颅内压监测重型颅脑外伤去骨瓣减压患者18例

吴中华，吴春飞，王云峰，刘妙林，陶冶飞，陈建均，宋张平

(南通市通州区人民医院 神经外科 ，江苏 南通 226300)



临床医学

颅内压监测重型颅脑外伤去骨瓣减压患者18例

吴中华，吴春飞，王云峰，刘妙林，陶冶飞，陈建均，宋张平

(南通市通州区人民医院 神经外科 ，江苏 南通 226300)

目的 探讨颅内压监测在重型颅脑外伤并去骨瓣减压患者中的作用。方法 回顾性分析38例重型颅脑外伤行手术患者的临床资料，将患者分为观察组(颅内压监测，n=18)与对照组(n=20)。结果 两组患者在性别、年龄、GCS评分、瞳孔、血肿等方面无统计学差异(P>0.05)。两组在两周死亡率上有统计学差异(P<0.05)，观察组死亡率低于对照组。结论 颅内压监测可以减低重型颅脑外伤去骨瓣减压患者的两周死亡率。

颅内压监测；重型颅脑外伤；去骨瓣减压

在美国，每年估计有150万创伤性颅脑损伤患者，造成超过50 000人死亡及50万人永久性神经功能丧失[1]。 尽管在紧急护理、影像、重症监护、内科和外科治疗、康复治疗等方面进行了改进，创伤性脑损伤(traumatic brain injury,TBI)仍是世界各地死亡及残疾的主要原因之一。指南推荐在重型颅脑外伤患者中使用颅内压监测 (intracranial pressure monitoring，ICP)，本文回顾性分析ICP植入在重型颅脑外伤去骨瓣减压术患者18例的应用情况，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年3月—2016年3月南通市通州区人民医院收治的38例创伤性脑损伤患者，按照是否植入ICP分为观察组(n=18)和对照组(n=20)。术前双侧瞳孔情况分为两类：瞳孔固定或者双侧瞳孔散大定义为无光反射；一侧瞳孔散大或者固定定义为有光反射[2]。观察组男15例，女3例，平均年龄(53.44±15.91)岁；GCS评分：小于7分5例，8～12分9例，13～15分1例；术前瞳孔有反应7例，无反应11例；14 d内死亡2例(11.11%)。对照组男16例，女4例,平均年龄(52.45±12.38)岁；GCS评分：小于7分8例，8～12分7例，13～15分1例；术前瞳孔有反应10例，无反应10例；14 d内死亡9例(45%)。入组标准[2]：重型颅脑外伤，发病24 h内入院并行去骨瓣减压术及颅内血肿清除，其中观察组手术结束时植入ICP装置 ；排除标准：伴有严重基础疾病、严重多发伤、休克、脑死亡。

1.2 治疗方法 所有患者入院时即行颅脑CT检查并行去骨瓣减压术及颅内血肿清除(标准额颞顶去瓣减压，颞部低至中颅窝底)，其中观察组在手术结束时同侧硬膜下植入ICP装置(配有ICP传感器的硬膜下导管套件，采用光纤传感器监测，外接CODMAN ICP EXPRESS监护仪，见图1)。术后两组予以常规监护及对症支持治疗(吸氧、止血、抗癫痫、抗炎、改善微循环等治疗)。对照组根据复查颅脑CT影像及减压窗张力予以经验性高渗脱水、过度通气、镇静等治疗，或者再次复查颅脑CT，或者手术(2例)；观察组对于颅内压轻度增高患者予以适当抬高头位而不予以脱水处理，ICP增高患者予以适当脱水、过度通气、镇定等处理，当以上处理时颅内压持续高于30 mmHg并持续15 min以上时立即行颅脑CT复查，必要时再次手术治疗(5例)(颅内压标准[3-6]：正常：8～15 mmHg，轻度增高：16～20 mmHg，中度增高： 21～40 mmHg，重度增高：>40 mmHg)。

1.3 观察指标 观察两组术前瞳孔、血肿体积(mL)及两周死亡情况。

2 结果

将预后情况为因变量，性别、年龄、术前GCS评分、血肿量、瞳孔反应情况作为协变量进行二分类Logstic回归分析，提示ICP组有明显统计学意义(P=0.007<0.05)，见表1和表2。

表1 两组基本数据比较

注：与对照组比较，1)P<0.05。

表2 二分类Logstic回归分析

图1 患者56岁，术前脑疝，CT提示左侧额颞顶急性硬膜下血肿，急诊行左侧额颞顶开颅血肿清除及去骨瓣减压术并植入ICP硬膜下探头(箭头)

3 讨论

ICP在重型颅脑外伤患者治疗中具有重要意义。在过去的10年里，美国重型颅脑外伤患者运用ICP监测的数目已经从32%上升到78%[7](1995～2005年)，BTF指南推荐建议以下情况运用ICP[6]：GCS评分3～8分，CT提示颅内异常。或者重型颅脑外伤患者，颅脑CT正常但是具有以下两种或以上情况：①年龄>40岁；②一侧或双侧运动异常；③收缩压小于90mmHg。ICP对于早期的治疗具有指导性意义，可以有效减低继发性颅脑损伤。1970年后的一项荟萃分析，发现重度颅脑损伤后ICP组有一个12%的较低的死亡率和6%的较好治愈率[8]。本研究发现在重型颅脑外伤急诊术中(血肿清除及去骨瓣减压)植入ICP硬膜下探头能有效减低患者两周死亡率，两周的时间点选择是因为有85%的死亡发生于这段时间并且需要给予及时准确的干预[9]。两周以上的死亡率在很大程度上受并发症、住院时间、护理等因素影响[9]。不少报道证实年龄<50岁、初始GCS评分>6分有更好的预后[10]。本文观察组两周死亡率低可能与顽固性颅高压时积极再手术有直接关系。本文样本数较少，观察内容不全面，有一定的局限性，仅供临床参考。

[1]LangloisJA,KeglerSR,ButlerJA,etal.Traumaticbraininjury-relatedhospitaldischarges.Resultsfroma14-statesurveillancesystem[J].MMWRSurveill52:1-20,2003.

[2] 李世琪,李 羽.超声测量视神经相关结构的变化在早期诊断颅内压增高中的应用[J].四川医学,2013,34(1):162-165.

[3]Doyle,D.J.,Mark,P.W.Analysisofintracranialpressure[J].Clin.Monit,1992,8:81-90.

[4]Campbell,W.W.,DeJong,R.N.DejongstheNeurologicExamination[M].LippincottWilliams&Wilkins:Philadelphia,PA,USA, 2005.

[5]Carlson,K.K.AacnAdvancedCriticalCareNursing[M].Saunders:Philadelphia,PA,USA,2008.

[6]Wiegand,D.J.L.M.AacnProcedureManualforCriticalCare[M].ElsevierHealthSciences:Philadelphia,PA,USA, 2013.

[7]BrainTraumaFoundation.AmericanAssociationofNeurologicalSurgeons;CongressofNeurologicalSurgeons.Guidelinesforthemanagementofseveretraumaticbraininjury[J].Neurotrauma,2007,24:S1,S106.

[8]SteinSC,GeorgoffP,MeghanS,etal.ElFalakyOM:Relationshipofaggressivemonitoringandtreatmenttoimprovedoutcomesinseveretraumaticbraininjury[J].Neurosurg112:1105-1112,2010.

[9]RobertsI,YatesD,SandercockP,etal.Effectofintravenouscorticosteroidsondeathwithin14daysin10008adultswithclinicallysignificantheadinjury(MRCCRASHtrial):ran-domisedplacebo-controlledtrial[J].Lancet364:1321-1328,2004.

[10]RobertsSR.HamedaniB:Benefitsandmethodsofachievingstrictgly-cemiccontrolintheICU[J].CritCareNursClinNorthAm16:537-545, 2004.

[11]PolinRS,ShaffreyME,BogaevCA,etal.Decompressivebifrontalcraniectomyinthetreatmentofsevererefractoryposttraumaticcerebraledema[J].Neurosurgery41:84-92;discussion92-94,1997.

[责任编校：赵唯贤]

ICP Monitoring of 18 Cases of STBI by DC

WU Zhong-hua, WU Chun-fei, WANG Yun-feng, LIU Miao-lin, TAO Ye-fei, CHEN Jian-jun, SONG Zhang-ping

(DepartmentofNeurosurgery,TongzhouDistrictPeople’sHospitalofNantongCity,NantongJiangsu226300,China)

Objective To study the significance of the intracranial pressure(ICP) monitoring after early decompressive craniectomy(DC) in patients with severe traumatic brain injury(STBI).Methods We took a retrospective analysis on 38 early decompressive craniectomy in patients with severe traumatic brain injury which were divided into no-icp group and icp group. Statistics analysis was under taken after the endpoint.Results There were no significant differences between the two groups on gender, age, GCS scores and volume of hematoma. ICP group had significant effect on mortality in 14 days.Conclusion ICP monitoring in conjunction with postoperative treatment, after early DC, is associated with a significantly reduced risk of death.

ICP; STBI; DC

2016-05-09

吴中华(1981-)，男，江苏省南通市人，硕士，主治医师，从事神经外科诊断与治疗工作。

R 651.1+1

B

1008-9276(2016)06-0463-03