1085例贫血患者骨髓细胞形态学检查回顾性分析

毛 瑞，金 玲，孙景春

(吉林大学中日联谊医院 检验科，吉林 长春130033)



1085例贫血患者骨髓细胞形态学检查回顾性分析

毛 瑞，金 玲，孙景春*

(吉林大学中日联谊医院 检验科，吉林 长春130033)

贫血是由多种原因引起外周血单位容积内血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容低于本地区、相同年龄和性别人群的参考值下限的一种症状[1]，可以是原发于造血器官的疾病，也可能是某些系统疾病的表现。只有及时准确地找出贫血的病因，才能对症治疗。对贫血患者进行骨髓细胞学检查和铁染色是直接有效的诊断或鉴别诊断方法。现将本院1085例贫血待查患者的骨髓细胞学检查结果进行回顾性分析，报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料 回顾性分析吉林大学中日联谊医院1085例因贫血而初次进行骨髓检查者的骨髓穿刺标本，其中2012年632例，2015年453例；男424例，女661例，年龄l-98岁，平均年龄48岁。

1.2 诊断标准 参照《血液病诊断及疗效标准》[2]并结合临床病史、症状与体征及实验室各项检查作出骨髓细胞学诊断。

1.3 检查方法 由临床医师作骨髓穿刺和末梢血采集，进行常规涂片。按《全国临床检验操作规程》[3]进行操作，一般涂片5-6张，并送至检验科。待玻片彻底干燥后选取涂片良好的骨髓片两张和末梢血片一张，做瑞氏-姬姆萨染色，选择涂片薄厚均匀染色良好的骨髓片，低倍镜下观察骨髓有核细胞增生程度以及巨核细胞个数，根据骨髓有核细胞数与成熟红细胞的大致比例分为极度活跃、明显活跃、活跃、减低和极度减低。在油镜下一般体尾交界处观察有核细胞及成熟红细胞形态并进行有核细胞分类计数，共计数200个有核细胞。部分病例同时加做铁染色或髓过氧化物酶等细胞化学染色。末梢血片计数100个有核细胞并分类。

1.4 仪器与试剂 贝克曼LH780和DXH800血液分析仪及其配套试剂，使用贝克曼校准品和质控品进行定期校准和每日质控。BX41显微镜，OLYMPUS公司生产。瑞氏-姬姆萨染色液由珠海贝索公司生产。

1.5 统计学分析 采用SPSS 13．0软件对原始数据进行分析。

2 结果

2.1 骨髓细胞学检查结果

在2012和2015年，我院门诊及住院部送检的1802份骨髓穿刺合格标本，其中根据实验室检查初诊为贫血待查患者1085份，确诊为造血和淋巴组织疾病813份，包括缺铁性贫血(IDA)335份，其骨髓细胞形态学改变为骨髓有核细胞增生活跃或明显活跃，幼红细胞体积较正常为小，胞质少而着色偏蓝，铁染色显示细胞内、外铁均减少；同时患者的实验室检测结果中均有不同程度的铁蛋白、血清铁、运铁蛋白饱和度的下降，和总铁结合力的增高[4]。白血病81份，骨髓有核细胞增生大多极度活跃或明显活跃。巨幼细胞性贫血(MA)70份，骨髓有核细胞增生多为明显活跃，以粒系、红系、巨核系三系细胞均出现巨幼变为特征，实验室检测均有叶酸或维生素B12的缺乏。特发性血小板减少性紫癜(ITP)23份，多是由于病毒抗原激发体内合成抗体，抗体附于血小板表面并致敏血小板，后者再被单核吞噬细胞破坏。多发性骨髓瘤(MM)23份，骨髓象示骨髓瘤细胞计数多占有核细胞总数的10%-15%[1]。再生障碍性贫血(AA)8份，纯红细胞性再生障碍性贫血5份。骨髓增生异常综合征(MDS)4份，骨髓增生明显活跃，有少数增生正常或减低，伴明显病态造血，骨髓铁染色常显示细胞外铁丰富，大多数病例的铁粒幼红细胞增多，有时可见环形铁粒幼红细胞。骨髓转移癌8份。增生性贫血256份。另有感染性贫血85份。骨髓细胞形态学未有典型改变的描述性诊断骨髓象187份。骨髓细胞学检查结果及临床资料见表1。

2.2 2012年与2015年骨髓细胞学检查结果比较

对2012年和2015年两年的病例资料进行比较分析，病例数显著减低的同时，疾病谱也发生了变化，缺铁性贫血减少了4.49%，白血病减少了3.73%，增生性贫血增多了10.27%，同时描述性诊断的比例变化不大，仍占较高比例，见表2。

表1 1085例骨髓细胞学检查结果及临床资料(例)

注：贫血程度分类：轻度(Hb 90-110 g/L)、中度(Hb 60-89 g∕L)、重度(Hb 30-59 g/L)、极重度(Hb<30 g/L)；IDA:缺铁性贫血；MA:巨幼细胞性贫血；MM:多发性骨髓瘤；AA:再生障碍性贫血；MDS：骨髓增生异常综合征；ITP:特发性血小板减少性紫癜

表2 2012年与2015年骨髓细胞学检查结果比较【例(%)】

3 讨论

本研究的1085例贫血并初次作骨髓穿刺检查的患者，血常规均显示不同程度贫血，由于血常规无法判断其贫血病因，而通过骨髓涂片检查分析，多数可根据诊断标准明确提示贫血类型。本研究通过对1085例骨髓象检查，根据诊断标准可以确诊为造血和淋巴组织疾病者813例(74.93%)，说明骨髓检查在贫血病因诊断中有十分重要意义。结果显示缺铁性贫血、增生性贫血、白血病所致贫血和巨幼细胞性贫血为4种主要类型贫血。

缺铁性贫血系体内铁的缺乏，骨髓铁染色显示细胞内铁和骨髓小粒中的外铁含量降低，导致外周血血红蛋白浓度降低，红细胞形态大小不等，以小细胞为主，可出现少量椭圆形、靶心及形状不规则的红细胞，中心淡染区扩大，甚至呈环形。缺铁性贫血为增生性贫血骨髓象，主要以红系增生为主，粒红比值降低[5]。增生的红系细胞以中、晚幼红为主，表现为“核老质幼”。在本研究335例缺铁性贫血患者中，患者均存在一定饮食异常，可能由于铁摄入量减少，造成了体内铁的缺乏；还有部分患者有系统性疾病如痔疮、慢性胃肠炎等胃肠道疾病，此部分患者可能由于慢性失血造成了缺铁性贫血；同时表1显示女性明显多于男性，占73%，且多位于20-60岁年龄段，会有不同程度的月经量过多，这些慢性失血都能导致铁丢失过多，造成了体内铁缺乏。在本研究中256例增生性贫血引起的贫血，居于第二位，这是由于增生性贫血是一组疾病引起贫血的综合名称，一般是骨髓红系比例正常，相对于红系增生不良性贫血来定义的，包括大细胞性贫血如巨幼细胞性贫血，小细胞低色素贫血如缺铁性贫血、正常细胞性贫血如溶血性贫血、急性失血性贫血等。所以本研究中的增生性贫血可能大部分由于原发疾病导致的贫血。

巨幼细胞性贫血是由于维生素B12、叶酸缺乏或其他原因导致DNA合成障碍，使细胞核发育障碍所致的一类贫血。外周血表现为二系或三系减少，大细胞不均一性贫血。临床大多是血常规检查红细胞平均体积、红细胞体积分布宽度增高，粒系核分叶过多，“核幼质老”特征明显[6]。本组70例患者经骨髓检查及相关实验室检测诊断为巨幼细胞性贫血，患者贫血程度以轻、中度为主，年龄多见于60岁以上的老年患者。这可能是由于我国人口老龄化速度加快，导致巨幼细胞性贫血在贫血患者中占有较大比例。此外生活方式和饮食结构的异常，仍是引起巨幼细胞性贫血的主要原因。

特发性血小板减少性紫癜临床上分为急性和慢性两型，急性型典型病例见于3-7岁的婴幼儿，紫癜出现前1-3周常有上呼吸道感染史。起病急骤，常伴发热、皮肤紫癜、黏膜出血和内脏(胃肠道、泌尿道)出血等，少数病例可发生颅内出血。慢性型多见于青壮年，以女性为多见，常无诱发因素，起病缓慢，出血以皮肤、黏膜和经量过多为主，且有反复发作的倾向。

本研究中骨髓细胞形态学检查病例数从2012年的632例降至到2015年的453例，降低了28.32%，这可能与人们对疾病的认知程度并得到及时的治疗有关，也可能与就诊人群向一线城市的三甲医院集中有关。同时在对贫血的患病率分析中发现，缺铁性贫血由32.75%降到了28.26%，白血病由9.02%降到了5.29%，描述性诊断性贫血由17.09%增长到17.44%，增生性贫血由19.31%增长到29.58%。这些差异造成的原因可能为：(1)缺铁性贫血病例数的降低，有可能与诊断缺铁性贫血的实验室检查项目越来越完善有关，通过对铁蛋白、转铁蛋白、血清铁和总铁结合力的检测，为缺铁性贫血的诊断提供了重要的参考依据，在进行骨髓检查之前有部分缺铁性贫血患者进行了早期的补铁诊断性治疗，贫血症状有很大改善，因此，申请骨髓检查以明确诊断的病例有所减少。(2)白血病确诊例数的显著减少，可能是随着医疗水平的提高、患者就医条件改善，提高了疾病的早期发现率及有效的早期诊断率。 另外，由于人们保健意识的增强及生活水平的提高，就医更多选择趋向大城市医院，造成患者的流失，就诊患者减少。(3)骨髓细胞形态无典型改变的描述性诊断由17.09%增长到17.44%，虽然变化不大，但仍然占有相当高的比例，由于骨髓形态学检验与临床医学密不可分，在疾病诊断方面，可依赖于细胞形态学检查，也存在以临床表现为主，尤其是某些疾病有着非常相似的细胞学变化，与临床的结合就显得尤为重要。(4)增生性贫血的大幅度增长，由19.31%增长到29.58%，可能因为对于增生性贫血，本科室检验人员诊断思路是骨髓红系比例正常，相对于红系增生不良性贫血来定义的。一般文献把增生性贫血当成一个大的类别，包括巨幼细胞性贫血，缺铁性贫血和溶血性贫血等，所以本研究中的增生性贫血可能大部分是由原发疾病导致的贫血，检验者的人为因素判断比较大。

综上所述，骨髓检查在贫血病因诊断中有十分重要意义。在疾病临床表现不典型时尤其应该申请骨髓象检查以期对造血和淋巴组织疾病做早期诊断或鉴别诊断、排除诊断，对于造血系统恶性疾病做到早发现、早确诊、早治疗有十分重要的临床意义。

[1]谭齐贤.临床血液学和血液检验[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2003:120-121．

[2]张之南．血液病诊断及疗效标准[M]．第2版．北京：科学出版社，1998:157-158．

[3]中华人民共和国卫生部医政司．全国临床检验操作规程[M]．3版．南京：东南大学出版社，2006：145-154．

[4]左大鹏．贫血的实验室检查程序和诊断[J]．中华检验医学杂志，2004，27：127．

[5]Wians FH Jr,Urban JE,Keffer JH,et al.Discriminating between iron deficiency anemia and anemia of chronic disease using traditional indices of iron status vs transferrin receptor concentration[J].Am J Clin Pathol,2001,115(1):112.

[6]All B，Mehmet K，amil H．et al．Thiamine—responsive megaloblas tie anemiasyndrome[J]．Inter J tlematoi，2010，92(3)：524．

吉林省财政厅资助(SCZSY201517)

1007-4287(2016)11-1904-03

2016-01-19)

*通讯作者