护理门诊联合家庭在开放性伤口护理中的运用

丁君蓉，商丽艳

（同济大学附属上海市肺科医院，上海 200433）

护理门诊联合家庭在开放性伤口护理中的运用

丁君蓉，商丽艳

（同济大学附属上海市肺科医院，上海 200433）

目的 探讨护理门诊联合家庭参与模式在脓胸开窗术后患者开放性伤口护理中的作用。方法

脓胸胸壁开窗术；开放性伤口护理；居家照护；护理门诊

脓胸是普胸外科行肺切除术后严重的并发症，发生率为2%～16%，病程往往迁延不愈进而发展为慢性难治性脓胸［1-2］。目前临床对其治疗缺乏有效方法，主要原因为持续存在的脓腔、脓腔再感染和支气管胸膜瘘。因此，消除脓腔、控制感染、闭合支气管胸膜瘘及消除产生的脓毒症是主要治疗手段。对于不能耐受胸廓成形术和胸膜全肺切除术的患者，先期行胸壁开窗术（chest wall fenestration），控制脓腔感染，可为后期根治术创造必要条件。慢性脓胸患者由于长期化脓性感染，血浆蛋白消耗多，体质差，甚至有肝、肾淀粉样变［2］；患者的营养支持、功能锻炼及开窗术后的长期换药，都是患者和家属直接面临的难题。对于这些患者和家属，出院后的延续伤口护理和指导显得十分重要。随着现代护理的发展，护理工作的职责与功能已经远超出了传统领域，其工作范围日益扩大。专科护理门诊已成为拓宽护理工作范围的方法之一［3］。我院作为肺部疾病专科医院，在脓胸患者护理方面经过多年的摸索逐步形成了一定的护理门诊服务模式，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2014年6月—2015年12月于我院胸外科接受肺部疾病术后诊断为脓胸需行胸壁开窗术的患者24例，男16例，女8例，年龄25～77岁，平均年龄51.0岁；肺切除后结核性脓胸7例，非结核性脓胸17例；脓胸病史1～4年；文化程度：大专及以上8例占33.3%，中学14例占58.4%，文盲2例占8.3%；婚姻状况：有配偶17例占70.8%，未婚和丧偶7例占29.2%；工作状态：在职6例占25.0%，离休5例占20.8%，退休13例占54.2%；均具有正常的认知能力和语言沟通能力。

1.2 方法

1.2.1 胸外科护理门诊团队建设 护理门诊团队建设以为胸外科术后患者提供必要的指导为宗旨，由3名医师和8名主管护师组成，其中2名为伤口专科护士，其余6名专科护士具有丰富的胸外科临床护理经验和理论知识，可长期为脓胸出院患者及家属提供需要的服务。护理门诊服务时间为每周三上午。

1.2.2 诊室的设置 诊室配有电脑、治疗车、床、紫外线灯、手电筒、地灯、无菌柜、清洁柜等。根据医院感染管理相关要求，严格划分清洁区和污染区，防止交叉感染。通过网络、院报、展板等多种形式宣传诊治范围、专家简介、开诊时间和地点等，提高患者的认识，增加患者信任度。

1.2.3 护理门诊的具体干预措施 患者出院前，首先由1名医师向其详细介绍术后换药的目的、方法和注意事项。换药频率为每日1次。由从事护理岗位超过10年、护师以上职称的病区高年资责任护士发放出院

小结，并做相应的常规出院指导，将患者信息包括诊断、出入院时间、性别、年龄、文化程度、婚姻状况、职业、伤口状况、既往病史等存入数据库中。出院当日，胸外科护理专家在此基础上，锁定目标，在患者出院时与其和家属沟通，详细介绍护理门诊的内容，并确定首次出诊的时间。当患者首次访问护理门诊时，对家庭照护者进行伤口愈合理论知识测评、伤口换药操作打分并进行依从性调查。在此基础上，对患者进行干预，干预时间为6个月，频率为每月1次，具体措施如下。1.2.3.1 护理门诊伤口换药理论和技能培训 护士通过讲解的方式对家属进行理论培训。培训内容：①开放性伤口愈合过程的知识情况。结合患者的实际情况并利用换药室墙面的宣传栏图片材料介绍伤口愈合的过程；②如何测量伤口的大小和伤口拍照的注意事项及技巧；如何区分坏死组织和正常组织；根据敷料浸湿的情况判断渗液量的多少，并决定换药的时机；根据伤口渗液的颜色、气味判断伤口是否有感染。③在换药时应检查创口情况，如出现出血、脓苔积聚及明显瘘口，及时就医。患者家属的伤口技能培训：专科护士在为患者换药时，家属在一旁进行观摩。换药流程为：①去除表面纱布或棉垫；②消毒开窗周边皮肤；③去除腔内填充纱布；④观察脓腔情况，如是否有出血、脓苔积聚及明显瘘口等；如有上述情况，及时就医；⑤重新填充纱布，必要时在纱布中加入新霉素、甲硝唑，或用生理盐水纱布一同填充，保证充分填充，无死腔；⑥用纱布、棉垫覆盖伤口，加压包扎。换药时注意无菌操作，防止感染扩散，初期换药每日1次。

1.2.3.2 每周护理门诊由胸外科护理专家坐诊，接受患者咨询，为患者及家属提供面对面指导。其职责主要有：①为开窗术后的长期换药的患者及家属提供营养支持、功能锻炼健康指导；鼓励患者多进食优质蛋白如鱼、瘦肉、牛奶、鸡蛋以及富含维生素的水果如提子、橙子及蔬菜等对伤口愈合有促进作用的食物。指导患者适量应用止血药物，以免造成下肢深静脉血栓形成。②患者活动期间，以不出现心慌、气短为宜，循序渐进，可散步、打太极拳等。③心理护理，给予患者及家属安慰、劝解、疏导、支持及鼓励。通过疾病发生、发展进程的讲解，及成功案例的介绍，提高患者坚持治疗的信心，使患者及家属积极配合治疗。

1.2.3.3 远程指导护理门诊团队 与患者家属通过微信或QQ建立联系，并将患者一般情况及开放性伤口的基本资料（包括位置、大小、颜色、渗液量、疼痛评分、出院时的照片）等均记录在微信或QQ中。如家庭照护者在每日换药过程中有疑问，可将每次换药时的照片通过微信或QQ发送给护士，护理专家根据照片判断患者伤口换药时机是否正确、愈合的情况是否良好、有无异常情况如感染等，给家属提供指导意见，如果伤口愈合情况良好，可继续在家换药，如有特殊情况需尽快返回伤口门诊处理。

1.2.3.4 电话随访 患者出院后，联合病区专科护士进行电话回访，出院后3个月内为每月1次，6个月后改为每2个月1次。随访护士在档案中记录患者的不适、现存的伤口情况及照护中的难点。

1.2.4 效果评价 由病区护士（在患者出院前）与护理门诊胸外科护理专家评估患者及家属伤口愈合知识及换药技能的掌握情况及伤口情况。①知识掌握度测评，比较干预前后知识掌握情况。在查阅文献和专家咨询并结合多年临床工作经验的基础上自行设计问卷调查，并请相关专业领域护理专家论证。自编的患者知识掌握度问卷，参照相关指南，共25个条目，均为选择题，每条目计4分，满分为100分，60分合格，分数越高表示知识掌握度越好［4］。②根据有关研究，现场观看家属换药操作过程，护理专家根据操作要点进行相应的打分，按百分制计分，分数越高表示换药准确性越高。此外，通过每次护理门诊随访、微信平台或电话随访，了解患者换药依从性［5］。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行数据处理，计量资料正态分布的数据用均数±标准差表示，非正态分布的数据以中位数来描述，干预前后采用配对t检验。

2 结果

2.1 患者和家属知识和技能掌握情况 见表1。

2.2 伤口及换药情况 通过12个月的随访，所有患者换药情况均较为理想。换药过程中，未出现明显咯血或脓腔内出血，未出现明显发热或脓腔内感染，创面陈旧组织脱落，新鲜肉芽增生良好。

2.3 患者换药的依从性情况 见表2。

表1 患者和家属知识及技能掌握情况（分，）

表1 患者和家属知识及技能掌握情况（分，）

时间n 知识掌握情况技能掌握情况首次护理门诊2463.13±8.4280.64±3.31护理门诊6个月后2467.51±5.3283.75±5.89 t值－4.15－6.79 P值0.0000.000

表2 患者换药的依从性情况

3 讨论

3.1 护理门诊对脓胸开窗术后患者和家属具有重要的指导意义 脓胸由于其病程长，整个过程中患者又因消耗的加剧而致体质更弱［6-7］；行胸壁开窗术后对患者自身及家属的居家照护要求都极高。研究初期的评估结果可见，患者及家属在理论及操作上都较欠缺，知识的缺乏易影响其操作的认知，如无菌知识不足，缺乏无菌观念，在换药过程中易扩大感染灶；当出现客观因素影响换药时，如缺少棉垫、纱布等，家属不理解换药的目的，不积极解决问题，延缓了换药时间。在持续的随访过程中，患者及家属反馈居家照护期间的难点主要包括：①开放性伤口好转或恶化的判断；②换药时如何保护皮肤；③如何进行营养支持，如何协调饮食搭配，哪些是高蛋白饮食；④如何进行功能锻炼，哪些是合适的运动，出现什么情况时说明运动过度；⑤如何缓解手术后长期失眠。脓胸患者行胸壁开窗术后的长期居家照护过程中，护理门诊在患者出院后的延续护理中对患者和家属具有重要的指导意义。

3.2 门诊护理模式的探索是对今后建立延续护理服务体系的有益探索 延续护理是一种全新的护理理念，是对住院患者服务的延伸，通过为患者提供护理、康复、预防和保健为一体的连续性服务，促进患者的健康，最大限度的提高其独立自主的能力，同时将疾病的危害降至最小程度［8］。《中国护理事业发展规划纲要（2011—2015年）》明确提出，要探索建立长期护理服务体系，提高为患者提供长期护理、康复、健康教育等服务的能力［9］。在本研究中，我们对脓胸开窗术后患者及家属加强出院后的护理门诊指导，是一种延续护理的体现，不仅强化知识及技能培训、提供门诊服务，还坚持长期随访，持续关注患者和家属的需求，并将所得资料存档，使护理人员更深入地了解患者的整个康复过程，完善出院指导，调整护理中的不足，为患者及家属提供更精准的延续护理服务。

3.3 家属参与式护理可减轻患者的家庭负担 家庭参与式护理在保证脓胸患者伤口治疗护理的前提下，还可以有效减轻患者的家庭负担。如将患者送至医院、排队、挂号看病，往往需要很长时间及陪护人员协助方可完成，很多患者家属需要向单位请假，或雇佣他人搬运患者。居家伤口换药节省了家属陪伴所需要的时间和来回所需的交通费等，减轻了患者家庭的经济负担。但本研究未对患者换药愈合敷料等材料费进行统计分析，成本效益分析不够完善。

3.4 护理门诊可提高患者的自我管理能力，提升家属的居家照护能力 WHO认为自我管理就是人人参与治疗过程，包括各个方面的专家与患者建立伙伴关系进而建立合作系统。我院通过护理门诊对患者及家属进行多种方式的指导，从理论到技术层面提高患者及家属的换药能力。同时，促进患者养成良好的行为和生活习惯，进行合理的情绪控制，让患者和家属主动参与康复和护理过程，使患者具备自我照护能力，使家属具备对脓胸患者进行有效持续照护的能力，提升患者的生活质量，增强患者战胜疾病的信心。

［1］Katsuragi N，Nakajima Y，Shiraishi Y，et al.Chronictuberculous methicillin-resistant Staphylococcus aureus（MRSA）empyema withbronchopleural fistulae treated by open window thoracostomy followed bythoracoplasty and latissimusdorsi muscle transposition［J］.KyobuGeka，2005，58（13）：1121-1124.

［2］丁嘉安，姜格宁，高文.肺外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2011：854-588.

［3］赵瑾，许春娟.护理门诊发展现状及展望［J］.中国护理管理，2013，13（6）：78-80.

［4］蒋琪霞.伤口护理临床实践指南［M］.南京：东南大学出版社，2004.

［5］谢卓莉，刘红梅，吴杰敏.某二级甲等中医院护士对伤口护理掌握情况调查［J］.护理学报，2014，21（10）：41-42.

［6］孙成茹，黄淑敏，宁晖，等.重症结核性脓胸开窗引流术后的护理［J］.天津护理，2014，22（1）：22-23.

［7］任怡，宁晖，孙成茹.慢性结核性脓胸胸壁开窗术的手术配合［J］.护士进修杂志，2014，29（14）：1328-1329.

［8］于彬彬，柳韡，老年人居家照护现状影响因素的研究进展［J］.中华护理杂志，2013，48（8）：764-766.

［9］卫生部.中国护理事业发展规划纲要（2011-2015年）［J］.中华护理杂志，2012，47（3）：286-288.

R473.6

A

1009-8399（2016）06-0031-03

2016-05-23

丁君蓉（1979—），女，主管护师，本科，主要从事临床护理。

商丽艳（1990—），女，护师，硕士，主要从事临床护理。

选取2014年6月—2015年12月在同济大学附属上海市肺科医院接受肺部疾病术后诊断为脓胸需行胸壁开窗术的患者24例。建立胸外科护理门诊团队，对患者和家属进行伤口换药理论和技能培训，提供专家咨询、远程指导和电话随访。评估患者和家属知识及技能掌握情况，伤口和换药情况以及患者换药的依从性情况。结果 护理门诊联合家庭参与模式实施前后，患者和家属知识及技能掌握情况有所提高，患者的伤口及换药情况较为理想，患者的换药依从性有所提高。结论 护理门诊联合家庭参与模式可提高脓胸开窗术后患者的自我管理能力，提升家属的居家照护能力，有助于患者的康复。