。同时护士也应注意，护理记录作为医疗文件的组成部分，具有重要的法律意义，如发生医疗纠纷或涉嫌刑事案件时，完整而可靠的护理记录可提供诊治的真实经过，使其成为重要的法律依据或线索[3]。案例分析：患者，男性。因胸闷、气短入住心内科，后经相关科室会诊转入血液科治疗。因病情变化，患者颅内出血陷入深昏迷，经抢救无效临床死亡。在进行死亡病例讨论时，发现转科时护理记录没有专科评估内容及患者的阳性体征，只是记录通知医生和安排床位，缺少病情观察及护理措施。护理资讯委员会专门邀请我院法律顾问，医疗责任管理办公室主管纠纷协调的负责人针对该案例进行专题讲座，对医疗护理相关法律法规知识及典型的法律纠纷案件进行解析，增强护士的法律意识，提高护士对护理记录的法律意义的认识，减少安全隐患。

2.3.4 督促病房护士长对护理文件书写中专科特点的重视,加强管理 护理资讯委员会将每月护理文件书写中出现的问题汇总。对专科护理记录连续出现相同问题或当月考核不合格的病区，护理部主任约谈护士长，指出不足，帮助分析原因并行政查房，解决问题。开展医护一体化，护士与医生共同查房，及时了解治疗方案的修订，密切观察用药后反应，以提高护士观察病情能力，客观准确书写护理记录。

2.4 效果评价方法 护理资讯委员会依靠护理质量管理办公室对全院护理记录专科性特点进行考核。在考核过程中，对护理记录专科性特点的评价，依据《哈医大一院护理文件书写考核标准》，结合临床病程记录中患者病情变化过程，现场查看患者，对典型病例进行分析打分。

2.5 统计学方法 对抽取的2年合计712份病历的护理记录，结合医疗病程记录及专科疾病特点进行评价分析，对护理记录中缺乏专科特点的问题例数及所占护理记录的百分比，将2013年与2014年的评价结果进行对照，并将2组护理记录中缺乏专科性特点的百分比进行统计学分析，所有数据采用SAS 9.1进行分析。构成比的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

2013年与2014年护理记录缺少专科性特点的情况比较见表1。

表1 2013年与2014年护理记录缺少专科性特点的情况比较

从表1可见：2014年护理记录缺少专科性特点的情况较2013年明显改善，存在问题从66.6%下降到了 37.1%，差异有统计学意义（P＜0.01）。

4 讨论

4.1 护理资讯委员会负责护理文件质量管理的优势 护理资讯委员会人员构成及运行模式使其自身具有较强的信息收集功能。护理资讯委员会的成员遍布临床各病房，同时承担病房护理文件书写质量管理组长的职责，能够第一时间发现问题，一旦发现护理记录书写疑难问题会直接上报护理资讯委员会，缩短了信息传递的时间，减少了信息传递过程中信息量的丢失。护理资讯委员会成立之前，由一位总护士长负责护理文件书写质量控制，考核时随机抽调病房护士长参与。由于护士长来自不同病房，对专科性特点的认识有不同，会影响到评价及整改效果。护理资讯委员会成立后与护理质量管理办公室质控人员融合，保证资讯委员会推行的标准、方法，能够第一时间反馈到临床，指导一线护士工作，同时保证书写标准及评价同质化。

护理资讯委员会有修订、推行护理记录书写规范和评估执行效果的作用。针对收集的信息数据，成员们结合临床讨论分析修改制订方案，使之更好地适应临床工作需要。在每月一期的《护理质量管理信息简报》对全院护士反馈，供学习借鉴，实现书写内涵质量的逐步提高。

通过护理资讯委员会与医院信息中心的沟通协调，充分发挥互联网的平台功能，实现资源共享，共同提高。电子病历的应用及维护，由医院信息中心完成。护理电子病历的应用在改变护士传统工作流程，给护理工作带来便利的同时，也出现了一些函待解决的问题[4]例如复制粘贴，缺少个性化等，在医院信息中心的支持下，对医院护理管理信息系统等功能不断完善，拓展功能，设置权限。从而使护理记录单的模版更加规范，提高了护理记录书写内涵质量。除此之外，科学高效的护理电子病历对护理工作和数学化医院的建设具有重要意义[5]。

4.2 护理资讯委员会在提高护理记录专科性特点中的作用 护理资讯委员会在护理部的直接领导下，依托护理质量管理办公室，秉承公平、科学、专业的原则，对全院各病房的护理记录进行考核。护理资讯委员会成员分布各病房，当质控人员现场考核发现不符合规范记录时，要及时和护士长及病房护理资讯委员会成员进行沟通，指出其不足，并进行整改。经过一段时间的运行，资讯委员会成员会再次深入病房针对问题进行现场考核，如此循环，实现护理记录书写质量的提高。

我院现运行使用的护理记录单，是根据医院护理工作进行设计使用，有重症医学科专科、神经外科专科、新生儿专科及其他专科住院患者的护理记录单，在使用过程中需要不断修改完善。资讯委员会不定期针对使用过程中的反馈进行汇总讨论，反复沟通，请教专科医生，与信息中心联系，配合修改电子版，在意见一致时进行试运行，然后再全院全面使用。2014年卫计委要求对新入院的患者评估自理能力和卫生状况时，护理资讯委员会就针对该项目纳入护理记录做了大量的工作，运行良好。

[1]汪 素,郑美真,林赛莲.重新制定护理病历评分标准强化护理病历质量[J].护理学报,2006,13（12）：64-66.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2006.12.034.

[2]李小妹.护理学导论[M].2版,北京：人民卫生出版社,2006：228.

[3]杨丽娜,李榕彬.护理电子病历常见问题分析及对策[J].护理研究,2009,23（6B）：1570-1571.DOI:10.3969/j.issn1009-6493.2009.17.042

[4]蔡卫新,韩丽军,李 靖,等.护理电子病历质量审核模块的应用实践[J].中华护理杂志,2015,50（1）：26-29.DOI：10.3761/j.issn.0254-1769.2015.01.006.

[5]马春丽.护理电子病历发展现状与对策[J].护理学报,2012,19（4A）:17-20.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2012.07.013.

R47

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.18.033

2015-12-07

国家重点专科资助项目

陈红丽（1975-），女，黑龙江哈尔滨人，硕士研究生，副主任护师，护士长。

赵 娜（1990-），女，黑龙江哈尔滨人，本科学历，护师，护士。

方玉桂]