以DKA首发的初发糖尿病患者22例分析

2016-12-15赵谷天

中国医药指南 2016年32期

关键词：血钾酮症酸中毒

赵谷天

（丽江市人民医院内分泌科，云南丽江 674100）

以DKA首发的初发糖尿病患者22例分析

赵谷天

（丽江市人民医院内分泌科，云南丽江 674100）

目的探讨以糖尿病酮症酸中毒（DKA）为首发症状的初发糖尿病患者临床状况。方法选择自2012年1月至2013年1月在我院内分泌科住院的以DKA首发的初发糖尿病患者共22例，根据入院时动脉血气分析pH分为pH7.3～7.35、pH7.1～7.2、pH≤7.1三组，通过分析入院时血糖、血电解质（K、Na）、血浆有效渗透压、HbA1c等多个参数，了解其代谢状态，指导救治。动态追踪胰岛功能协助糖尿病分型。结果以DKA首发的初发糖尿病患者大多酸中毒程度重，pH7.3～7.35者5例占22.7%、pH7.1～7.2者6例占27.3%、pH≤7.1者11例占50%，中重度DKA占77.3%，均表现为脱水重，胰岛储备功能差，出院后追踪发现22例以DKA首发的初发糖尿病患者中15例（68.2%）均为2型糖尿病患者。结论 DKA常有严重失水，血容量与微循环灌注不足，导致一些危及生命的并发症，故失水的纠正至关重要，首先是扩张血容量，以改善微循环灌注不足，恢复肾灌注，有助于降低血糖和清除酮体。

初发糖尿病；糖尿病酮症酸中毒

糖尿病酮症酸中毒（DKA）是由于胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪、蛋白质和水盐与酸碱代谢严重紊乱综合征。随着糖尿病防治水平的提高，DKA的总体发病率和发病密度逐年下降。但随着糖尿病发病率的升高，糖尿病酮症酸中毒住院人数亦逐年升高，由于基层对糖尿病的防治水平有待提高，在院外拖延治疗情况比较多见，以DKA初发糖尿病患者症状多较重，故对此类患者的早期识别及救治尤为重要。

1 对象与方法

1.1 研究对象：本研究选择自2012年1月至2013年1月在我院内分泌科住院的以DKA首发的初发糖尿病22例为研究对象，其中男10例，女12例，平均年龄（40.0±12.0）岁。DKA诊断标准[1]：入院时如尿糖和酮体阳性伴血糖增高，血pH和（或）二氧化碳结合力降低，无论有无糖尿病病史，都可诊断为DKA，排外饥饿性酮症、酒精性酮症。

1.2 方法：根据入院时血气分析pH分为pH7.3～7.35、pH7.1～7.2、pH≤7.1三组，通过对其入院时临床症状、随机血糖、糖化血红蛋白、血钾、血钠、肾功能、血浆有效渗透压、入院时心率及入院后24 h补液量等信息进行综合分析。治疗原则遵守补充液体和电解质，胰岛素控制血糖、纠正电解质紊乱及酸碱失衡、去除诱因、防止可能导致复发的因素，均于入院后24 h酸中毒纠正。入院病情好转平稳后进行葡萄糖C肽释放试验协助胰岛功能评估，并于出院后3-6月再次评估胰岛功能协助糖尿病分型。

1.3 统计学处理：本次分析中采用SPSS3.0进行数据统计和分析。剂量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验，P＜0.05差异具有统计学意义。

2 结果

入院后根据患者入院时临床表现，20例（90.9%）患者起病时均出现消化道症状，表现为乏力、恶心、呕吐、腹痛，且同时伴有不同程度的脱水、呼吸困难。呼吸困难者均出现于pH7.1～7.2、pH≤7.1组。4例（18.2%）患者起病时即表现为中重度昏迷，均出现于pH≤7.1组。追问病史起病前多有口干、多饮、多尿、消瘦等高血糖症状，但多在不知情情况下饮用饮料、输注葡萄糖诱发加重。通过分析入院时随机血糖、糖化血红蛋白、血钾、血钠、血肌酐/血尿素氮比值、计算血浆有效渗透压、入院时心率、入院后24 h补液量、胰岛C肽等参数进行临床分析如下。研究人员按血气分析pH分组后一般特征见表1。

各组入院时平均血糖均超过19 mmol/L，HbA1c均＞8.0%，高血糖明显。本次分析中入院时急诊血电解质显示酸中毒越重，血钾血钠越高，有效渗透压越高，脱水越重，补液量越大，其中一例患者补液量接近10000 mL。酸中毒越重，抑制中枢神经功能及呼吸中枢的风险越高，当血pH低至7.1～7.0时有抑制呼吸中枢和中枢神经系统功能危险[2]。本研究中11例（50%）pH≤7.1的重度DKA患者均出现不同程度的意识障碍，其中4例因昏迷、呼吸抑制行气管插管及呼吸机辅助呼吸，其余为轻中度酸中毒。脱水程度与pH负相关，与心率、血钾、血钠、血浆有效渗透压正相关。本研究中入院时患者出现不同程度肌酐、尿素氮升高，既往均否认有肾脏疾病史。血尿素氮∶血肌酐＞15∶1提示肾前性氮质血症[3]，此次分析中根据血BUN/Cr比值均提示为肾前性氮质血症，入院时肾功能异常者均通过补液后肾功能均于正常范围。根据入院后7～10 d行胰岛素C肽释放试验，空腹C肽水平均降低，C肽达峰时间多出现在1～2 h，均有峰值延迟及减低情况，提示胰岛功能差，出院后3～6个月追踪胰岛功能，22例患者中5例（22.7%）确诊为1型糖尿病，2例（9.0%）考虑为成人迟发型自身免疫型糖尿病（LADA），其余15例（68.2%）均为2型糖尿病。

3 讨论

糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病常见急性并发症，DKA的发病机制[1]主要涉及两个方面，一是胰岛素绝对缺乏（T2DM发生DKA时与T1DM一样），二是拮抗胰岛素的升糖激素升高。糖尿病酮症酸中毒的发生与糖尿病类型相关，T1DM有发生DKA的倾向，有的T1DM以DKA为首发表现。T2DM患者亦可被某些诱因诱发DKA，当2型糖尿病患者机体需要胰岛素明显增加时也可发生DKA。有报道[4]在中国人、日本人和非洲裔美国人中，以“DKA起病的2型糖尿病”比例甚至高达55%，此次研究中15例（68.2%）均为2型糖尿病患者，故对以DKA首发的糖尿病患者，对其胰岛功能评估及分型诊断需谨慎，2型糖尿病亦可以DKA首发起病。入院期间胰岛功能差原因考虑为高糖毒性导致。

DKA首发的初发糖尿病患者，入院时一般情况多较急较重，部分患者起病时即表现为意识障碍、呼吸困难，对不明原因的意识障碍患者需进一步排除重度DKA，临床需予以鉴别。通过入院时临床表现、动脉血气分析结果即可立即判断DKA严重程度、脱水程度，根据入院时急诊生化结果立即协助制定补液治疗方案。

本研究提示以DKA首发的初发DM患者病情多较重，入院时pH下降越明显者，其中枢神经系统及呼吸中枢抑制越明显，血钾、血钠、血糖升高越明显脱水越重。DKA常有严重失水，血容量与微循环灌注不足，导致一些危及生命的并发症，故失水的纠正至关重要，首先是扩张血容量，以改善微循环灌注不足，恢复肾灌注，有助于降低血糖和清除酮体。