注射法内镜下黏膜剥离切除法治疗结直肠侧向发育型肿瘤的临床效果

植中敬+陈慕维+吕建广+邵少慰+沓世念+谭飞鸥

[摘要]目的 探讨注射法内镜下黏膜剥离切除法（EMR）治疗结直肠侧向发育型肿瘤（LST）的临床效果。方法 将2014年7月～2015年12月于我院行EMR治疗的32例LST患者为EMR组，术后对所有标本进行统一规范化处理，并进行全瘤评估。同时选择2010年7月～2014年7月于我院采用传统电凝、氩离子凝固术及外科手术治疗的90例LST患者为传统治疗组。所有患者均于术后3、6、12个月行肠镜随访，评价EMR的治疗效果及安全性。结果 所有患者均治疗成功并获得随访。EMR组32例患者均获得完整病理标本，病理提示管状腺瘤18例，绒毛状管状腺瘤9例，绒毛状瘤3例，2例黏液癌。2例黏液癌病例中，1例术后病理标本显示切缘2 mm无病变残留，无须追加外科手术；另1例提示残留，追加外科手术；完整切除率为96.9%。术中未发生穿孔，3例患者出现出血，均镜下止血成功。传统治疗组仅15例患者获得完整标本，均为手术病例，病理结果均提示为腺瘤，其中管状腺瘤10例，绒毛状管状腺瘤3例，绒毛状瘤4例；2例患者发生术中出血，均成功止血，无二次开腹手术病例。EMR组和传统治疗组患者术后3个月的复发率比较（0.00% vs. 3.33%），差异无统计學意义（P>0.05），而术后6、12个月的复发率比较（6.25% vs. 28.90%，9.40% vs. 37.80%），差异有统计学意义（P<0.01）。结论 EMR能处理绝大部分临床内镜下发现的LST，与传统治疗方式比较，具有疗效确切、创伤性小、复发率低、标本完整等优势，值得临床推广。

[关键词]注射法；内镜下黏膜剥离切除法；结直肠侧向发育型肿瘤；治疗方式

[中图分类号] R735.34 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）02（b）-0043-05

[Abstract]Objective To evaluate the clinical effect of endoscopic mucosal resection （EMR） by injection method in the treatment of colorectal laterally spreading tumor （LST）.Methods 32 patients with LST treated with EMR from July 2014 to December 2015 in our hospital were selected as the EMR group，all the specimens were treated with standardized methods，and the whole tumor was evaluated.90 patients with LST treated by conventional electrocoagulation，argon ion coagulation and surgical operation in our hospital from July 2010 to July 2014 were selected as the conventional treatment group.Patients of the two groups were followed up at 3，6 months and 12 months after operation，and the efficacy and safety of EMR were evaluated.Results All patients were successfully treated and followed up，all 32 patients of the EMR group received complete pathological specimens，and the pathological results showed that 18 cases of tubular adenoma， 9 cases of villous tubular adenoma，3 cases of villi tumor，and 2 cases of mucinous carcinoma.Among the 2 cases of mucinous carcinoma， 1 case of the postoperative pathological specimen showed lesion-free residual tumor at 2 mm margin；additional surgery was not needed；another 1 case showed residual tumor，with additional surgery；the complete resection rate was 96.9%.No intraoperative perforation was observed.Hemorrhage occurred in all 3 patients，and the microscopic hemostasis was successful.Among patients of the conventional treatment group，only 15 cases received complete specimens，which were all surgical cases，showing adenoma.Among them，10 cases were tubular adenoma，3 cases were villous tubular adenoma，and 4 cases were villi tumor；bleeding was shown in 2 patients receiving surgery.Intraoperative hemostasis was successful in both patients，and the secondary open surgery was not needed.The recurrence rates at 3 months after the surgery of the EMR group and conventional treatment group （0.00% vs. 3.33%） had no statistically significant difference （P>0.05），while recurrence rates at 6，12 months after the surgery （6.25% vs. 28.90%，9.40% vs. 37.80%） had statistically significant difference （P<0.01）.Conclusion EMR can treat most of the patients with LST observed clinical microscopic.Compared with the traditional treatment，it has the advantages of exact curative effect，less traumatic，low recurrence rate，complete specimens and other advantages，which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Injection method；Endoscopic mucosal resection and excision；Colorectal laterally spreading tumor；Treatment method

結直肠侧向发育型肿瘤（laterally spreading tumor，LST）指起源于结直肠黏膜的一类平坦隆起型病变，这类病变主要沿黏膜表面侧向浅表扩散生长，局限于黏膜及黏膜下层，极少向肠壁肌层侵犯生长[1]。有研究报道LST的癌变率为8.4%～52.5%，且经动态监测发现LST可在3年内发展为进展期大肠癌[2]，因此，及早发现并治疗LST十分必要。目前，随着肠镜技术的进步以及黏膜染色等新技术的应用，LST的检出率明显升高，有报道称该病的内镜检出率为0.66%～0.80%[3]，越来越引起内镜医生的重视。对较大直径（>2 cm）的LST传统上几乎均采用外科开腹手术，创伤大，并发症多，且低位直肠LST患者无法保肛，严重影响了生活质量；而小直径（<2 cm）的大肠LST多采用微波、射频、电凝、激光以及氩离子凝固术（argon plasma coagulation，APC）等内镜下毁损性治疗，这些方式的最大缺点是不能获取完整病理组织行全面的病理组织学评估，对病变的真实性质不能确定，无法制订合理的随访计划，从而容易掩盖癌灶的进展，最终导致病变不能及时根治，甚至残留病变，因此复发率较高[4]。我科近两年来应用注射法内镜下黏膜剥离切除法（endoscopic mucosal resection，EMR）处理LST患者32例，术后对标本进行统一规范化处理，进行全瘤评估，并定期行肠镜随访，取得良好效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

将2014年7月～2015年12月于我院行EMR治疗的LST患者32例作为EMR组，其中男18例，女14例，年龄28～76岁，平均（58.0±14.7岁）。左半结肠/直肠22例，横结肠8例，右半结肠2例。同时选择2010年7月～2014年7月于我院采用传统电凝、氩离子凝固术及外科手术治疗的90例LST患者作为传统治疗组，其中男49例，女41例；年龄26～77岁，平均（59.0±15.4）岁；左半结肠/直肠67例，横结肠13例，右半结肠10例。两组性别、年龄、肿瘤部位比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有入组病例均排除染色内镜下腺管开口为Ⅴ型及存在严重心肺功能不良、凝血功能障碍等内镜治疗禁忌证的患者。

1.2方法

1.2.1 EMR组治疗方法

1.2.1.1肠道准备 术前1 d常规全流饮食，并于检查前一天的晚上冲服10～15 g番泻叶，检查前4～6 h使用复方聚乙二醇电解质散137.15 g加入温开水2000 ml服用，排便至无渣状态即为肠道准备完毕。

1.2.1.2肠镜检查 使用奥林巴斯260内镜检查，发现病变后反复冲洗，清晰暴露病变。需要透明膜辅助时应使用专用透明帽，将其固定于肠镜前端，超出前端0.5 cm，胶布固定。应用染色内镜技术、放大内镜技术对病变进行详细观察，并对腺管开口进行pit分型初步判定病理类型。pit分型按工藤1996年分型标准[5]（表1）。

1.2.1.3黏膜下注射方法 注射液采用（甘油果糖200 ml+靛胭脂2 ml）与透明质酸按4∶1配制。发现并清晰暴露病变后，选择病灶的口侧进针，准确刺入黏膜下层，让病灶完全均一隆起并与黏膜下层分离，再以圈套器1次或多次切除。直径<3 cm的病灶可一次性完成注射，必要时于病变边缘作多点注射，使病灶充分抬起并位于隆起的中央，再将圈套器的开口全部置入隆起病变的周边黏膜并压紧，透明帽置于内镜前端，于病变一侧开始，对准病变黏膜进行吸引，分次使病变黏膜吸入透明帽内，然后进行圈套电切，直至完全将病变切除。直径≥3 cm的病灶可采用透明帽辅助法分片黏膜切除术（EPMR），具体方法如下：先以APC于病变边缘5 mm环周标记，要求连同标记一起圈套切除。每次切除前均先行黏膜下注射，使病变充分隆起后将透明帽置于内镜前端，于病变一侧开始，对准病变黏膜进行吸引，分次使部分病变黏膜吸入透明帽内，然后进行圈套电切，最后完全切除大病灶[6]。32例EMR组患者中，28例行EMR，4例行EPMR。

1.2.1.4术中并发症处理 EMR最常见并发症为出血及穿孔。出血分为术中出血和术后出血。术中的出血不难处理，对于活动性渗血，采用镜下喷洒止血药物、热活检钳夹止血或APC等方法即能止血；对于术中喷射性动脉出血，采用止血铗夹闭法止血。术后出血或迟发性多见于老年人血管硬化、过早进食粗纤维食物、术中止血不彻底的患者，应根据内镜下出血特点、部位相应选择上述方法。如发生穿孔，可予内镜下大止血铗夹闭或外科手术缝合治疗[7]。

1.2.1.5术后标本处理 将整块切除的标本充分展开，用大头针订牢；分片切除标本按切除先后顺序及切除部位用大头针连接成全瘤；然后将病灶面朝下浸泡于10.0%中性甲醛液24 h后病理切片。要求病理科医师针对切除标本以2 mm为间隔连续平行切片，观察肿瘤基底和边缘是否有肿瘤累及，是否有淋巴管及血管浸润。标本切缘、切缘内2 mm和基底部均无病变组织残留视为完整切除[8]。全瘤病理评估后作相应处理具体如下。①良性病变：达完全切除标准病例定期随访；病变有残留则追加EMR。②恶性病变：完全切除患者随访；病变切缘有残留则追加外科手术。

1.2.1.6术后随访 术后3个月内首次内镜复查，观察创面愈合情况，形成瘢痕且无残留为治愈。术后6、12个月均再次复查内镜。早期癌和重度异型增生者此后每6个月随访1次，连续3年。如无复发，则以后每1～2年随访1次。其他病变每年随访1次，连续3年，如无复发，以后每2～3年随访1次[8]。

1.2.2传统治疗方法

传统治疗组患者中，电凝35例，APC 40例，外科手术15例。其中电凝及APC治疗的LST瘤体直径均<2 cm，外科手术治疗LST瘤体直径均>2 cm，术式均采用开腹手术。

1.3统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用四格表χ2检验，理论值T<1则采用连续校正，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 EMR组腺管开口pit分型及术后病理分型

EMR组患者腺管开口pit分型情况如下：Ⅱ型2例，占6%；ⅢL型16例，占50.00%；Ⅳ型14，占44%；未发现Ⅰ、Ⅲs型及Ⅴ型腺管开口病例。EMR组患者均获得完整病理标本，而传统治疗组仅15例患者获得完整标本，均为手术病例。在组织病理上，LST主要表现为黏膜癌及腺瘤，而腺瘤包括管状腺瘤、管状绒毛状瘤、绒毛状瘤，其腺管开口主要表现为ⅢL型及Ⅳ型。本研究揭示，EMR组病例中腺管开口分型也以ⅢL型及Ⅳ型为主，占94%（30/32）。2例为黏液癌，其中1例术后病理标本显示切缘2 mm无病变残留，无须追加外科手术；另外1例提示残留，追加外科手术；完整切除率为96.9%。而传统治疗组患者仅15例获得完整标本，均为手术病例，均提示为腺瘤。结果提示EMR组能获得较高完整切除率。两组患者术后病理分型见表2。

2.2两组患者复发率的比较

LST术后复查肠镜结果显示，两组患者术后3个月的复发率比较，差异无统计学意义（P>0.05），而术后6、12个月的复发率比较，差异有统计学意义（P<0.01）（表3）。

2.3治疗术中、术后并发症发生情况

EMR组均未发生穿孔并发症，3例患者出现出血，均镜下止血均成功，无术后迟发性出血病例。传统治疗组中，外科手术病例均未发生穿孔，2例外科手术患者出现出血，术中均成功止血，无二次开腹手术。术中均未发生电凝综合征。

3讨论

LST有一定的恶变倾向，应尽早治疗[9]。传统外科手术虽有较高的根治率和较低的复发率，且能获得完整病理资料，但是创伤大，部分患者因不能保肛而严重影响生活质量[1]。电凝及APC简单易操作，对体积较小的LST有一定的治疗作用，但缺点是不能获得完整病理資料，从而不能为临床医师制订后续治疗方案及随访计划提供依据，而且该治疗方法有较高复发率[10]。本次研究中，传统治疗组中复发病例基本发生于电凝及APC治疗者，正因如此，上述传统方法目前已基本被EMR及内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）所代替[11]。ESD对仪器、配件要求高，尤其对操作医师内镜技术水平要求特别高，且该操作有较高的穿孔发生率[12]，致使该项技术在基层医院较难开展，目前仅在某些大型消化内镜中心实施。根据LST非垂直性生长的特点，EMR是近年发展起来的一种治疗浅表平坦型病变安全有效的微创治疗技术，通过完整切除带病灶的黏膜从而达到治愈疾病的目的，并能获得完整标本进行病理学研究，明确病变性质，以制订进一步的处置方案[6]。且该技术对仪器、配件及内镜医师技术要求均不高，容易在基层医院开展及普及，有较好的应用前景。

本研究组率先在我市开展EMR处理较大的LST，较传统EMR有以下改进：①运用染色内镜或染色放大内镜对病变腺管开口进行详细观察，提高病变一次性切除成功率，减少复发率及补救性手术[13]，与本研究结果具有高度一致性，提示术前腺管开口分型对于病理预判具有较高准确率[8]。②以（甘油果糖200 ml+靛胭脂2 ml）+透明质酸按4∶1配制液行黏膜下注射，具有持久抬举的作用，镜下视野更清晰，有利于减少出血、穿孔并发症，并能有效增加一次性切除成功率及减少黏膜下注射次数，节约手术用时。③大块LST通过透明帽辅助法EPMR也能收到较好的效果[14]。较大LST，达到分片完整切除，尽可能减少残留，但需掌握以下要领：a.以APC于病变边缘5 mm环周标记，连同标记一起圈套切除[15]；b.注射时遵循口侧-两侧-肛侧顺序，口侧注射应尽量充分隆起，使病变重心倾向肛侧，容易暴露病变及视野[16]；c.切除时由肛侧开始，由外到内依次分片切除；d.圈套时内镜前端尽可能贴近病变，充分吸引后套取病变；e.必要时准备不同大小圈套器，切除后期剩余病变较少时为避免对组织过度损坏，可考虑使用小圈套器；f.圈套器初次完全套住病灶后不急于立即通电，可适当放松后再次收紧（需助手的密切配合），使可能被误纳的黏膜下肌层组织在圈套器放松时回缩，避免发生穿孔[17]。j.切除过程中随时追加注射，使切除病变保持与黏膜下分离隆起；h.切除后详细检查创面，及时发现残留及处理出血。④手术并发症少。术中出血及术后迟发性出血是EMR的一个常见并发症，止血费时费力，甚至因出血致视野不清中断手术，因此预防性措施很重要。以（甘油果糖200 ml+靛胭脂 2 ml）+透明质酸按4∶1配制液行黏膜下注射有增加黏膜下抬举时间，减少黏膜下注射次数，重要的是使视野清晰，在切除前能指导术者进行小血管电凝，较大滋养血管进行止血钳夹闭电凝，对于出血速度较小的活动性渗血，可反复冲洗明确出血点后电凝、APC或热活检钳电凝止血，注意控制电凝时间，以减少电凝综合征的发生[18]。电凝综合征多发生于内镜下电治疗术后，由电烧灼引起肠壁损伤，浆膜层炎性反应。临床表现为术后局部腹痛、压痛及白细胞升高，针对该患者应注意完善腹部X线或CT检查，以排除肠穿孔，术后注意禁食、抗炎及补液治疗，症状多数可短期缓解[19]。本研究中，EMR组32例患者中，仅有3例出现术中出血，均于内镜下成功止血，无穿孔病例，无并发电凝综合征病例，安全性较高。⑤本研究与病理科密切协作，能较准确进行全瘤评估，并根据病检结果及时追加后续治疗及随访计划[20]。本研究1例提示残留，追加外科手术；随访复发病例均作进一步处理，其中2例外科手术，3例转上级医院行注射法ESD，进入下一阶段随访中。⑥虽然本研究开展时间尚短，缺乏远期随访及复发资料，但是目前已取得较为客观临床疗效。

综上所述，EMR处理结直肠LST技术，简单易学，能处理大部分临床内镜下发现的LST，与传统手术或内镜下毁损性治疗比较，疗效确切，创伤性、复发性小，对操作技术及仪器设备要求不高，能在很多医院开展及推广该项技术，有较好的社会及经济效益，值得推广。

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（收稿日期：2017-01-02 本文编辑：任 念）