比较经伤椎与跨伤椎内固定术在治疗胸腰椎骨折的临床疗效

张瑞岭 郑建英 高峰 徐伟 张伟

·临床研究论著·

比较经伤椎与跨伤椎内固定术在治疗胸腰椎骨折的临床疗效

张瑞岭 郑建英 高峰 徐伟 张伟

目的对比分析跨伤椎固定术与经伤椎固定术在治疗胸腰椎骨折患者的临床疗效。方法回顾性分析我院收治的胸腰椎骨折患者86例，根据手术方式不同分为两组，跨伤椎固定术治疗45例（跨伤椎组），经伤椎固定术治疗41例（经伤椎组），比较两组患者的手术时间、术中出血量，术前、术后椎体前缘高度、椎体后凸Cobb角值、疼痛视觉模拟评分（visualanalogue scale,VAS）、美国脊髓损伤协会（American Spinal Injury Association,ASIA）神经功能分级标准及并发症发生率。结果经伤椎组手术时间较跨伤椎组长，两组比较差异有统计学意义（t=5.151，P=0.000）。两组术后即刻、6个月及12个月的椎体前缘高度、椎体后凸Cobb角、VAS评分均较术前改善，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。经伤椎组术后椎体高度、椎体后凸Cobb角、VAS评分显著高于跨伤椎组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。经伤椎组的ASIA神经功能分级改善率高于跨伤椎组。结论经伤椎固定术治疗胸腰椎骨折在椎体高度、椎体后凸Cobb角恢复，降轻疼痛，提高神经功能方面效果良好。

胸椎；腰椎；脊柱骨折；骨折固定术，内

近年来我国脊柱骨折发病率逐年增高，流行病学研究显示［1］：胸腰椎骨折占脊柱骨折的50％～70％，其中爆裂性骨折占脊柱骨折的10％～20％。胸腰椎是生理弯曲交汇区，应力较为集中，且往往合并伤椎周围的韧带和纤维环损伤，复位过程中撑力经小关节、椎间盘和韧带组织后逐渐衰减，难以实现压缩椎体高度良好的复位［2］。

目前临床上对于单节段胸腰椎压缩性骨折广泛采用短节段椎弓根钉固定治疗，经典的术式是跨伤椎经椎弓根行螺钉固定术，但该术式易引起相邻节段椎体退变，且存在一定的内固定失败、椎体高度丢失的可能［3］。近年来经伤椎固定术逐渐应用于胸腰椎骨折治疗，并取得令人满意的临床效果。本研究以胸腰椎骨折86例患者作为研究对象进行回顾性分析，患者分别采用跨伤椎和经伤椎内固定治疗，比较两种术式治疗胸腰椎骨折的临床疗效的差异。

资料与方法

一、筛选标准

纳入标准［4］：①影像学检查显示单椎体骨折，伤椎及邻椎椎弓根完整；②椎体及附件骨无明显骨质疏松；③患者或家属知情同意。排除标准［5］：①多椎体骨折，或合并其他部位骨折者；②无法耐受手术者；③临床资料不全或无法随访者。

二、一般资料

按照筛选标准选取2010年1月至2013年12月于我院骨科收治的胸腰椎骨折患者86例。根据手术方式不同分为：跨伤椎固定术治疗45例（跨伤椎组），经伤椎固定术治疗41例（经伤椎组）。

1.跨伤椎组男29例，女16例，年龄为37～62岁，平均为（50.55±4.78）岁。病程为6 h～15 d，平均为（5.45±3.76）d。损伤部位：8例为T11，12例为T12，16例为L1，9例为L2。AO分型：A型12例，B型33例。骨折分型：爆裂型骨折17例，压缩型骨折22例，骨折合并脱位6例。椎管占位：占位＜1/3者16例，占位1/3～1/2者26例，占位＞1/3者3例。美国脊髓损伤协会（American Spinal Injury Association, ASIA）神经功能分级标准［6］：A级3例，B级4例，C级18例，D级15例，E级5例。

2.经伤椎组男27例，女14例，年龄为35～61岁，平均为（49.15±5.29）岁。病程为6 h～15 d，平均为（5.68±3.65）d。损伤部位：7例为T11，9例T12，19例为L1，6例为L2。AO分型：A型10例，B型31例。骨折分型：爆裂型骨折15例，压缩型骨折20例，骨折合并脱位6例。椎管占位：占位＜1/3者15例，占位1/3～1/2者22例，占位＞1/3者4例。ASIA神经功能分级标准：A级2例，B级4例，C级15例，D级15例，E级5例。

两组患者性别、年龄、骨折部位及病情等一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准。

经伤椎固定术适应证：①胸腰椎骨折矢状位成角＞20°，椎体压缩高度＞50％；②椎管阻塞面积＞50％，且神经功能完整；③无脊髓前综合征；④椎管内骨块无翻转。

三、手术方法

患者急诊收治后，立即予大量激素行脊髓保护，并处理危及生命的骨折及创伤，待患者生命体征稳定后再行脊柱骨折手术。

全身麻醉下，患者侧卧位，后正中入路切开后，对皮肤、皮下组织及肌肉进行逐层剥离。对于后正中软组织损伤者可选取偏正中入路，待关节突及椎板充分暴露后，行椎弓根螺钉固定。

1.跨伤椎组依据患者骨折及椎体脱位程度，以4枚长度适宜椎弓根钉经椎弓根置入伤椎上下相邻椎体内。继而依次行椎管减压及硬脊膜损伤探查，在“C”型臂X线机辅助下放置连杆，并行纵向撑开以促进伤椎高度恢复，同时对后胸腰椎体后凸畸形进行矫正，恢复伤椎脊柱段序列。

2.经伤椎组在跨伤椎组手术操作基础上，再选择2枚螺钉经椎弓根植入伤椎，螺钉长度比上下椎螺钉短5～10mm，放置伤椎椎体骨折块受压移位，然后安装纵向连杆，安装完成后先拧紧伤椎螺钉螺帽，然后以伤椎螺钉螺帽为支点，向上下方向依次撑开，以伤椎恢复正常高度为宜。合并脊髓损伤者，在高度复位成功后，行椎板开窗术，用复位棒将游离骨块推入椎体内。最后将所有螺钉螺帽拧紧。

术中两组患者伤椎均未植骨，常规放置引流条，逐层缝合切口。术后行抗生素药物治疗5 d，术后2周进行肢体功能康复锻炼。

四、观察指标

①记录患者手术时间和术中出血量。②分别于术前和术后12个月拍摄腰椎正侧位、过伸过屈动力位X线片，测量椎体前缘高度与椎体后凸Cobb角；其中于侧位X线片分别作伤椎上位椎体上终板线和伤椎下位椎体下终板线的垂直线，两垂直线的交角即为椎体后凸Cobb角；以椎体正中矢状面与冠状面交汇点垂直高度为椎体高度。③疼痛程度评价采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）［7］。④神经功能改善情况依照脊髓ASIA神经功能分级［6］，术后ASIA分级较术前提高1个级别以上判定为改善。⑤记录患者术中和术后并发症发生例数，计算发生率。

五、统计学方法

采用SPSS 17.0进行分析，计量资料采用t检验；两组并发症发生率采用χ2检验，有序分类变量用Ridit分析；P＜0.05判定为差异有统计学意义。

结果

一、两组手术时间、术中出血量比较

跨伤椎组患者手术时间为（95.35±11.24）min，出血量为（344.5±37.4）m l；经伤椎组患者手术时间为（108.47±12.38）min，出血量为（351.1±38.5）ml。经伤椎组手术时间较跨伤椎组长，两组比较差异有统计学意义（t=-5.151，P=0.000）；术中出血量较跨伤椎组略多，但统计学比较差异无统计学意义（t=-0.806，P=0.423，表1）。

二、两组患者手术前后椎体前缘高度、椎体后凸Cobb角及VAS评分比较

患者均获得随访，随访时间点为术后6、12个月。86例患者无一例脱落，均恢复良好（图1）。

跨伤椎组患者术后即刻椎体前缘高度为（24.56±5.88）mm、椎体后凸Cobb角为22.53°± 5.17°、VAS评分为（2.06±0.85）分；术后6个月椎体前缘高度为（21.82±5.15）mm、椎体后凸Cobb角为25.37°±4.88°、VAS评分为（2.79±0.97）分；术后12个月椎体前缘高度为（20.45±4.35）mm、椎体后凸Cobb角为28.08°±4.25°、VAS评分为（3.22±1.02）分。

经伤椎组患者术后即刻椎体前缘高度为（32.85±7.13）mm、椎体后凸Cobb角为10.23°± 2.18°、VAS评分为（1.35±0.51）分；术后6个月椎体前缘高度为（30.22±5.78）mm、椎体后凸Cobb角为11.75°±2.53°、VAS评分为（1.87±0.83）分；术后12个月椎体前缘高度为（29.85±4.55）mm、椎体后凸Cobb角为13.05°±2.87°、VAS评分为（2.05±0.98）分。

两组术后即刻、6个月及12个月的椎体前缘高度、椎体后凸Cobb角、VAS评分均较术前改善，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组间术后各时间点三项指标分别比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）（表2～4）。

三、两组术后ASIA神经功能分级情况和并发症比较

术后末次随访，两组患者ASIA神经功能评分均有不同程度改善（表5，6）。其中跨伤椎组，3例A级中有2例恢复至B级，4例B级有2例恢复至C级、2例恢复至E级，18例C级中有11例恢复至D级、3例恢复至E级，15例D级中有9例恢复至E级。经伤椎组，2例A级有1例恢复至B级、1例恢复至C级，4例B级有1例恢复至C级，3例恢复至D级，15例C级均恢复至D级，15例D均恢复至E级，经伤椎组改善率为87.80％（36/41）高于跨伤椎组64.44％（29/45）。

两组患者手术过程顺利，术中未发生并发症。术后随访6个月，跨伤椎组发生2例椎体高度丢失，1例螺钉脱出，并发症发生率为6.67％（3/45）；经伤椎组发生1例术后感染，1例出现邻椎显著退变，并发症发生率为4.88％（2/41），两组比较并发症发生率差异无统计学意义（χ2=0.865，P＞0.05）。

表1　两组患者手术时间、术中出血量比较（±s）

表1　两组患者手术时间、术中出血量比较（±s）

组别跨伤椎组经伤椎组t/P值例数45 41 -手术时间（min）95.35±11.24 108.47±12.38 -5.151/0.000出血量（ml）344.5±37.4 351.1±38.5 -0.806/0.423

表2　两组患者手术前后椎体前缘高度比较（±s，mm）

表2　两组患者手术前后椎体前缘高度比较（±s，mm）

注：组内与术前比较，*P＜0.05

组别跨伤椎组经伤椎组t/P值例数45 41 -术前17.75±3.76 17.89±3.25 0.184/0.855术后即刻24.56±5.88*32.85±7.13*12.372/0.000术后6个月21.82±5.15*30.22±5.78*10.469/0.000术后12个月20.45±4.35*29.85±4.55*9.792/0.000

表3　两组患者手术前后椎体后凸Cobb角比较（±s，°）

表3　两组患者手术前后椎体后凸Cobb角比较（±s，°）

注：组内与术前比较，*P＜0.05

组别跨伤椎组经伤椎组t/P值例数45 41 -术前30.25±5.66 30.65±5.48 0.332/0.740术后即刻22.53±5.17*10.23±2.18*23.674/0.000术后6个月25.37±4.88*11.75±2.53*21.841/0.000术后12个月28.08±4.25*13.05±2.87*19.029/0.000

表4　两组患者手术前后VAS评分比较（±s，分）

表4　两组患者手术前后VAS评分比较（±s，分）

注：组内与术前比较，*P＜0.05

组别跨伤椎组经伤椎组t/P值例数45 41 -术前8.65±1.32 8.45±1.83 0.585/0.560术后即刻2.06±0.85*1.35±0.51*7.265/0.000术后6个月2.79±0.97*1.87±0.83*6.068/0.000术后12个月3.22±1.02*2.05±0.98*5.413/0.000

表5　跨伤椎组患者手术前后ASIA神经功能分级（例）

表6　经伤椎组患者手术前后ASIA神经功能分级（例）

图1　患者，男，47岁，高处坠落伤导致椎体压缩性骨折，伤后3 d行经伤椎内固定治疗a、b：术前腰椎正侧X线片示椎体前缘高度比为51％；c、d：术后即刻腰椎正侧位X线片示椎体高度恢复，椎体前缘高度比为93％；e、f：术后6个月腰椎正侧位X线片，椎体前缘高度比为90％

讨论

胸腰椎骨折临床治疗重点在于促进脊柱稳定性恢复。4钉2椎体跨伤椎固定术是近年来微创治疗胸腰椎骨折最常用的的固定方式，其固定节段较短，通过间接复位撑开前、后纵韧带恢复伤椎高度，复位效果较好，且操作较简单，便于临床掌握［8］。但该种手术方法存在一定缺陷，如伤椎高度复原偏差，部分患者术后容易发生内固定松动，伤椎随时间推移发生高度丢失以及椎体后凸Cobb角增大的现象［9］，给患者预后造成严重影响。考虑到跨节段椎弓根钉是靠悬挂作用于相邻椎体，由于垂直重力沿脊柱的前柱传导，而引起连接杆弹性前屈，导致伤椎前缘高度丢失。同时部分患者神经功能受损严重，脊柱严重失稳，需要二次手术。经伤椎内固定术具有良好的抗扭转力，可显著提高胸腰椎向心和轴向强度，增强胸腰椎骨折固定的稳定性，降低骨折椎体压缩移位变化，这对于避免后期椎体高度丢失和后凸畸形程度加重具有重要意义。同时经伤椎固定还可分散连接杆应力，缩短悬挂距离，增强椎体前柱和中柱抗垂直、旋转及侧屈应力，有助于避免椎体前缘高度丢失的发生。

一、手术时间和术中出血量比较

本研究结果中，经伤椎组手术时间较跨伤椎组长，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），术中出血量较跨伤椎组略多，但比较差异无统计学意义（P＞0.05），表明经伤椎固定术操作难度较跨伤椎固定术难度较高、操作步骤更加复杂、手术时间较长，失血偏多。同时患者承受的经济压力较大，且并非所有的胸腰椎骨折都适用经伤椎固定术，该术式术前应充分考量伤椎的完整性以及椎体骨折的碎裂程度，严格选择适应证。

二、椎体恢复效果和并发症

本研究结果中，两组术后即刻、6个月及12个月椎体前缘高度、椎体后凸Cobb角、VAS评分均较术前改善，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组间术后12个月三项指标分别比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后经伤椎组ASIA分级改善显著高于跨伤椎组。两组患者手术过程顺利，术中未发生并发症，术后随访6个月，跨伤椎组发生2例椎体高度丢失，1例螺钉脱出，并发症发生率为6.67％，经伤椎组发生1例术后感染，1例出现邻椎显著退变，并发症发生率为4.88％，两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.865，P＞0.05）。提示两种术式均可改善椎体高度、椎体后凸Cobb角，减轻疼痛症状，改善神经功能，但是经伤椎固定术效果显著优于跨伤椎固定术，且术后无椎体高度丢失、螺钉脱出等严重并发症发生，与周全等［11］研究结果一致。

我们认为经伤椎固定术效果更优，这可能与以下因素有关：①经伤椎固定术具有顶压伤椎螺钉向前和提高伤椎两侧螺钉向心性双重作用，可有效促进伤椎前缘高度与脊柱生理曲度的恢复［5］。②经伤椎椎弓根置入的螺钉可以有效分散应力集中，而跨伤椎固定术因力矩固定较长而相应增加了棒和螺钉的应力，导致患者易出现内固定断裂、螺钉脱出的现象［13］。Shi等［14］通过计算机对伤椎结构力学的测试发现，伤椎固定后，其上、下椎椎弓根螺钉所受的弯矩显著低于跨伤椎固定，同时经伤椎固定术腹侧加压应力有助于克服胸腰椎骨折的后凸应力，而有助于维持伤椎脊柱段的矫正角度，防止螺钉松动。

三、手术注意事项

我们认为在伤椎置钉前需充分考虑伤椎骨折形态，结合X线、CT及MRI等影像学资料进行综合分析，明确骨折形态及椎弓根完整性。椎弓根钉的把持力主要靠螺纹与椎弓根部分皮质骨的相互把持，故置钉需要完整的椎弓根以保证螺钉把持力。如果伤椎椎弓根严重毁损则应放弃置钉或选择单侧置钉；螺钉应按照未粉碎的主要骨折块的方向置入，应尽量远离骨折块，并与骨折终板成角；而且伤椎置入椎弓根螺钉长度一般较上下位椎体螺钉短5～10mm。

综上所述，经伤椎固定术治疗胸腰椎骨折在椎体高度、椎体后凸Cobb角恢复，减轻疼痛，改善神经功能方面效果良好。但鉴于入选样本量少、随访时间短、单一中心及非随机对照研究证实，所得结论还有待更大规模临床研究证实。

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Comparison of curative effect of different fixation methods in treatment of thoracolumbar spine frac⁃tures.

ZHANG Ruiling,ZHENG Jianying,GAO Feng,XU Wei,ZHANG Wei.Department of Orthopaedics, Xinyi People'sHospital,Xinyi221400,China
Corresponding author:ZHANGRuilin,E⁃mail:zhangruiling2015@126.com

Objective To compare the clinical efficacy of cross⁃vertebral fixation and by⁃vertebral fixation in treatment of thoracolumbar spine fractures.M ethods Eighty⁃six cases of thoracolumbar spine fractures were retrospectively analyzed in our hospital and divided into 2 groups including cross⁃vertebral group(45 cases)with cross⁃vertebral fixation and by⁃vertebral group(41 cases)with by⁃vertebral fixation. The operation time,the blood loss,the heightof vertebralanterior edge,Cobb angle,VASscore before and after operation,neurological function and the complicationsbetween two groupswere compared.Results Operation time in by⁃vertebralgroup was significantly longer than in cross⁃vertebralgroup(t=5.151,P=0.000);The height of vertebral anterior edge,Cobb angle,and VASscore in both two groups immediate,6months and 12months after operation were significantly increased as compared with those before operation(all P＜0.05);The ASIA grade postoperative improvement rate in by⁃vertebralgroup washigher than in cross⁃vertebralgroup.Conclu⁃sion By⁃vertebral fixation in treatmentof thoracolumbar spine fractures could obtain satisfactory effectiveness, including promoting the recovery of vertebral height and Cobb angle,reducing the pain degree and improving the nerve function.

Thoracic vertebrae;Lumbar vertebrae;Spinal fractures;Fracture fixation,internal

10.3969/j.issn.1674⁃8573.2016.06.005

221400江苏新沂，新沂市人民医院骨科

张瑞岭，E⁃mail：zhangruiling2015@126.com

（2015⁃10⁃23）