老年人骨盆骨折的治疗

李宁



老年人骨盆骨折的治疗

李宁

2016年9月22日至24日在杭州举行的2016 AO创伤骨盆学习班上，来自美国加州大学旧金山分校、旧金山总医院创伤骨科研究所的Amir Matityahu教授就“老年人骨盆骨折的治疗”作了精彩报告，在与会者中引起强烈反响。现征得Matityahu教授同意，将报告内容整理成文，与广大骨科同道分享。

随着老龄人口数量日渐增加，老年人骨盆骨折愈发常见。由于老年人常合并复杂的慢性疾病，加上老年人的功能要求又逐渐提高，因此其骨盆骨折的治疗策略与年轻人有显著区别。临床上老年人骨盆骨折治疗面临的挑战包括：①合并内科疾病；②手术耐受性有限；③软组织条件欠佳；④骨质量较差，导致骨折难以复位、维持及固定；⑤康复训练困难；⑥骨折可能延迟愈合，从而需要更坚强的内固定，甚至骨水泥加强技术。

1 流行病学特点

据统计，2005年美国发生约200万例骨质疏松性骨折，其中椎体骨折54.7万例(27.35%)，腕部骨折39.7万例(19.85%)，髋部骨折29.7万例(14.85%)，骨盆骨折13.5万例(6.75%)。研究[1]显示，在所有骨盆骨折中约5%发生于80岁以上的老年人。

一项回顾性研究[2]显示，37例老年骨盆骨折患者平均年龄85岁，均存在骨盆前环骨折，其中60%合并骨盆后环骨折，24%合并髂骨翼骨折。由于81%的老年骨盆骨折患者接受了保守治疗，所以老年人骨盆骨折的严重程度通常被低估。此外，研究认为X线及CT检查对于老年人骨盆骨折准确诊断仍十分必要。

美国多中心大型流行病学研究[3]显示，900所创伤中心于2002年至2006年期间共收治270万例患者，其中骨盆骨折4.5万例。研究显示，老年人骨盆骨折的损伤机制常为低能量损伤，但其并发症发生率较高(表1)。

表1 老年人骨盆骨折流行病学特点

资料显示，骨盆骨折患者年龄与死亡及严重并发症呈显著正相关(表2)。骨盆骨折死亡率从18岁的7.5%至88岁的14.5%，平均年龄每增加10岁，生存率降低1%(图1)。同时，老年人骨盆骨折需接受输血治疗的概率是一般人群的2.8倍，其中常见的侧方挤压型骨折需接受输血治疗的概率更是一般人群的4倍。

表2 骨盆骨折年龄与死亡及严重并发症的相关性

图1 骨盆骨折生存率-年龄曲线

2 治疗选择

对于老年人骨盆骨折，传统的治疗方式通常是保守治疗如止痛、早期活动等，但不可避免地会出现卧床并发症如褥疮、肺部感染及下肢深静脉血栓等，甚至出现肺栓塞。目前老年人骨盆骨折治疗方式有了明显改变，即早期稳定固定骶骨、耻骨支或骶骨和耻骨支，以允许早期活动，必要时还可考虑应用骨水泥加强技术。

临床上应严格遵循老年人骨盆骨折治疗流程(图2)。如果临床检查怀疑骨盆骨折，或X线片显示耻骨支骨折，需行CT检查以明确骨盆环损伤情况。若无后环骨折，可考虑保守治疗如止痛、早期活动等。如果存在髂骨翼或骶骨骨折，应根据骨折稳定情况选择合适的治疗方案。对骨折稳定者可行保守治疗，但活动后需定期复查X线片；对骨折不稳定者需行手术治疗，包括骶骨贯穿螺钉、耻骨支螺钉和钢板等固定方式；对骨折稳定性不确定者则需在麻醉下进一步检查以决定治疗方式。骨盆后环骨折手术指征包括骶髂关节骨折、脱位或骨折脱位，后侧髂骨骨折，骶骨骨折等。

图2 老年人骨盆骨折治疗流程

此外，甲状旁腺素也可作为老年人骨盆骨折的辅助治疗手段。Peichl等[4]的临床研究表明，甲状旁腺素可明显加速老年人骨盆骨折愈合过程，且可显著减轻疼痛及改善活动能力。

3 典型病例

典型病例1：患者男性，86岁，平地跌倒，初次X线检查仅提示左侧耻骨上支骨折，而骨盆后环损伤情况不明确(图3a)，进一步CT检查显示双侧骶骨翼骨折(图3b)，由于放射学检查确认前后骨盆环皆有骨折，骨盆环不稳定，为使患者能早期活动，决定采用手术治疗，以骶骨贯穿螺钉固定后环骶骨骨折，以耻骨支螺钉固定前环耻骨支骨折。术后患者在疼痛可以耐受的情况下负重行走，恢复情况良好(图3c、d)。本例患者的顺利康复得益于遵循老年人骨盆骨折治疗流程。

图3 左侧耻骨支、双侧骶骨翼骨折治疗 a. 术前骨盆入口位、出口位及前后位X线片显示左侧耻骨上支骨折，后环损伤情况不明确 b. 术前CT检查显示双侧骶骨翼骨折 c. 术后X线片显示骶骨翼和耻骨支骨折复位及固定情况 d. 术后CT检查显示内固定物在骶骨和耻骨内的位置满意

典型病例2：患者女性，81岁，平地跌倒后到医院就诊，常规摄骨盆X线片并行CT检查，均未提示明显骨折，遂行保守治疗，但2个月后负重行走仍有明显疼痛，进一步MRI检查显示双侧骶骨翼骨折(图4a)，负重行走疼痛明显，提示骨盆后环稳定性欠佳，有手术指征，采用骶骨贯穿螺钉固定骶骨骨折。术后患者即能在疼痛可耐受的情况下负重行走，症状和功能均大有改观(图4b)。此系漏诊病例，表明不仅普通X线片，有时甚至连CT检查都不能显示骶骨隐匿性骨折，其诊断有赖于MRI检查。本例患者虽然骶骨仅为隐匿性骨折，但疼痛症状严重影响负重行走，足见骨盆后环损伤对于骨盆环稳定性影响之大，治疗上不容忽视。

图4 双侧骶骨隐匿性骨折漏诊 a. MRI检查显示双侧骶骨翼骨折 b. 术后骨盆正侧位X线片显示骶骨骨折复位固定情况及螺钉在骶骨内的位置良好

典型病例3：患者女性，62岁，被汽车撞倒，X线片提示左侧骶骨翼及双侧耻骨上支骨折且明显垂直移位(图5a)，随后CT检查证实左侧骶骨翼粉碎性骨折且明显移位(图5b、c)，提示骨盆环稳定性差，为垂直剪切型骨盆骨折，非手术治疗不能重建骨盆的稳定性，行切开复位、骶骨贯穿螺钉固定后环骶骨骨折、耻骨支螺钉经皮固定前环双侧耻骨支骨折(图5d)。术后定期复查，骨折顺利愈合(图5e)。本例良好的治疗效果证实对于老年人垂直剪切型骨盆骨折，尽可能达到满意复位和坚强固定是必须的，有效重建骨盆稳定性有助于功能恢复，规避老年骨折易发生的延迟愈合或不愈合。

图5 左侧骶骨翼、双耻骨支骨折且垂直移位治疗 a. 术前骨盆正位X线片显示双侧耻骨上支骨折 b. 术前CT横断面影像显示左侧骶骨翼粉碎性骨折 c. 术前CT冠状面影像显示左侧骨盆上移 d. 术中透视影像显示钳夹复位、骶骨螺钉固定及其在骶骨中的位置 e. 术后骨盆出口位及前后位X线片显示复位及固定效果

典型病例4：患者男性，65岁，车祸伤致骶骨骨折、耻骨联合分离，骨盆环不稳定，急诊手术治疗，以骶骨贯穿螺钉固定后环骶骨骨折，以3.5系列重建钢板固定前环耻骨联合分离(图6a)。术后3个月，随访发现骶骨螺钉松动，耻骨联合钢板断裂，左侧半骨盆垂直移位明显(图6b)，进行翻修术，以骶骨贯穿螺钉及髂腰固定系统固定后环骶骨骨折，以4.5系列重建钢板固定耻骨联合(图6c)。术后定期复查，骨折顺利愈合。这个病例提示临床上要注意老年人骨盆骨折内固定的有效性，术后要加强康复指导，告知患者什么该做，什么不能做，注意随访，警惕骨折愈合缓慢而引起内固定失效，甚至发生内置物断裂。翻修时要增加内固定稳定性，包括使用更坚固的内固定物及实施腰骶固定，必要时还可考虑应用骨水泥加强技术。

图6 骶骨骨折、耻骨联合分离内固定术后翻修 a. 骶骨骨折、耻骨联合分离初次手术后X线片显示复位及内固定情况 b. 术后3个月X线片显示耻骨固定钢板断裂，耻骨联合分离，左侧耻骨向上移位，骶骨螺钉松动脱出 c. 翻修术后X线片显示耻骨联合复位固定，后环除骶骨螺钉固定外，还进行了腰骶固定最后，Matityahu教授强调，老年人骨盆骨折多为低能量损伤，但死亡率及严重并发症发生率较高，其治疗目的是使患者尽早恢复活动。X线及CT检查对于准确评估损伤情况十分重要，必要时需行MRI检查，以防漏诊。对于不稳定性骨折，建议手术治疗，以减轻疼痛、便于早期活动。此外，系统性骨质疏松治疗不可或缺。

[1] Dechert TA, Duane TM, Frykberg BP, et al. Elderly patients with pelvic fracture: interventions and outcomes[J]. Am Surg, 2009, 75(4):291-295.

[2] Lau TW, Leung F. Occult posterior pelvic ring fractures in elderly patients with osteoporotic pubic rami fractures[J]. J Orthop Surg (Hong Kong), 2010, 18(2):153-157.

[3] Matityahu A, Elson J, Morshed S, et al. Survivorship and severe complications are worse for octogenarians and elderly patients with pelvis fractures as compared to adults: data from the national trauma data bank[J]. J Osteoporos, 2012, 2012:475739.

[4] Peichl P, Holzer LA, Maier R, et al. Parathyroid hormone 1-84 accelerates fracture-healing in pubic bones of elderly osteoporotic women[J]. J Bone Joint Surg Am, 2011, 93(17):1583-1587.

(收稿：2016-10-15)

(本文编辑：卢千语)

100035， 北京积水潭医院创伤骨科

10.3969/j.issn.1673-7083.2016.06.002