主动式及被动式音乐治疗对痴呆患者影响的比较

陆春华，张 万，卫昭华，丁燕莉，徐雪燕，陆光华

（上海交通大学医学院附属精神卫生中心，上海 200030）

主动式及被动式音乐治疗对痴呆患者影响的比较

陆春华，张 万，卫昭华，丁燕莉，徐雪燕，陆光华

（上海交通大学医学院附属精神卫生中心，上海 200030）

目的 比较主动式及被动式音乐治疗对痴呆患者精神行为症状和社会功能的影响。方法 选取2014年9月—2015年6月收治于上海交通大学医学院附属精神卫生中心的痴呆患者75例，随机分为主动式音乐治疗组、被动式音乐治疗组和对照组各25例，干预周期为12周，干预前后采用护士用住院患者观察量表（Nurses’Observation Scale for Inpatient Evaluation，NOSIE）和日常生活能力量表（Activities of Daily Living Scale，ADL）进行患者评估。结果 主动式及被动音乐治疗组在社会能力、社会兴趣、个人整洁、激惹、迟缓、抑郁和ADL得分方面均有明显改善，且主动式音乐治疗组的改善效果优于被动式音乐治疗组。结论 主动式及被动式音乐治疗均能改善痴呆患者的精神行为症状和社会功能，且主动式音乐治疗效果更佳。

痴呆；音乐治疗；精神行为症状；社会功能；主动式及被动式

随着社会老龄化的不断进展，老年人相关的疾病比例不断增加，其中痴呆患者的数量正在逐年递增。预计至2020年，全世界痴呆人数将达到3 500万［1］；与痴呆相关的问题越来越受到社会的重视。阿尔茨海默病性痴呆是一类以智能受损为突出表现的疾病，患者的生活自理能力随着认知功能的进行性减退不断受损，而痴呆伴随的精神行为症状问题更加重了照料者的负担及痛苦［2］。音乐治疗对于患者精神行为症状的控制已获得了相关研究的支持。本研究采用主动式音乐治疗的方式，对痴呆患者进行干预，并与被动式音乐治疗进行比较，探讨不同的音乐治疗方法对痴呆患者精神行为治疗的干预效果。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2014年9月—2015年6月收治于我院的痴呆患者75例，年龄65～88岁。纳入标准：符合

ICD-10阿尔茨海默病即老年性痴呆（Alzheimer disease，AD）和血管性痴呆（vasculardementia，VD）的诊断标准；采用简易智能精神状态检查量表（the minimental state examination，MMSE）评分≤20分；目前处于疾病相对稳定状态，无明显的影响音乐治疗进行的躯体疾病及残疾，如听力障碍、运动功能障碍等。将老年科3个病房以病房为单位随机分组，分为主动式音乐治疗组、被动式音乐治疗组和对照组，每个病房按抽签法选取符合入组条件的患者25例，分别按照所在病房归入的组别进行相应的干预（或作为对照）。住院期间其他治疗和护理因素可能对患者精神行为症状产生一定的影响，因此本研究设置了对照组进行比较。主动组中，男10例，女15例，平均年龄（78.6±8.3）岁，MMSE评分（12.3±2.6）分，AD 18例，VD 7例；被动组中，男12例，女13例，平均年龄（80.6±7.7）岁，MMSE评分（12.1±2.7）分，AD 18例，VD 7例；对照组中，男11例，女14例，平均年龄（80.7±7.8）岁，MMSE评分（13.2±2.9）分，AD 19例，VD 6例。3组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 3组对象治疗安排 两组音乐治疗的频率均为每周5次，其中主动式音乐治疗组由于临床实际工作条件的限制，无法安排每周5次的主动音乐治疗训练，干预方案设计为在3次主动治疗中间隔2次被动音乐治疗；被动式音乐治疗组为每周5次音乐素材聆听。考虑到痴呆患者的实际情况，每次音乐治疗时间在30 min以内，整个干预周期为12周。对照组不进行任何音乐治疗干预。

1.2.2 音乐治疗的形式与内容 治疗形式：音乐治疗以团体治疗的形式进行。每个病房的入组患者被随机分为3组，每组8～9例，每组患者由2名治疗师进行治疗。①主动式音乐治疗内容：每一节的音乐治疗会分成数个环节。部分旋律较为简单的歌曲，治疗师示范并指导所有患者伴着歌曲进行哼唱，由于部分患者的言语功能受损较为明显，故根据患者的实际情况，可以允许他们不必唱出歌词，仅需随着音乐哼出曲调；在某些旋律感较为强烈的音乐素材中，治疗师会示范并指导患者随着旋律进行一定的肢体舞动，由于痴呆患者的运动功能受损，因此肢体舞动尽量简单化，以保证患者的参与及投入程度。简化肢体舞动的另一个考虑是为防止患者在运动中因为过于复杂及危险的动作意外受伤；在节奏感较为强烈和鲜明的音乐素材中，由治疗师先行示范，然后指导患者使用沙球等简单的乐器，伴随着音乐打出相应的节拍。考虑到患者认知功能受损的特点，治疗师所示范的节拍尽量简化。每一节的音乐治疗由上述内容构成。患者通过歌唱、舞动、打节拍等方式主动参与到音乐中。整个过程中，治疗师注意参加患者的参与程度，若患者出现受挫情绪表现及不耐烦情绪，则由治疗师对其进行情绪安抚，并针对患者的情况做适当的调整，如部分降低患者的主动音乐训练难度。②被动式音乐治疗内容：被动式音乐治疗中，只对患者播放同类的音乐素材，要求患者只做聆听，不进行任何形式的音乐互动训练。音乐素材的选择：Lee等［3］研究发现，熟悉、愉悦并且对患者有一定意义的音乐素材能够激发患者的正性反应，患者对音乐的熟悉程度对于干预效果的最大化十分重要。音乐治疗中采用的音乐元素力求个体化的原则，因青壮年时期为个体一生中最为重要的时期，因此选取的音乐元素均为在这一时期的音乐片段，考虑本研究的入组患者的平均年龄，青壮年时期基本处于70～80年代，因此全部的音乐素材均在这一时期进行选取，包括部分的70年代样板戏片段，80年代的民歌及流行歌曲。此外，也征求音乐选择上也与入组患者家属有讨论，尽可能做到更契合患者的特点。音乐治疗师培训：参与研究的音乐治疗师均为老年科专门从事康复治疗工作的护师，具有5年以上的康复护理经验。在研究开始之前均接受了为期2周，共4次的音乐治疗培训，理解并掌握本研究中使用的互动式音乐治疗的要求和具体的操作方式。

1.2.3 症状评估 研究开始前，及12周后，对3组患者进行精神行为症状和社会功能的评估，对量表得分情况进行比较。为保证评定的客观性，进行量表评定的人员不参与音乐治疗操作，并在初始评估前进行1次量表评定一致性的培训，以保证评判的客观性。

1.3 评估工具 护士用住院患者观察量表（NOSIE）［4］：该量表由Honigted等于1965年编制，后广泛应用于临床工作中，本量表为30个条目的版本。本量表按照具体现象或症状的出现频度，进行0～4级评分：0＝无，1＝有时是或有时有，2＝较常发生，3＝经常发生，4＝几乎总是如此。结果可以归纳成因子分、总积极因素分、总消极因素分和病情总估计（总分）。本研究选取与痴呆患者有关的下列因子分：社会能力、社会兴趣、个人整洁、迟缓、抑郁、激惹性、精神病。日常生活能力量表（ADL）［5］：由Lawton和Brody于1969年编制，评定被试的日常生活能力。适用于老年期痴呆的诊断，简便易行。ADL共20个项目组成，包括躯体生活自理相关的6个方面，以及与使用工具相关的8个方面。本研究使用的是E YU和W Liu修订后的量表。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0软件进行统计分析，计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验和方差分析。

2 结果

3组患者治疗前后NOSIE因子分和ADL得分比较 见表1。

表1 3组患者治疗前后NOSIE因子分和ADL得分比较

3 讨论

随着痴呆的不断进展，几乎所有的痴呆患者在疾病的某一阶段都会出现精神行为症状［6］。因此，对于精神行为症状的控制一直是临床工作中的一个常见问题。在精神卫生机构，对于痴呆患者伴发的精神行为症状，使用抗精神病药物进行控制是较为常见的干预措施，但由于老年患者药物代谢能力减退，及抗精神病药物自身可能导致的一系列药物不良反应，由此带来一系列问题。2005年美国FDA发布了1项官方警告，认为抗精神病药物在痴呆患者中的应用可能导致死亡风险增加，建议只有在必需的情况下才使用此类药物，并且药物的剂量和使用的疗程也必须进行严格的控制［7］。因此，非药物治疗的方式重新进行人们的视线。其中，音乐治疗作为一种历史悠久的治疗方式日益受到临床重视。

3.1 音乐治疗对于精神行为症状的效果 本研究中，不论是主动式音乐治疗机被动式音乐治疗方式，患者NOSIE量表中的社会兴趣、激惹、迟缓及抑郁分量表得分均有明显的改善。上述量表得分的变化，提示患者精神行为症状中的淡漠、激越及抑郁症状的改善。这一结果与既往的研究结果较为一致。Raglio等［8］对痴呆患者进行了为期16周的音乐治疗，结果发现患者的NPI评分明显改善，幻觉、激越、焦虑、淡漠、异常运动及夜间行为紊乱均有明显的好转。认为音乐治疗可以较为广泛的改善患者的精神行为症状。与上述研究不同的是，无论是主动式音乐治疗及被动式音乐治疗均未能明显改善患者的幻觉及妄想的精神病性症状。既往类似研究显示出音乐治疗对于精神病症状的效果。但在本研究中未显示出与既往一致性的结论。分析原因可能在于本研究中患者病情处于相对稳定状态，幻觉及妄想症状较轻，两种音乐治疗后，患者精神病性症状有所改善，但改善幅度不大，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3.2 社会功能的改善 本研究发现，不论是被动还是主动式音乐治疗后，患者的ADL得分均有明显改善，NOSIE量表中的社会能力分量表的得分同样改善。上述量表得分的改变提示了患者社会生活能力的提高。Särkämö等［9］对于痴呆患者进行了为期10周的音乐治疗，让患者聆听及歌唱熟悉的曲子，配合一定的肢体活动，发现患者的定向、注意、执行功能、总体认知功能方面有改善。认为音乐治疗可以改善患者的认知、情绪及社会功能。与上述研究类似，本研究中患者ADL得分及NOSIE社会兴趣及社会能力分量表得分的变化也提示了音乐治疗对于患者的社会功能的改善效果。近

期的1项针对上海老年痴呆患者的调查发现，NPI得分情况与ADL评分有明显的相关性［10］。Miyamoto等［2］研究发现，痴呆患者的BPSD症状与较低的ADL得分的正性相关。上述研究提示精神行为症状与痴呆患者社会生活能力之间的关联。本研究中患者精神行为症状的改善伴随着社会生活能力的同步提高，也提示了精神行为症状的改善有利于社会生活能力提高。3.3 主动及被动式音乐治疗的比较 本研究比较了主动音乐治疗组和被动音乐治疗组的疗效，两组在改善痴呆患者精神行为症状的范围方面较为类似，但在疗效上主动式音乐治疗组明显优于被动治疗组。在迟缓、抑郁和激惹性方面的改善均更明显。主动式音乐治疗是一种建立在神经认知及心理学基础上的，由治疗师与患者共同创造音乐的过程。这是一种关系性的心理治疗措施，患者能够在治疗中进行交流，表达和控制及调节情绪，从而帮助患者改善情绪问题［11］。与被动式音乐治疗相比，理论上有着更明显的优势。Holmes等［12］研究发现，对痴呆患者分别使用现场互动式音乐治疗及被动式音乐治疗方式进行干预，互动式音乐治疗组淡漠症状改善程度明显，而被动治疗组不显著。Sakamoto等［13］的研究也得出了类似的结论，主动式音乐治疗组在BEHAVE-AD分量表的得分改善方面，无论是改善程度及改善范围均明显优于被动治疗组。此外，部分研究结果并未得出较为满意的结论，近期的1项研究发现，主动及被动两种音乐治疗方式均能够改善患者精神行为症状，但效果相比并未显示出两者之间的差异，可能与在治疗方式上，其治疗频率为每周2次，治疗周期为10周，较低的频率及较短的周期可能导致两种音乐治疗的效果不能较为充分的体现有关［14］。

4 小结

音乐治疗由于操作便捷，对治疗环境及条件要求不高，因此在临床康复活动中被大量采用。作为具有悠久历史的康复治疗措施，其在痴呆患者中的疗效不断获得肯定。随着主动式音乐治疗、互动式音乐治疗等多种治疗形式的出现，其自身也在不断的发展，相信未来会有更多的应用前景。

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Comparison of effects of active and passive music therapy on patients with dementia

（Shanghai Mental Health Center，Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Shanghai 200030，China）
LU Chun-hua，ZHANG Wan，WEI Zhao-hua，DING Yan-li，XU Xue-yan，LU Guang-hua

Objective To compare the effects of active and passive music therapy on the patients with dementia.Methods In Shanghai Mental Health Center，Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，75 patients with dementia were randomly selected from September 2014 to June 2015.These patients were randomly and equally assigned to the active music therapy group，passive music therapy group and control group.The patients were assessed with Nurses’Observation Scale for Inpatient Evaluation（NOSIE）and Activities of Daily Living Scale（ADL）before and after 12-week intervention.Results After intervention both active music therapy and passive music therapy groups had improved ADL score and NOISE score regarding social ability，social interests，personal cleanliness，irritability，retardation and depression.The active music therapy was more effective than passive music therapy.Conclusion The music therapy can improve the behavioral and psychological symptoms and quality of life of the patients with dementia，and the active music therapy is more effective.

Dementia；Music therapy；Behavioral and psychological symptoms；Social function；Active and passive

R473.74

A

1009-8399（2016）06-0009-04

2016-04-01

陆春华（1978—），女，主管护师，本科，主要从事临床护理。

陆光华（1966—），男，主任医师，本科，主要从事临床治疗。

上海交通大学医学院附属精神卫生中心院级课题（2014-YJ-15）。