经口内镜下肌切开术治疗44例贲门失弛缓症的疗效观察*

沃静波，许国强，陈洪潭，陈李华，季峰，单国栋，杨铭

（浙江大学医学院附属第一医院 消化内科，浙江 杭州 310003）

经口内镜下肌切开术治疗44例贲门失弛缓症的疗效观察*

沃静波，许国强，陈洪潭，陈李华，季峰，单国栋，杨铭

（浙江大学医学院附属第一医院 消化内科，浙江 杭州 310003）

目的探讨经口内镜下肌切开术（POEM）治疗贲门失弛缓症（AC）的临床疗效。方法选取2012年6月-2016年5月浙江大学医学院附属第一医院确诊为AC并接受POEM治疗的44例患者，观察患者手术前后AC临床症状评分系统（Eckardt评分）及胸部CT、食管X线造影结果，评价手术疗效。结果44例患者均成功完成POEM，黏膜下隧道切开长度（12.9±1.1）cm，肌切开长度（9.6±2.4）cm。术后44例患者经1～39个月随访，术后Eckardt评分（1.1±1.1）分，较术前（6.6±2.0）分明显降低（P<0.01）。术前、术后行胸部CT 10例，术后食管最大径均值（25.7±8.5） mm，较术前（41.5±14.9） mm明显减小（P<0.01）。术前、术后行X线食管造影10例，术后食管最大径较术前缩小（29.3±16.8）%。44例患者体重由术前的（53.2±10.9）kg增加至术后的（58.3±11.7）kg，差异有统计学意义（P<0.01）。结论POEM作为治疗AC的一种新兴的微创手术，其短中期疗效确切，可以有效缓解患者吞咽困难等症状，改善患者的营养状况。

经口内镜下肌切开术；贲门失弛缓症；疗效评估

贲门失弛缓症（achalasia，AC）是一种临床较为少见的原发性食管运动障碍性疾病，其主要的病理生理改变是食管肌层的炎症、纤维化以及Auerbach肠肌神经丛节后抑制性神经元缺失，引起食管下括约肌（low esophageal sphincter，LES）高压和在吞咽时松弛不良，食管缺乏蠕动，造成吞咽困难、食物停滞、食物在食管腔内不断堆积，最终导致食管渐进性肥厚、扩张甚至扭曲变化。该病的主要症状有吞咽困难、反流、胸骨后疼痛和体重减轻，严重时可出现恶液质。治疗方法包括药物治疗、手术治疗及内镜下治疗。药物治疗因不能从根本上解除贲门痉挛，终止渐进性食管肥厚、扩张，所以临床疗效不佳；手术治疗虽疗效肯定，但其手术风险及创伤较大，并发症多，费用较高，患者常难以接受。经口内镜下肌切开术（peroral endoscopic myotomy，POEM）作为一种内镜下微创治疗新技术，其短期疗效确切，但国内外对其中、长期疗效报道较少。本文就浙江大学医学院附属第一医院2012年6月-2016年5月经POEM治疗的44例AC患者临床资料进行回顾性分析，旨在评价POEM对AC的临床疗效。现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2012年6月-2016年5月浙江大学医学院附属第一医院确诊为AC并接受POEM治疗的44例患者。44例患者中，男23例，女21例，年龄11～82岁，平均（46.9±16.1）岁，平均病程（99.5±102.8）个月。既往行球囊扩张治疗5例。

1.2诊断、分级及疗效判定

采用AC临床症状评分系统（Eckardt评分）对所有患者进行术前、术后评分，采用门诊复诊与电话问诊相结合的方法进行病例随访。部分患者回院进行胸部CT、X线食道造影复查。AC的诊断根据患者的临床症状、食管造影、胸部CT及内镜检查综合确定。术前根据Eckardt积分对所有患者进行分级，Ⅰ级（0～1分）0例，Ⅱ级（2～3分）2例，Ⅲ级（4～6分）25例，Ⅳ级（> 6分）17例。术后Eckardt评分疗效判定标准：术后<3分为有效，≥4分为手术失败[1]。

1.3手术操作及方法

1.3.1术前准备完善胸部CT、X线食管造影等相关检查，排除手术禁忌[2-3]，签署手术知情同意书；流质饮食，术前1天禁食，必要时胃肠减压。

1.3.2麻醉前常规胃镜下食管清洁，所有行POEM的患者均采用气管插管全身麻醉，麻醉成功后取左侧卧位。

1.3.3食管黏膜层切开于胃食管交界处（esophagogastric junction，EGJ）近端约8.0～10.0 cm食管后壁做一长约2.0 cm的纵行切口，暴露黏膜下层。见附图A。

1.3.4分离黏膜下层，建立黏膜下隧道黏膜下充分注射后用Dual刀逐渐剥离黏膜下层，建立黏膜下隧道，隧道远端至贲门下约3.0 cm处。见附图B。

1.3.5切开环形肌用Hook刀从上而下纵行切断所有环形肌肌束至贲门下方2.0 cm以上，贲门附近切开全层肌层。见附图C。

1.3.6金属钛夹夹闭黏膜层切口肌层切开后，冲洗创面，彻底止血，吸尽隧道及食管腔内液体，用金属钛夹夹闭黏膜层切口，见附图D。术后在胃镜直视下放置胃肠减压管。

1.4术后处理

附图　POEM手术步骤

术后患者取半卧位，心电监护，禁食48～72 h，三代头孢菌素预防感染3 d，质子泵抑制剂治疗2周（3 d静脉滴注，11 d口服）。术后行胸部CT检查以观察有无皮下、纵隔气肿等手术相关并发症，并了解食管扩张减轻程度；复查食道X线造影了解食管扩张及贲门口通畅情况；复查胃镜了解食管创面愈合和贲门口松弛度。

1.5统计学方法

应用SPSS 19.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s） 表示，两组间比较采用t检验。P <0.05为差异具有统计学意义。

2　结果

附表　AC患者POEM前后Eckardt积分、体重和胸部CT食管最大径均值对比（±s）

附表　AC患者POEM前后Eckardt积分、体重和胸部CT食管最大径均值对比（±s）

胸部CT食管最大径均值/mm（n =10）术前6.6±2.053.2±10.941.5±14.9术后1.1±1.158.3±11.725.7±8.5 t值18. 625.534.38 P值0.0000.0000.002时间Eckardt评分/分（n =44）体重/kg（n =44）

2.3并发症

44例AC患者POEM术后发热27例（占61.4%）。体温≥38.5℃者7例，其中2例伴有咳嗽、气促，胸部CT检查发现肺部感染、双侧胸腔积液，经抗感染和胸腔置管等治疗4 d后体温恢复正常；余5例患者体温在4 d内恢复正常。体温在37.2～38.5℃之间者20例，其中1例因剧烈腹痛行全腹部CT检查发现膈下游离气体，考虑继发消化道穿孔，予加强抗感染、持续胃肠减压等治疗后好转，未行手术治疗；余19例患者中有4例行胸部CT检查，发现肺部感染1例，加强抗感染治疗后感染得到控制。19例患者体温均在4 d内恢复正常。围手术期及随访期内无患者死亡。

3　讨论

AC有效的治疗方法主要是解除食管下段括约肌痉挛，减轻食道压力。内镜下球囊扩张术近期疗效肯定，治疗时间短，显效快，但远期疗效欠佳，大部分患者需多次扩张，存在穿孔等并发症；内镜下肉毒素注射操作简单，耐受性好，并发症少，但有效期短，需重复注射。临时食管支架治疗虽然疗效确切，但存在支架移位或脱落的并发症，术后胸痛、反流等发生率也较高[4]，多作为一种过渡性治疗手段。腹腔镜Heller肌切开术创伤大，恢复慢，住院时间长，而且术后易形成食管狭窄及瘢痕[5]，患者常难以接受。POEM是一种在经自然腔道内镜手术和隧道技术基础上发展起来的新兴手术方式，它可在不破坏食管下段周围结构的前提下切断食管下段环形肌，明显降低LES压力[6]。它既具有微创治疗的优越性，又具有开放手术直视的优点，理论上更契合AC治疗的关键点，近、中期疗效确切，并发症少。虽然极少数AC患者肌切开术后吞咽困难仍持续存在，但通过整理和分析这部分患者吞咽困难的原因、手术类型、初期手术结果等材料并深入研究他们的内镜检查、食管测压、pH值监测等数据来指导修正手术，则他们的吞咽困难也能得到有效的缓解[7]。自2010年日本学者INOUE等[8]首次提出POEM治疗AC以来，国内外学者对手术方式等方面进行了深入的探索和研究，进一步确定了其在治疗AC中的地位[9]。

浙江大学附属第一医院消化内科对2012年6月-2016年5月已成功完成POEM治疗的44例AC患者经术后1～39个月的随访，发现患者吞咽困难等临床症状明显缓解，Eckardt评分证实术前、术后对比差异有统计学意义，符合国内外的研究结论[10-11]。既往5例行气囊扩张治疗后症状复发的患

2.1手术结果

44例AC患者均成功完成POEM。黏膜下隧道长度（12.9±1.1）cm，肌切开长度（9.6±2.4）cm，其中食管部分（7.0±2.3）cm，胃部分（2.6±0.5）cm。44例患者中应用海博刀进行POEM治疗28例，其手术总时间（93.3±48.5）min，非海博刀治疗组手术总时间为（144.0±63.7）min。术后住院天数最长14 d，最短2 d，平均为（6.1±2.0）d。

2.2临床症状及相关指标改善情况

44例患者术后经1～39个月随访，患者的吞咽困难、胸骨后疼痛和反流等症状均较前明显缓解，手术疗效确切。术后Eckardt评分（1.1±1.1）分，较术前（6.6±2.0）分明显下降（P<0.01）。患者体重由术前的（53.2±10.9）kg增加至术后的（58.3±11.7）kg，差异有统计学意义（P<0.01）。术后41例患者术后Eckardt评分小于3分，POEM有效率为93.2%。术后复查胸部CT 10例，术后食管最大径均值（25.7±8.5）mm，较术前（41.5±14.9）mm明显缩小（P<0.01），缩小率（35.3±19.2）%。术后行食管X线造影10例，术后食管最大径较术前缩小（29.3±16.8）%，食管末端狭窄较前明显缓解，造影剂能顺利通过食管进入胃和十二指肠。见附表。者，其手术时间、术后Eckardt评分、术后住院时间与未行气囊扩张治疗者比较差异无统计学意义，纵隔气肿、食管穿孔等发生率也未见增加，提示POEM可作为其他方式治疗失败的补救措施[12]。44例患者中，应用海博刀进行POEM治疗的有28例，其手术总时间（93.3±48.5）min明显短于非海博刀治疗组（144.0±63.7）min（P<0.05），结果与令狐恩强等[13]报道相符。海博刀组用时较短主要与海博刀能随时进行黏膜下注射和止血、直接进行电切开，从而加快黏膜下隧道的建立及环形肌的切开有关。44例患者中，最近15例患者手术用时（78.4±35.3）min较最早15例患者手术用时（107.6±33.7）min明显缩短，提示熟练的内镜操作技巧可有效地减少POEM治疗时间。

本组1例患者术后发生腹痛、发热等消化道穿孔症状，但是由于隧道口已经关闭，黏膜面完整性得到保证，在加强抗感染、持续胃肠减压等治疗后保守治疗成功。分析继发穿孔的原因为该例患者术前存在明显的食管扩张，且扭曲呈乙状结肠型，黏膜下粘连明显，分离时损伤膈下肌层造成穿孔，提示该类患者发生消化道穿孔的风险较高，进行POEM要慎重[14]。本组病例术后有27例患者出现发热，但其中23例未发现明显感染病灶，且经抗菌药物治疗后体温在短期回复正常，提示发热与一过性菌血症及术后创伤修复有关[15]。术后随访有胃食管反流症状者4例，占9.1%，与文献报道相符[16]。总体来说，本组病例行POEM既有效缓解了临床症状，又无严重并发症发生，是安全的微创手术方法。

POEM疗效判定的常用方法有Eckardt症状评分、生活质量评价、食管X线钡剂造影、胃镜和高分辨率食管测压等。Eckardt症状评分及生活质量评价数据容易获得，但得分受患者主观因素影响差异较大。食管X线钡剂造影可对比POEM前后食管最大径及食管排空，结合患者症状改善情况，可较准确的评价手术疗效[17-18]，预测术后复发率，但其检查时间较长，放射性较大，影响该检查的进行。胃镜检查在观察患者术后贲门松弛度及手术创口愈合方面有优势，但该检查属侵入性检查，术后随访时患者常难以接受。高分辨率食管测压可精确、系统地测量和分析食管动力学数据[19]，评估手术疗效准确度高，但对设备及操作人员要求较严格，基层医院难以开展。而胸部CT操作简便，重复性较好。本文用胸部CT来对比手术前后食管最大径的变化，其结果与症状改善及X线食管造影相一致，提示胸部CT或可作为评价POEM疗效的一种方法。

44例患者中有2例术后Eckardt积分仍达4分，根据Eckardt积分疗效判定标准，应考虑手术失败，但患者术后吞咽困难等症状均较术前明显减轻，Eckardt积分较术前（分别为9和10分）明显下降，胸部CT食管最大直径分别由术前的36.7和49.4 mm缩小至术后的23.3和29.7 mm，缩小幅度明显，提示仅根据术后Eckardt积分绝对值评估疗效或成功率存在一定的片面性，Eckardt积分下降幅度结合胸部CT、食管X线钡剂造影和食管测压等客观指标在评估及预测手术效果方面更有优势[7，20]。

综上所述，POEM是治疗AC一种新兴的手术方式，其短、中期疗效确切，且相对安全，具有良好的临床应用前景。Eckardt积分下降幅度结合胸部CT、食管X线钡剂造影等客观指标能较为全面的评价手术效果。

[1]ECKARDT A J, ECKARDT V F. Treatment and surveillance strategies in achalasia: an update[J]. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2011, 8(6): 311-319.

[2]ZHOU P H, LI Q L, YAO L Q, et al. Peroral endoscopic remyotomy for failed Heller myotomy:a prospective single-center study[J]. Endoscopy, 2013, 45(3): 161-166.

[3]VON RENTELN D, INOUE H, MINAMI H, et al. Peroral endoscopic myotomy for the treatment of achalasia:a prospective single center study[J]. Am J Gastroenterol, 2012, 107(3): 411-417.

[4]李柯蓓, 施瑞华, 于莲珍, 等. 内镜下短期放置食管支架与气囊扩张治疗贲门失弛缓症的疗效与安全性比较[J]. 中华消化内镜杂志, 2010, 27(5): 234-238.

[5]TSIAOUSSIS J, PECHLIVANIDES G, GOUVAS N, et al. Patterns of esophageal acid exposure after laparoscopic Heller’s myotomy and Dor’s fundoplication for esophageal achalasia[J]. Surg Endosc, 2008, 22(6): 1493-1499.

[6]曾斌, 胡光胜, 周伟伟, 等. 经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症临床疗效和并发症的分析[J]. 中国内镜杂志, 2016, 22(7): 26-30.

[7]PETERSEN R P, PELLEGRINI C A. Revisional sugery after Heller myotomy for esophageal achalasia[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2010, 20(5): 321-325.

[8]INOUE H, MINAMI H, KOBAYASHI Y, et al. Peroral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia[J]. Endoscopy, 2010, 42(4): 265-271.

[9]INOUE H, SATO H, IKEDA H, et al. Per-oral endoscopic myotomy: a series of 500 patients[J]. J Am Coll Surg, 2015, 221(2): 256-264.

[10]李蒙, 吕宾, 张璐, 等. 食管高分辨率测压观察经口内镜下肌切开术对33例不同亚型贲门失弛缓症的疗效评价[J]. 中华消化杂志, 2016, 36(4): 254-258.

[11]STAVROPOULOS S N, MODAVIL R, FRIEDEL D. Per oral endoscopic myotomy for the treatment of achalasia[J]. Curr Opin Gastroenterol, 2015, 31(5): 430-440.

[12]PHALANUSITTHEPHA C, INOUE H, IKEDA H, et al. Peroral endoscopic myotomy for esophageal achalasia[J]. Ann Transl Med, 2014, 2(3): 31.

[13]令狐恩强, 翟亚奇, 李惠凯. 海博刀在经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症中的临床应用[J]. 中华腔镜外科杂志: 电子版, 2012, 5(5): 19-23.

[14]令狐恩强, 李惠凯. 贲门失弛缓症的内镜下分型在隧道技术中的应用[J]. 中国继续医学教育, 2011, 3(12): 78-80.

[15]王楠钧, 令狐恩强, 翟亚奇, 等. 经口内镜下肌切开术术后一过性菌血症的发生率[J].中华消化内镜杂志, 2014, 31(5): 257-260.

[16] LUJAN-SANCHIS M,SUAREZ-CALLOL P, MONZOGALLEGO A, et al. Management of primary achalasia: the role of endoscopy[J]. World J Gastrointest Endosc, 2015, 7(6): 593-605.

[17]TSOUKALI E, GOUVAS N, TSIAOUSSIS J, et al. Specific esophagogram to assess functional outcomes after Heller’s myotomy and Dor’s fundoplication for esophagealachalasia[J]. Dis Esophagus, 2011, 24(7): 451-457.

[18]晋弘, 张莉莉, 郑忠青, 等. 经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症术后3年疗效评估[J]. 中华消化杂志, 2015, 35(4): 217-220.

[19]俞汀, 汤玉蓉, 林琳. 食管高分辨率测压对贲门失弛缓症诊断和治疗的指导意义[J]. 中 华消化杂志, 2015, 35(5): 353-355.

[20]VAEZI M F, BAKER M E, ACHKAR E, et al. Timed barium oesophagram: better predictor of long term success after p neumatic dilation in achalasia than symptom assessment[J]. Gut, 2002, 50(6): 765-770.

（吴静编辑）

Observation on POEM in treatment of Achalasia (44 cases)*

Jing-bo Wo, Guo-qiang Xu, Hong-tan Chen, Li-hua Chen, Feng Ji, Guo-dong Shan, Ming Yang
(Department of Gastroenterology, the First Affi liated Hospital, Medical College of Zhejiang University, Hangzhou, Zhejiang 310003, China)

Objective To explore the clinical effect of POEM in treatment of Achalasia (AC). Methods From June, 2012 to May 2016, 44 patients confirmed as AC

POEM intervention. Then compare the Eckardt Gradings before and after the operation as well as the results of CT on the chest and esophageal barium imaging, then evaluate the effect of operation. Results 44 patients successfully

POEM. Their submucosal tunnel incision length is (12.9±1.1) cm, myotomy length is (9.6±2.4) cm. Random sample visit for 1～39 months shows Eckardt Gradings reaches (1.1±1.1) after operation, obviously reduced (P < 0.01) compared with (6.6±2.0) before operation. 10 cases of CT on the chest before and after operation have esophageal maximum average diameter (25.7±8.5) mm after operation, distinctly decreased compared with (41.5±14.9) mm before operation (P < 0.01). 10 cases of X-ray esophageal imaging before and after operation indicate that esophageal maximum diameter narrows down by (29.3±16.8) % than before. Body weight increases to (58.3±11.7) kg after operation compared to (53.2±10.9) kg before operation, which has the signifi cance in statistics (P < 0.01). Conclusions As a booming minimally invasive surgery to treat Achalasia, POEM possesses specifi c curative effect in short and medium term, effectively relieved the sufferings like dysphagia and improving patients’ nutritional status.

POEM; achalasia; curative effect

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.11.001

1007-1989（2016）11-0001-05

R573.7

A

2016-05-22

浙江省医学重点学科（消化内镜诊治学）项目（No：15-CX13）

许国强，E-mail：xgqcht@163.com；Tel：13957121569