腹腔镜胆囊切除术的手术类型研究进展

董明杰　综述，谈　燚　审校



·综述·

腹腔镜胆囊切除术的手术类型研究进展

董明杰综述，谈燚审校

胆囊切除术；腹腔镜术；单孔；综述

开腹胆囊切除术(open cholecystectomy，OC)是治疗胆囊良性疾病的常规治疗手段，其病死率(0%～0.3%)及胆道损伤率(0%～0.1%) 较低，证明了此术式的安全性[1]。但较长的腹壁切口使患者不得不忍受长期疼痛且需较长时间的恢复。自首例腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)成功完成后，腹腔镜技术凭借其切口小、手术创伤小、术后康复快、美容效果好等诸多优势逐渐被人们认知、认可。在我国，香港中文大学外科系于1990年6月成功实施了第1例LC，并于翌年1月在广州医学院进行了示范。此后，此手术在云南省曲靖市第二人民医院迅速开展，并推广到全国。在短短几年内，LC已取代了剖腹手术，成为治疗胆囊结石的主要方法[2]。LC因其创伤小、痛苦少、术后恢复快、美体效果好等优点，很快就为广大患者所接受，并迅速在全世界普及，成为治疗胆囊结石等胆囊良性病变的“金标准”。KEUS等[3]针对56 篇、共5 246 例胆囊切除术前瞻性对照研究的Meta分析结果证实，LC 在手术时间、并发症发生率及术后病死率方面与OC(包括小切口OC)相比差异无统计学意义。随着以腹腔镜技术为代表的微创外科蓬勃发展，微创外科的理念“手术更加微创，使患者的生活质量进一步提高，实现微创与美容的完美结合”[4],已被广大外科医师认同。LC也经历了从经典的四孔法手术到微型腹腔镜手术、三孔法、双孔法手术甚至单孔法及机器人辅助等阶段。现就LC手术方式的选择作一综述。

1　传统LC

四孔法LC被认为是经典的LC(classical LC,CLC),用穿刺针经脐部穿刺进入腹腔，注入CO2气体，形成人工气腹，以提供一个进行观察和操作的空间，手术器械则通过一系列的穿刺孔经导管引入腹腔，进行分离、电凝、结扎及置夹等步骤。采用脐部、剑突下、锁骨中线、右肋缘下或右腋中线肋缘下切口,脐部切口置入腹腔镜,剑突下和锁骨中线切口由术者置入抓钳进行主要操作,右肋缘下或腋中线切口则由助手置入抓钳牵拉胆囊,暴露胆囊三角[4]。周海龙[5]研究显示，在手术时间、术中出血量、术后下床时间、术后肛门排气时间和住院时间等方面LC组明显优于OC组。随着腹腔镜技术的飞快发展，LC手术切口逐渐变小并且数量逐渐减少，然而OSBORNE等[6]研究认为,这并未影响LC的安全性,反而进一步增加了LC的优势。ENDO等[7]研究省去了右肋缘下及腋中线切口,用三孔法结合腹壁缝线牵拉胆囊底部,效果满意。TRICHAK[8]认为单纯三孔法LC手术时间与经典LC相似,并且术后患者疼痛轻,不影响手术的安全性。这些报道中的方法与经典四孔法相比,均术后疼痛减少,美容效果好,但是他们选择的病例都是择期患者。2007年AL-AZAWI等[9]比较了为急性胆囊炎和慢性胆囊炎患者施行三孔法和四孔法LC的安全性、疗效及优势,认为手术娴熟的腔镜外科医师施行三孔法LC治疗急慢性胆囊炎是安全的,而且在术后疼痛和住院时间上,三孔法LC显示了相当大的优势。据国内外相关文献[10]报道，三孔法与四孔法操作在手术时间、术后并发症及住院时间上均无差别。

2　双孔LC

随着手术经验的积累和手术器械的改进,LC切口逐渐减少。POON等[11]研究了双孔法LC,他们省去了右肋缘下切口,先于脐上做1.5 cm横弧形切口,穿刺10 mm Trocar,建立气腹,置入腹腔镜，于剑突下偏右1.5 cm处做1 cm切口,穿刺10 mm Trocar 作为主操作孔，胆囊三角显露理想后于脐部Trocar左侧穿刺5 mm Trocar,置入无损伤抓钳辅助牵拉胆囊，手术完成后由脐部切口取出标本。双孔法实际上是改良的三孔LC 技术,是把右上腹肋缘下的5 mm辅助Trocar穿刺位置改到脐部切口内，术后腹部只有脐部及剑突下两个切口瘢痕。双孔法LC较三孔法和四孔法具有切口更小、瘢痕更小、更隐蔽、更美观等优点,可较大程度地满足患者对美观的需求,对增加患者在职业生涯和社会活动中的自信具有重要意义,患者更容易接受。与传统的四孔法LC相比,手术时间相似,但由于双孔法腹腔镜减少了右肋缘下的1～2个穿刺孔，降低了医源性创伤，同时无引流管的刺激，从而避免术后腹壁及肋缘下的伤口疼痛，术后患者疼痛较轻。王旗等[12]报道双孔法LC术后疼痛较三孔法明显减轻，2组比较差异有统计学意义。赵继辉[13]报道采用双孔技术成功实施132例LC，临床效果显著。赵建国[14]通过比较分别采用双孔LC和三孔LC的2组拟行胆囊切除术患者，且2组患者的年龄、性别比、发病时间、胆囊结石病情和体质量指数相仿,均无严重急性炎症发作及其他严重心肺合并症等。2组的手术组成员固定。2组病例术中出血量、术后进食时间、术后疼痛评分、住院时间差异无统计学意义。窦慧强等[15]也报道了双孔法LC,采用脐部10 mm+5 mm和剑突下5 mm的切口组合,成功地施行了LC,取得了满意的效果。双孔LC是在常规LC基础上发展而来的，在熟练掌握LC技巧后开展双孔技术是安全可行的，但在胆囊三角显露不佳、分离困难、出血影响视野或粘连严重等不能顺利行双孔法完成手术时应果断中转三孔或四孔甚至开腹手术，以提高手术安全性，避免因盲目追求微创而造成医源性胆管损伤的不良后果。

3　单孔LC

随着微创理念的进一步深化，单孔腹腔镜手术(single incision laparoscopic surgery，SILS)因进一步减小了手术创伤，术后康复更快，美容效果较前更好，可联合经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)，是微创、美容优势，手术难度及风险大大降低，同时可完全使用现有的腹腔镜器械，因而逐渐成为外科领域研究的新热点。1997年NAVARRA等[16]首次使用2枚10 mm Trocar 及3个经腹部胆囊牵引线完成单孔LC( single incision laparoscopic cholecystectomy，SILC)。此技术现已在普通外科、妇科、泌尿外科等多学科进行了尝试与应用，其中SILC已成为国内外SILS中开展例数最多、技术相对成熟、研究较为全面的术式。在尝试SILC的过程中，外科医生逐渐认识到虽然SILC的手术原则及步骤与常规LC基本一致，但由于腹腔镜与操作器械几乎平行入腹，改变了以往的操作习惯，如直线视野、器械间无法形成三角形分布及相互干扰等问题显现出来，胆囊三角或“三管一壶腹”的关键术野不能得到良好显示[17]。早期，PISKUN等[18]使用经腹壁胆囊牵引线协助显露术野，此后随着手术器械的创新发展，又引入了新的设备。目前国外SILC操作通道的建立主要包括:(1)经脐部单一皮肤切口置入多枚独立Trocar；(2)多操作孔道系统，如TriPort PlusTM、SILSTMPort、GelPointTM等；(3)新型单孔腹腔镜操作平台，如Spider Surgical System，而操作器械除传统腹腔镜器械外，还包括带关节、可弯曲的器械及缩小了型号、改变了光源接入方式的镜头等，由于价格昂贵，且多为一次性耗材，故主要应用于国外[19-21]。目前国内外最常用的入路显露方法包括:(1) 经脐部切口置入2 枚Trocar，同时需2～3根悬吊线牵拉胆囊；(2) 经脐部切口置入3枚Trocar，通过置入把持钳牵拉胆囊[22]。此外，还包括自主研发的利用外科手套建立操作通道等方式。吴硕东等[23]曾报道采用经脐部切口置入3 枚Trocar方式，并完全利用传统腹腔镜设备建立操作通道及完成术野显露。SAJID等[24]完成的关于SILC 与CLC 的系统综述及Meta 分析( 11项RCT 研究，448例SILC和410例CLC) 指出，两者中转率差异并无统计学意义。根据现有关于SILC的前瞻性研究、系统综述及Meta 分析，SILC的平均手术时间较传统LC延长[25-27]。根据MARKAR等[28]报道，与传统LC相比，SILC在术中出血量、术后短期内疼痛( 6～24 h)、并发症发生率、住院时间方面差异并无统计学意义，表明SILC 是安全可行的。且患者对SILC 的满意度高，美容效果更好。但术中如发生解剖不清、难以控制的出血或无法继续在单孔条件下施术时，应及时中转传统LC或开腹[29]。SILC 正处于发展初期，虽然目前国内外对此仍存有争议，但总体是趋于接受及看好的。有学者[30]预测随着术者手术经验的积累,手术时间会逐渐缩短。

4　NOTES

NOTES的基本概念是在1998年首次提出的,即无需开腹,利用内镜经人体的自然腔道如胃、阴道、结肠等对管腔外的器官进行检查、诊断与手术治疗。2007年法国斯特拉斯堡大学医院MARESCAUX领导的小组完成了世界首例临床腹部无瘢痕的经阴道内镜胆囊切除术[31],术中除了在脐部穿刺气腹针维持气腹外,腹部无任何手术切口,整个手术耗时近4 h,由多名外科手术医师及内镜医师共同完成,这是人类微创史上真正意义的第一例临床NOTES。但是,手术时间较长,且手术器械“打架”现象较严重。DOLZ等[32]报道了经阴道结合迷你LC的NOTES,先在脐部穿刺Veress针形成气腹,然后穿刺5 mm Trocar,再于右上腹穿刺3 mm Trocar,腹腔镜从阴道后穹窿切口进入,手术顺利施行,这在很大程度上避免了器械“打架”现象,缩短了手术时间。NOTES选择途径很重要,目前NOTES技术下的胆囊切除术主要有经胃和经阴道两种。前者由于经胃,需要打开胃壁,有致腹腔感染甚至腹腔脓肿的可能,而且术毕需要在内镜下关闭胃壁切口,操作困难,术后易出现切口出血、瘘等,这些是目前NOTES技术的难点,因此经胃胆囊切除术目前仍仅限于动物实验;后者经阴道途径有一定的优势,首先切口的打开与闭合都能在直视下操作,安全性高,术后切口出血及发生瘘的可能性大大降低。此外,外科医师可用此径路在腹腔镜手术后提取大样本,包括胆囊、结肠、脾、肾脏[33]。因此临床上第1例NOTES技术下的胆囊切除术也选择了此径路,但是此径路适应人群相对局限。虽然可通过直肠或结肠行胆囊切除术,但目前尚无相关的实验及临床资料。

5　机器人手术

2000年美国食品药品管理局批准将Zeus和Da Vinci两套手术机器人系统用于临床,给LC带来了广阔的前景。车金辉等[34]通过达芬奇手术机器人系统的三维高清立体图像系，应用灵活的机器人手术器械精确地完成了镜下十二指肠瘘的缝合、修补以及T 管的缝合。周宁新等[35]报道通过“达芬奇”系统可以完成或独立完成各种类型普通外科手术，包括胃肠道手术甚至复杂的肝胆胰手术。周汉新等[36]对比研究了Zeus手术机器人胆囊切除术和常规LC后认为：(1)手术机器人显著增强了术者的视野控制能力;(2)手术机器人能提高手术操作的精确性和稳定性。但手术机器人手术时间较长。由于手术机器人的临床应用尚处于初期阶段,且价格昂贵，短期内难以推广普及，因此未能显示出其固有的优势。

LC术以其创伤小、术中出血少、手术视野开阔、术后恢复快、并发症少等优点现已成为治疗胆囊良性病变的首选术式。但由于手术完全依赖器械操作，术者的手不能进入腹腔，对复杂情况的处理有一定的局限性和难度。仍有一定比例中转开腹手术率和胆道损伤、胆漏、出血及内脏损伤等并发症的发生。在经验尚不十分丰富的外科医师及基层医院要严格掌握手术适应证，同时应将OC作为微创手术的必要补充。术前应根据患者病史、体检、B超及MRCP检查结果综合分析手术难易程度。单孔或双孔LC中由于各种原因造成胆囊三角显露不清或解剖变异等情况导致术野显露不清时，应考虑增加Trocar，即采用传统LC。如术中发生解剖不清、难以控制的出血或无法继续在腹腔镜条件下施行手术时应及时中转开腹。应始终牢记不能为了单纯追求微创而不及时中转开腹,造成胆道损伤等严重并发症。SILC 因创伤小、美容效果显著等优势，且其手术难度学习曲线短，便于学习与掌握，且无需特殊穿刺装置及操作器械，节省了手术费用，便于广泛开展。相信通过积累经验，掌握适应证，此术式会逐渐成熟,对于条件适合的患者，可替代传统LC 而成为胆囊切除的首选。而随着科学技术的发展，NOTES 技术及机器人辅助腹腔镜技术也必然会逐渐成熟，并广泛应用于临床。

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(本文编辑姚仁斌)

2016-03-23

单位] 蚌埠医学院第一附属医院 肝胆外科，安徽 蚌埠 233004

[作者简介] 董明杰(1991-)，男，硕士研究生，住院医师.

1000-2200(2016)09-1256-04

R 657.4

ADOI:10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.09.045