消痔灵改良注射法联合括约肌修补术治疗Ⅲ度直肠脱垂

2016-12-12余洪艳韦俊武

中国中西医结合外科杂志 2016年2期

余洪艳，韦俊武

余洪艳，韦俊武

目的：探讨消痔灵改良注射法联合括约肌修补术治疗Ⅲ度直肠脱垂的疗效。方法：120例Ⅲ度直肠脱垂患者随机分为两组，观察组以改良注射法联合括约肌修补术治疗，对照组以双重消痔灵注射法治疗。观察两组总体疗效。结果：观察组治愈率96.67%，对照组83.33%，通过1年随访，均无肛门直肠狭窄、排便障碍、结肠功能紊乱、性功能减退等后遗症。结论：消痔灵改良注射法联合括约肌修补术治疗直肠脱垂，具有疗效好、方法简便、无后遗症及并发症等优点。

注射疗法；括约肌修补术；直肠脱垂；消痔灵

直肠脱垂，中医称脱肛，是指直肠、肛管、甚至部分乙状结肠移位下降和脱出肛门外，Ⅲ度脱垂是最严重的以肛管直肠甚至乙状结肠向下移位和外脱，伴有肛门不全性或完全性失禁为临床表现。我院在2012年1月—2014年1月收治120例Ⅲ度直肠脱垂患者，按随机数字表随机分为两组，观察组采用消痔灵改良注射法联合括约肌修补术治疗，对照组采用双重消痔灵注射法治疗，现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料本组共120例，男66例，女54例；年龄18～80岁，平均年龄42岁。病程3～56年，平均14年。脱出长度6～23 cm，平均8 cm。脱出物呈圆柱状或圆锥状，均有不同程度的肛门功能不全。按2002年中华中医药学会肛肠分会制定的脱肛病诊断标准[1]，均为Ⅲ度直肠脱垂。适应证及禁忌证均按国家中医药管理局中医诊疗方案[2]。随机分为观察组、对照组各60例。

1.2治疗方法术前1 d流质饮食，术前6 h口服甘露醇250 mL，年老体弱不能耐受者给予清洁灌肠2次。

观察组:骶管麻醉。（1）直肠黏膜下层注射。侧卧位，用特制的喇叭形肛门镜，充分显露直肠视野。从镜口最前方最高点进针，最高达15 cm。持5 mL带5号细针头注射器将1∶1消痔灵液（消痔灵加0.5%利多卡因）作直肠黏膜下交叉点状注射，每点相距2 cm，注射2 mL。上至直乙交界处，下至齿线上2 cm。每3个注射点均成等边三角形。脱出长度8 cm以上者,脱出肛门外进镜高位注射，达黏膜与肌层分离的最高部位。注射剂量根据脱出长度和直径而定，消痔灵测算公式：1∶1消痔灵剂量=直肠脱出长度cm(简称C)×肛门宽容直径cm(简称Z)。（本公式为原创性研究）。（2）直肠外骨盆间隙和后间隙注射。以3点位为例,左手食指伸入肛内作引导，右手持20 mL注射器，取消痔灵原液[3]，抽取15 mL。用腰穿针头，肛缘外2 cm进针,进入坐骨直肠窝。左手食指仔细触摸针尖部，确认在肠壁外，缓缓进针。当针尖进入遇到阻力时，表示已达肛提肌，穿过肛提肌有落空感。大约进入4～8 cm，进入骨盆直肠间隙。为保证针尖不刺入直肠壁内，以其可以自由活动为准。定位后注射器回抽无血，边退针边注药。每个方向注射消痔灵原液5 mL，每侧一处进针3个方向注药，共注入药物15 mL。注射后药液呈扇形分布。同法注射对侧。后正中穿过肛提肌为直肠后间隙，注射消痔灵原液10 mL。（3）括约肌修补术。以肛缘后正中2 cm处为中心作弧形切口，两端至齿线。切口长度依肛门松弛度而定。肛门口径3指及3指以上，切口达半环；口径2指，切口达1/3环。剥离皮瓣，暴露外括约肌浅层，并刮除肌筋膜。在6点位齿线上方用大血管钳夹起直肠黏膜，在钳下用7号丝线缝扎。夹起松弛的括约肌，折叠缝合3～4针。修剪多余皮肤，缝合后弧形切口变成一纵行切口。修补后使肛门口顺利通过一横指为度。

对照组：持5 mL带5号细针头注射器,将1∶1消痔灵液作直肠黏膜下1、3、5、7、9、11点位注射，间隔1 cm在直肠黏膜下2、4、6、8、10点位注射。每点注射1 mL，上至直乙交界处，下至齿线上1 cm。共用消痔灵药液约20～40 mL。直肠周围注射同观察组。

1.3注意事项严格无菌操作。熟练掌握肛管直肠周围的组织解剖特点，绝不能将药液注入肠壁肌层和腹腔内。不可刺穿肠壁。注射后按摩注射部位，可增加药液的扩散范围并加强粘连作用。术后禁食2 d，控制大便3 d。静滴抗菌素预防感染。伤口每日换药1次，8 d拆线。

1.4疗效评定标准参照相关行业标准[4]。痊愈：直肠恢复正常位置，排便或增加腹压时直肠不脱出肛门外。指诊无黏膜折叠堆积，无直肠黏膜内脱垂。好转：大便时仍有直肠黏膜脱垂肛门外，脱垂程度减轻，无直肠全层脱垂。或大便时虽无直肠黏膜脱垂肛门外，但指诊有黏膜折叠堆积。无效：与治疗前无明显变化。

1.5统计学方法应用SpSS17.0统计软件进行分析，所有的统计检验均采用双侧检验。计量资料采用均数±标准差（±s）进行统计描述，同组治疗前后均数比较采用配对样本t检验，两组治疗后均数比较采用两个独立样本t检验（方差不齐采用t’检验），等级资料采Ridit分析，四格表资料应用卡方检验进行比较。

2　结果

2.1脱垂情况观察组术后脱垂情况明显低于对照组，P＜0.05。见表1。

表1　两组治疗后脱垂情况比较（n,%）

2.2积分情况两组治疗后第1、3、5、10 d术前均有统计学意义，评分明显下降较大。两组术后第1 d与第3 d评分也有差异(P＜0.05)；两组比较，术后1 d，3 d，10 d差异意义显著（P＜0.05)。见表2。

表2　两组治疗前后积分情况比较（±s）

注：与对照组比较，aP＜0.05；与治疗前比较，bP＜0.05

组别　n观察组60对照组60治疗前17.24±3.1 16.06±5.1术后1 d 1.23±0.6a1.46±1.08b术后3 d 2.21±0.42a2.52±0.83b术后5 d 2.83±0.37a2.57±0.54b术后10 d 1.58±0.55a1.94±0.8b

2.3疗效两组疗效比较，差异具有统计学意义。见表3。

2.4随访结果全部患者术后随访1～30个月，观察组直肠脱垂完全复发1例，肛门口少许黏膜脱出1例，有分泌物3例，肛内坠胀不适3例。对照组直肠脱垂完全复发3例，肛门口少许黏膜脱出3例，有分泌物4例，肛内坠胀不适5例。

表3　两组临床疗效比较（n,%）

3　讨论

Ⅲ度直肠脱垂是肛肠科较为难治的疾病，发病率占肛门疾病的0.4%～2.1%[5]。长期的完全性直肠脱垂将会导致阴部神经损伤而产生肛门失禁、溃疡、出血、狭窄及坏死等症状[6]。注射疗法治疗直肠脱垂，因不破坏直肠及结肠的解剖结构和生理功能[7]，已被临床应用数10年。注射药物有多种，一方面很多药物由于不能达到很好的硬化效果[8]，另一方面，国家药物要求的日益规范，一些传统制剂达不到上市新药标准而被禁止注射于人体[9]。史兆岐根据中医学“酸可收敛，涩可固脱”的理论，发明了消痔灵注射液，通过药物使直肠壁产生无菌性炎症，引起局部组织纤维化，使脱出的直肠黏膜下层与肌层瘢痕粘连固定，坚固和增强了直肠壁的力量[10]。

检索国内文献可以看出，消痔灵注射治疗仍存在着以下问题：⑴注射疗法治疗直肠脱垂的作用机制尚未搞清，影响了临床疗效，甚至会出现一些并发症。⑵对消痔灵注射液的用量与浓度不统一。⑶注射方法不规范。⑷单纯注射后复发率高。⑸临床报道病例数均较少，缺乏大样本多中心随机对照的前瞻性临床试验，特别是缺乏与手术的同期随机对照研究。我们采用消痔灵改良注射加肛门括约肌修补治疗Ⅲ度直肠脱垂，并进行了有益的探索。在发病机制上认识，Ⅲ度直肠全层脱垂发生于乙状结肠与直肠连接点，在直肠黏膜下层注射药物，重点是在直肠和乙状结肠交界处黏膜下层注射。注射开始沿肠腔方向抵紧肛门镜，在直视下从直肠黏膜松弛处的最高部位开始注射，可达直乙附着部。注射方法上选择，直肠黏膜下层注射时采用等边三角交叉点注射法，与一般的直肠黏膜下多点注射相比，便于操作，方法简单，减少了感染的概率，均未出现肝肾等功能的损害。在注射剂量的确定上，根据测算公式，由直肠脱出长度（简写“C”）和肛门直径(简写“Z”)而定，即1∶1的消痔灵剂量=直肠脱出长度×肛门直径{Z×C（mL）}，规范了注射剂量，亦未出现肝肾等功能的损害、药物过敏等并发症。Ⅲ度直肠脱垂的难点是防止复发，因为脱出严重伴有肛门功能不全、经常脱出的直肠黏膜纤维组织增生、增厚，注射后粘连度较差、括约肌功能不良，肛门松弛。为此，在预防复发问题上，我们联合括约肌修补术，以缩窄直肠腔，并使其术后产生柱状疤痕，加强注射后直肠的支撑作用，使肛管延长，口径缩小，使外括约肌夹角变小，以恢复直肠肛管弯曲度，增加骶尾部扶托力量[11]。为重度直肠脱垂进一步提高远期疗效，防止复发起到较好作用。

消痔灵注射治疗Ⅲ度直肠脱垂，尚缺少更加个体化、被国内外同行认可的诊疗规范。通过本课题对发病机制、适应证、注射药量与浓度、注射方法的另一种探究，以客观评价其临床疗效与安全性，为临床规范提供一定参考意义。由于观察时间短，样本量少，难以系统地评估脱垂患者的盆底功能以及全面的统计复发率和远期疗效，所以尚需大样本的资料及动物模型实验予以证明。

[1]中华中医药学会肛肠分会.痔，肛瘘，肛裂，直肠脱垂的诊断标准（试行草案）[J].中医杂志2003,44(21):313-314.

[2]国家中医药管理局.22个专业95个病种中医诊疗方案：肛肠科诊疗方案[M].北京：国家中医药管理局医政司，2010:414.

[3]赵军超，欧春，周金凤，等.消痔灵注射液注射制备小鼠腹腔内脏器粘连模型的实验研究[J].中国肛肠病杂志,2013，33(1)：12-14.

[4]李华山，李国栋，李东冰,等.消痔灵双层4步注射治疗完全性直肠脱垂临床疗效评价[J].首都医科大学学报,2006，27(6)：812-814.

[5]喻德洪.现代肛肠病学 [M].北京：人民军医出版社，1997, 230-234.

[6]杨新庆.直肠脱垂的诊断与治疗[J].大肠肛门病外科杂志，2005, 11(3):174-175.

[7]韩宝，聂广军.消痔灵注射治疗直肠脱垂266例 [J].人民军医，2008,51（3）：165.

[8]李华山，李国栋.消痔灵双层四步注射治疗成人完全性直肠脱垂117例[J].大肠肛门病外科杂志,2003，9(2)：183-184.

[9]赵军超，欧春，周金凤，等.消痔灵注射液注射制备小鼠腹腔内脏器粘连模型的实验研究[J].中国肛肠病杂志,2013，33(1)：12-14.

[10]黄乃健，李殿伟，王立柱，等.直肠脱垂动物标本的采集和动物模型的建立[J].中国肛肠病杂志，2006，26(1)：11-18.

[11]张燕生，刘仍海，李薇，等.消痔灵注射加肛管紧缩术治疗完全性直肠脱垂[J].北京中医药大学学报（中医临床版），2004,11（2）：23-24.

（收稿：2015-11-20修回：2016-02-10）