筋骨并重理念在伸直型桡骨下端骨折治疗中的运用

宋海波，周昭辉，蔡军和，王剑锋，顾豪杰

筋骨并重理念在伸直型桡骨下端骨折治疗中的运用

宋海波1，周昭辉2，蔡军和1，王剑锋1，顾豪杰1

目的：探讨伸直型桡骨下端骨折行手法整复夹板固定结合理筋手法的临床疗效。方法：将70例桡骨下端骨折患者随机分为治疗组和对照组，每组35例。治疗组行手法整复小夹板外固定并施于理筋手法，对照组行相同手法整复骨折后予石膏托固定。比较两组患者治疗前及治疗后7 d、14 d腕关节疼痛评分情况，解除外固定1周后按修正Green和O’Brien的评定标准评价疗效。结果：两组患者在治疗后不同时间点腕关节疼痛评分不同（F=12.421，P=0.029）；两组患者腕关节疼痛评分总体有差别（t=3.101，P=0.002），进一步比较显示治疗后7 d、14 d治疗组腕关节疼痛评分均低于对照组[（3.83±2.09）分 VS（5.31±2.22）分，t=2.251，P=0.023；（1.22±0.89）分VS（3.13±1.75）分，t=2.288，P=0.026]；时间因素与分组因素存在交互效应（F= 3.947，P=0.039）。治疗组在Green和O’Brien评分方面优于对照组(90.03±1.45 vs 79.19±1.28，Z=-2.291，P=0.018)。根据Green和O’Brien评分治疗组优23例，良7例，中5例；对照组优15例，良9例，中11例(Z=-2.117，t=0.033)。结论：桡骨远端伸直型骨折行手法整复固定结合理筋手法对伤后患肢疼痛缓解及腕关节功能恢复起到重要的作用。

桡骨下端骨折；筋骨并重；手法整复

伸直型桡骨下端骨折（Colles骨折）是腕部最常见的骨折，多见于中老年人。绝大部分患者经手法整复结合有效的固定，骨折均能达到符合临床要求的对位对线标准。尽管如此部分患者的功能恢复却不尽满意。主要表现为腕关节僵硬及该关节远端部位的屈伸受限、肌力下降。我们在临床中运用祖国医学“筋骨并重”理念，对伸直型桡骨下端骨折行手法整复固定结合理筋手法，疗效良好，现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料与分组方法按患者入院先后顺序依次编号1～70号，查随机数字表分配至治疗组和对照组。治疗组35例，男性13例，女性22例；年龄为48～74岁，平均年龄65.6岁；左侧11例，右侧24例。对照组35例，男性11例，女性24例；年龄47～74岁，平均年龄65.7岁；左侧9例，右侧26例。两组病例在性别、年龄及骨折侧别比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1　两组患者临床资料比较

1.2诊断、纳入及排除标准

1.2.1诊断根据国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》进行诊断[1]。⑴有外伤史，多为间接暴力所致；⑵伤后腕关节周围肿胀、疼痛，前臂下端呈“餐叉样”畸形，远端向背侧移位。腕背侧可扪及骨折远端骨突，压痛明显，腕臂活动功能障碍；⑶影像学所见，腕关节正常解剖关系发生改变，骨折远端向桡侧和背侧移位，桡骨下端关节面改变向背侧倾斜或成为负角，向尺侧倾斜减少或完全消失，甚至向桡骨倾斜而成为负角。严重时，骨折断端可有重叠移位。

1.2.2纳入标准⑴符合上述诊断标准；⑵受伤原因均为自行摔伤；⑶骨折为闭合性；⑷经专科检查后无主要血管和神经损伤症状；⑸患者知情同意，接受本方法治疗，对观察有良好的依从性。

1.2.3排除标准⑴不符合上述诊断标准和纳入标准；⑵病理性骨折；⑶陈旧性骨折；⑷合并严重的危及生命的其他系统疾病或精神病。

1.3治疗方法

1.3.1整复方法患者取坐位或平卧位，患者前臂旋前，手掌朝下。一助手握其前臂中上段，术者握其腕部，拇指置于骨折远端背侧，其余四指置于腕掌部，顺势拔伸牵引1～3 min，矫正重叠及嵌插。将前臂远端旋前，顺纵轴方向骤然抖动，同时掌屈尺偏腕关节，在保持此位置前提下，叩挤腕关节掌背侧及尺桡关节，使进一步对位良好。

1.3.2治疗组理筋手法及固定方法骨折整复后随即施于理筋手法。具体操作如下：⑴助手双手紧握患肢前臂，术者在保持掌屈尺偏位下，双手四指拖住患肢手掌，双拇指将患肢手背肌腱来回推捋数次，使腕背肌腱捋顺归位；⑵术者左手握住腕部保持掌屈尺偏位，右手握住患肢手指末节，自拇指至小指，依次顺、逆时钟划圈摇摆，而后紧扣指根，从指根至指端沿肌腱捋顺，顺势拔伸。在拔伸过程中，掌指关节可出现“格勒”关节弹响声（不强求闻及）。依次理筋1～2次后用小夹板固定超腕关节固定于掌屈尺偏位，前臂屈曲90°中立位悬吊于胸前。理筋手法每次时间约10～15 min，之后则在伤后第3 d、第7 d及14 d调整夹板松紧度时分别施行一次。

1.3.3对照组固定方法在维持牵引下，均以前臂前后石膏托固定，前臂置于中立位，骨折端稳定者固定腕关节于伸直位，对于粉碎性和斜形骨折不稳定骨折固定腕关节于掌屈尺偏位。

1.3.4功能锻炼骨折复位后均鼓励患者进行合理功能锻炼。早期行手指屈伸，同时舒缩上肢肌肉，利于肿胀消退。中期进行肩、肘关节活动，如小云手、大云手，但不宜进行前臂旋转活动。后期拆除夹板，进行前臂旋转、腕关节伸屈活动及握力锻炼。

1.4观测指标与方法骨折治疗前及整复固定后第7、14 d利用疼痛标尺评分记录患者伤肢疼痛情况。

1.5疗效评价方法骨折达临床愈合后解除外固定1周，按修正Green和O’Brien的评定标准[2]评价疗效。见表2。

1.6统计学方法采用SPSS19.0统计软件对所得数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采取两独立样本t检验及方差分析；计数资料以率作为统计描述，采取χ2检验或秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

两组不同时间点腕关节疼痛评分的差异有统计学意义（F=12.421，P=0.029）；两组患者腕关节疼痛评分的组间差异总体上有统计学意义（t=3.101，P= 0.002），进一步比较显示治疗开始后7 d、14 d治疗组腕关节疼痛评分均低于对照组；时间因素与分组因素存在交互效应（F=3.947，P=0.039）。见表3。

表2　修正Green和O’Brien评分标准（分）

表3　两组治疗开始前后患者腕关节疼痛评分的比较（分）（n=35）

70例均获得随访，治疗后依据修正Green和O’Brien的评定标准[2]进行评估，结果治疗组总评分为（90.03±1.45）分；对照组总评分为（79.19±1.28）分。两组在Green和O’Brien评分[2]方面比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。可认为治疗组腕关节功能恢复优于对照组。见表4。

表4　两组Green和O’Brien功能评分比较（±s，n=35）

表4　两组Green和O’Brien功能评分比较（±s，n=35）

活动治疗组对照组统计量t/Z P值疼痛23.65±1.25 23.38±1.19 -1.161 0.246功能状况21.43±1.73 18.12±1.96 -2.262 0.023运动范围23.86±1.09 19.74±1.26 -2.228 0.024握力21.09±1.04 17.95±1.35 -2.033 0.043总评分90.03±1.45 79.19±1.28 -2.291 0.018

两组患者临床疗效比较，治疗组优于对照组（Z=-2.117，P=0.033）。见表5。

表5　两组疗效比较

3　讨论

随着人类预期寿命的延长，对生活质量要求的提高，桡骨下端骨折的治疗越受重视。虽然目前有多种手术治疗方法，但保守治疗取得较满意的效果，且操作简单，损伤小，费用低，患者的接受程度高，故对于任何类型的桡骨下端骨折，保守治疗即小夹板或石膏托固定仍是该类骨折的首选[3-5]。而筋骨并重理念渗入则是祖国医学在运用小夹板治疗该骨折方法方面的进一步优化。

筋系指肌腱、肌肉、韧带、骨膜等，筋肉具有连接关节，支配肢体活动，滋养和修复骨骼的作用。通过临床观察我们发现骨折患者都常伴有肌肉、筋膜、韧带等组织损伤[6]。骨折治疗过程中注重筋骨并重可促进肌肉适应性改变，加快肢体局部血液循环，从而减轻肢体肿胀，促进骨折愈合[7-8]。

筋骨并重是中医治疗骨折的核心理念[9]，是对人体中骨与软组织关系处理的准则，其强调在骨伤的诊断、整复、固定、康复各阶段中都要注重筋骨并重[10]，尽可能减少患者的损伤程度，特别是对软组织要充分加以合理维护。其核心是微创与无创理念的精辟写照[11]，在临床骨折治疗中有着重要的指导意义。

本次研究中我们发现，在伸直型桡骨下端骨折行手法整复夹板固定的治疗中，结合理筋手法对伤后患肢疼痛缓解及腕关节功能恢复起到重要的作用。在以往的临床观察中，许多病例复位良好，固定牢固，也在医生的指导下进行了功能锻炼，但在解除外固定后腕关节功能恢复仍不理想[12]。我们分析其原因如下：由于腕关节背侧有六个骨性腱沟，内有伸肌腱通过[13]。骨折后肌腱失去原位或肌腱沟扭曲错位。加之淤血内停，血肿机化，造成关节囊及周围肌腱、韧带等软组织挛缩、粘连甚至硬化，久之则肌腱沟封闭或肌腱粘连于异位，错过功能锻炼的最佳时期，从而使功能锻炼难度加大，作用降低，最终导致关节僵硬[14]。理筋手法使气血运行畅通，利于骨折部位肿胀尽早消退，从而达到提早功能锻炼及促进骨折愈合的效果。更重要的是其可顺通“筋道”，使筋腱复其原位，具活血化瘀、消肿止痛、疏通筋络的功效，体现中医伤科“筋骨并重”的治疗原则。

骨折治疗的最终目的不仅使患肢恢复正常外观，更重要的是恢复正常的功能[15]。所以对骨伤病人的诊治，一定要把筋伤和骨伤放在同等重要的位置，重视筋骨同治的必要性，才能收到良好的效果。

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（收稿：2015-08-20修回：2016-02-12）

（责任编辑马信龙）

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The Concept of Paying Equal Attention to the Tendon and Bone in the Treatment of Extended Distal Radius Fracture

SONG Hai-bo,ZHOU Zhao-hui,CAI Jun-he,et al.Haining TCM Hospital of Zhejiang Province,Haining(314400),China

ObjectiveTo explore the clinical efficacy of manipulative reduction and splint fixation com⁃bined with the concept of paying equal attention to the tendon and bone in the treatment of extended distal radi⁃us fracture.MethodsSeventy patiens suffered from extended distal radius fracture were randomly divided in⁃to two groups:35 cases in control group and 35 cases in treatment group.The patients in treatment group were treated with manipulative reduction and splint fixation combined with the concept of paying equal attention to the tendon and bone,while those in control group were treated with the same technique for the treatment of the fracture of the plaster cast.The soreness were recorded before treatment,and in 7 and 14 days.After one weeks of external fixation,the efficacy was evaluated by modified Green and Brien O’evaluation criteria.Results The soreness(F=12.421,P=0.029)recorded between the two groups after statistically significant treatment was obviously different.The soreness(t=3.101，P=0.002)in different time between the two groups was also obviously different by the way of repeated measure.The interactive function of the two groups and the process during the treatment can affect the score of soreness(F=3.947，P=0.039).The the Green and Brien O’score in treatment group was better as compared to the control group(Z=-2.291，t=0.018).Green and Brien O’score showed that in the treatment group,23 cases were excellent,5 cases were good,7 cases were moderate,respectively,while in the control group,9 cases were excellent 15 cases were good,11 cases moderate,respectively.Conclusion This method plays an important role in pain relief of the injured limb and recovery of the wrist function.

Extended distal radius fracture；pay equal attention to the tendon and bone；manipulative treatment

R683.41

A

1007-6948(2016)02-0128-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.02.006

1.浙江省海宁市中医院（海宁 314400）

2.湖南省中医院（长沙 410007）

蔡军和，E-mail:heble198567@yahoo.com.cn