磁共振成像在剖宫产术后子宫切口憩室中的评价应用及临床处理分析

2016-12-09程贤鹦李文娟张祖娟李奎孙进夏雨萍

中国内镜杂志 2016年11期

程贤鹦，李文娟，张祖娟，李奎，孙进，夏雨萍

（1.浙江大学国际医院妇产科，浙江杭州310022；2.浙江大学医学院附属妇产科医院妇产科，浙江杭州 310008；3.浙江大学医学院附属妇产科医院放射科，浙江杭州 310008；4.浙江大学医学院附属妇产科医院超声科，浙江杭州 310008）

程贤鹦1，李文娟2，张祖娟2，李奎3，孙进3，夏雨萍4

目的探讨磁共振成像（MRI）在剖宫产术后子宫切口憩室（PCSD）中的评价应用及不同治疗方案的临床疗效。方法对行MRI检查并手术治疗的128例PCSD患者的临床资料进行总结分析及术后随访，通过MRI完整评价PCSD，结合临床症状、生育要求等决定不同的手术治疗方案，对手术疗效、手术情况和治疗效果等进行评估。结果①128例MRI检查提示憩室顶端残留肌层厚度≤2.00 mm有98例，>2.00 mm有30例；②符合条件的行宫腔镜手术26例，宫腹腔镜手术102例，宫腔镜手术时间、术中出血量、术后住院时间及住院费用均低于宫腹腔镜手术，差异均有统计学意义（均P <0.05）；③两种手术治疗的症状学评估总有效率分别为88.5%（23/26），93.8%（75/80），差异无统计学意义（P=0.770）；④宫腹腔镜下憩室切除修补术的解剖学评估手术有效率为97.1%（99/102）；手术前后憩室顶端残留肌层厚度均明显增厚，差异有统计学意义（P<0.01）；⑤随访成功妊娠34例，足月分娩24例，其中经阴道分娩者有6例，PCSD妊娠6例。结论①MRI检查是全面评价PCSD的可靠方法；②宫腔镜及宫腹腔镜手术均是有效治疗手段，但各有优势，临床上可根据患者的病情综合考虑制定相应的手术治疗方案；③宫腹腔镜下修补术对憩室的解剖结构异常具有较好的改善作用，值得推广使用的。

磁共振成像；剖宫产术；宫腔镜手术；宫腹腔镜手术；憩室

剖宫产术后子宫切口憩室（previous cesarean scar defect，PCSD），又称剖宫产切口疤痕憩室（cesarean scar diverticulum，CSD），是剖宫产术后远期并发症之一，主要临床症状为剖宫产后异常阴道流血，其次，有少部分为慢性盆腔痛、继发不孕或剖宫产子宫切口憩室妊娠等问题，严重时可危及到患者生命[1]。目前，手术是PCSD的主要治疗方法，但目前尚无明确的手术方案选择标准，本文采用磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）完整评价PCSD（憩室顶端残留肌层、三个径线大小、与周围组织关系），并结合患者的临床症状、生育要求等进行个体化手术治疗。现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

收集2013年1月-2014年12月在浙江大学医学院附属妇产科医院所有行MRI检查并手术治疗的128例PCSD患者的临床资料进行总结性分析及术后随访。诊断之前均已排除月经不规则、宫内节育器、功能失调性子宫出血、子宫内膜息肉、子宫颈病变以及其他可能导致异常子宫出血的病理情况[2]。年龄23.0～37.0岁，平均为（32.40±4.20）岁，剖宫产次数1～3次。86例患者术前应用短效避孕药、抗炎止血或中成药治疗，治疗周期3～6个月，服药期间阴道流血持续时间较前缩短，但患者停药后再次出现症状，阴道流血时间与服药前无明显差异。接受手术治疗前患者均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1诊断方法①经阴道B超检查[1]：所有患者就诊时均行经阴道B超检查，在B超声像图上部分病例表现为子宫下段切口处黏膜层欠平整，肌层回声部分或全部缺损，该处见不规则的液性暗区与宫腔相连，提示PCSD；②MRI检查：采用GE公司的1.5T Signa HDxt磁共振扫描系统，对全部患者实施了MRI及造影检查，影像上可见憩室部位子宫内膜及肌层不连续，肌层部分或全部缺损[3]，观察憩室的形态，测量憩室的长度（左右径）、宽度（前后径）、深度及憩室顶端残留肌层厚度，计算憩室的近似体积（长度×宽度×深度），所有图像均由两名高年资医生阅片，并经讨论确认一致观点。

1.2.2治疗方法①宫腔镜手术：憩室顶端残留肌层>2.00 mm，有症状且无生育要求，憩室近似体积不大，子宫与周围组织无粘连的患者行宫腔镜下疤痕憩室整形术。在宫腔镜直视下，通过宫腔镜直视观察子宫下段瘢痕缺损的形态特征，并对宫腔及子宫内膜进行全面了解，用电切环切除憩室下方疤痕组织及缺陷内小孔、凹陷的开口，使经血引流通畅。可以同时以滚球电极破坏憩室内的内膜组织，消除憩室处内膜与宫腔内膜发育不同步导致的异常出血[4]；②宫腹腔镜手术：对于憩室顶端残留肌层厚度<2.00 mm，或肌层厚度>2.00 mm，有症状有生育要求的患者，憩室近似体积较大，与周围组织有粘连的患者实施宫腹腔镜疤痕憩室切除修补术。用腹腔镜全面检查并使子宫下段显露，打开膀胱子宫反折腹膜，充分下推膀胱，暴露子宫下段。然后行宫腔镜检查，以确定憩室的位置和大小，腹腔镜下可见子宫下段憩室薄弱处透出红光，以针状电极沿憩室最顶部向子宫浆膜面切开，与腹腔镜结合明确憩室的切除范围[5]。腹腔镜下针状电极或剪刀全层切除憩室部位的瘢痕组织，并电凝止血，再缝合肌层以及膀胱反折腹膜[6]。再次进行宫腔镜检查，确保手术成功。

1.3术后处理和随访

所有患者术后1、3和6个月门诊或电话随访，术后复查B超，如提示仍有憩室存在，再行MRI及造影进一步评估子宫切口疤痕憩室，术后12和24个月返院或电话随访。记录术后月经的改变、有无并发症发生、再次妊娠相关情况、B超及MRI检查憩室的情况。

1.4疗效的评估

1.4.1症状学评估①治愈：手术后经期恢复至剖宫产术前水平或者经期<7 d；②好转：术后经期较前有明显缩短，为7～10 d；③改善：术后经期较前缩短3 d以上；④无效：手术前后经期无明显改变[7]。

1.4.2解剖学评估①治愈：B超检查提示子宫切口处无憩室图像；②好转：经B超提示、MRI进一步明确子宫切口处仍有憩室图像，但憩室近似体积消失70.0%以上。憩室近似体积消失率=（术前憩室体积-术后憩室体积）/术前憩室体积×100.0%；③改善：憩室近似体积消失30.0%以上；④无效：手术前后憩室体积无明显改变。均以治愈、好转或改善定为治疗有效。

1.4.3其他评估①憩室顶端残留肌层厚度的评估；②再次妊娠相关情况。

1.5统计学方法

采用统计学软件SPSS 16.0对数据进行分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用成组t检验，治疗前后的比较采用配对t检验；计数资料比较采用χ2检验。P <0.05为差异有统计学意义。

2.1手术前情况及MRI对PCSD的评估

128例中剖宫产术后异常阴道流血占82.8%（106/128），有生育要求者占59.4%（76/128），不孕病史者占27.3%（35/128），前次PCSD妊娠保守治疗后要求手术治疗者有6例。22例没有临床症状，但有生育要求，孕前检查发现憩室顶端残留肌层为0.50～2.00 mm。128例的MRI检查提示憩室顶端残留肌层厚度≤2.00 mm有98例，平均厚度为（1.20±0.30） mm（范围：0.20～2.00 mm），憩室近似体积（279.94±63.31）mm3（范围：30.18～1 949.64 mm3）。憩室顶端残留肌层厚度>2.00 mm有30例，平均厚度为（2.50±1.10） mm（范围：2.10～5.50 mm），憩室近似体积（179.41±13.31） mm3（范围：16.96～246.62 mm3）。

2.2手术中及术后的情况

符合条件的行宫腔镜手术有26例，宫腹腔手术有102例（其中有4例憩室顶端残留肌层厚度>2.00 mm，有症状及生育要求），全部患者的手术经过顺利，无中转开腹及手术相关并发症发生。宫腔镜手术时间、术中出血量、术后住院时间及住院费用均低于宫腹腔镜手术，分别比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1　PCSD不同手术方式的术中与术后情况比较（±s）

组别手术时间/min术中出血量/ml住院时间/d住院费用/元宫腔镜（n =26）25.00±13.007.50±1.803.40±1.105 231.00±852.00宫腹腔镜（n =102）90.00±25.0065.70±32.905.10±1.2010 253.00±1 029.00 t值3.463.054.612.57 P值0.0250.036 0.0130.041

2.3月经异常恢复情况对比

两种手术方式对月经异常恢复都有较好的治疗效果，两者比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.4相关评估

102例经宫腹腔镜切除修补手术后随访患者中有72例患者经阴道超声检查未发现子宫切口处憩室图像，治愈率为70.6%（72/102）。

2.4.1手术前后子宫切口憩室体积的比较30例术后经阴道超声检查仍提示憩室存在，进一步MRI及造影检查，平均憩室体积（89.32±9.42）mm3，与其术前憩室体积（219.56±32.32）mm3比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.4.2手术前后憩室体积消失率72例超声检查未提示有子宫切口处憩室图像患者的憩室体积消失率为100.0%，有21例患者的憩室术后体积消失70.0%以上，6例患者术后憩室体积消失30.0%以上，3例患者

2　结果

手术前后憩室体积无明显改变。

表2　月经异常恢复情况对比-症状学评估　例（%）

2.4.3解剖学评估治愈率为70.6%（72/102），好转率为20.6%（21/102），改善率为5.9%（6/102），无效率为2.9%（3/102）；总体有效率为97.1%（99/102）。

2.4.4憩室顶端残留肌层厚度的评估30例术后仍有子宫切口憩室的患者，通过MRI及造影进一步检查提示手术前后憩室顶端残留肌层厚均明显增厚，术后憩室顶端残留肌层厚为（5.60±1.10）mm，较术前（1.70±0.90）mm厚，手术前后比较，差异有统计学意义（P<0.01）。

2.4.5有生育要求患者再次妊娠相关情况76例有生育要求患者中，随访成功妊娠34例，目前已足月分娩24例，其中经阴道分娩者有6例，PCSD妊娠6例。

3　讨论

3.1MRI全面评估PCSD的优势

经阴道超声，以其方法简单、无创伤、经济和可重复等优势已成为PCSD的常规检查，但是受超声医师技术、测量范围和检查时机等影响，检出率为24.0%～70.0%，容易漏诊窄小的憩室[8]。宫腔镜检查有望成为检查子宫憩室的金标准，诊断与治疗可同时进行，但其属于有创操作，且有各种手术及麻醉风险，费用高，不适合反复进行。子宫输卵管造影存在电离辐射，而且无法测量憩室顶端残留肌层厚度。MRI作为一种无创、无辐射的检查方式，具有多方位成像、软组织分辨率高等优点，能清晰显示子宫各层解剖结构，且能多方位、多角度、任意层面扫描，有利于准确定位病变[9]。本文通过MRI、造影及三维重建，更直观地了解憩室的整体形态，对PCSD各径线大小及憩室顶端残留肌层厚度的测量更精准，从而更好地制定治疗方案或评价术后治疗效果。在评价憩室本身的同时，也可对盆腔进行完整观察，特别是子宫周围结构，如膀胱、附件等，为临床医生制定治疗方案及风险评估提供更多信息。

3.2PCSD手术方式选择及其依据

目前，PCSD引起的子宫异常出血机制尚不清楚，多数学者认为与瘢痕处解剖结构异常密切相关，田晓梅等[9]研究表明，子宫异常出血与憩室的体积显著相关。KOK等[10]发现有剖宫产史孕妇子宫下段剖宫产瘢痕处肌层厚度为2.10～4.00 mm时，是存在子宫撕裂或子宫破裂风险较好的阴性预测值；而子宫下段剖宫产瘢痕处肌层厚度为0.60～2.00 mm时，是发生子宫撕裂或子宫破裂风险较好的阳性预测值。如果憩室局部过薄，手术中易发生子宫穿孔甚至膀胱损伤，因而多数学者认为憩室顶端残留肌层厚度小于2.00 mm，不应施行宫腔镜手术[11-12]。由于人为扩大憩室范围，无法改善切口憩室的深度和切口肌层厚度，对需再次妊娠患者无改善，切口更加薄弱，易导致子宫疤痕处妊娠或妊娠子宫破裂[13]，故也不适于有妊娠需求的患者。宫腹腔镜联合手术集成了宫、腹腔镜两种术式的优势。可避开腹壁很好地查看腹、盆及宫腔状况，分离盆腔粘连，准确定位憩室的位置、范围、大小、深度，可彻底切除瘢痕，缝合后可再次通过宫腔镜检查明确手术效果，有效率明显提高，减少了并发症[14-15]，并能同时清除子宫纵隔、息肉和宫腔粘连等，适合有症状、有生育要求或者憩室近似体积较大的患者。

由此可见，PCSD治疗方案的确定要综合患者自身情况，包括准确完整PCSD的评价（憩室顶端残留肌层、三个径线大小、与周围组织关系），是否有症状，是否有再生育要求等因素等进行综合判断，以达到有效减少憩室内物质的集聚和生成、使经血及分泌物顺利流出以改善症状，或消除憩室、恢复正常组织解剖结构，减少再次妊娠相关并发症的目的[16]。本研究以憩室顶端残留肌层厚度2.00 mm为临界值，对于憩室顶端残留肌层厚度≥2.00 mm，有症状无生育要求，憩室近似体积不大，子宫与周围组织无粘连，首选宫腔镜下疤痕憩室整形术，手术创伤小、出血少，手术及住院时间短、费用低，充分体现了宫腔镜手术微创的治疗优势，其治疗有效率可达88.5%，而且不损伤宫腔、宫颈管等位置的内膜，适合无生育要求者。如肌层厚度<2.00 mm，或肌层厚度>2.00 mm，有症状有生育要求的患者，憩室近似体积较大，与周围组织有粘连，建议行宫腹腔镜下疤痕憩室切除修补术，实现了创伤小、出血少和恢复快的微创手术优势，手术治疗有效率为93.8%，与丁景新等[17]报道治疗效果相当。需要提出的是，这种联合手术方式对医生的技能技巧和临床经验要求较高，特别是对子宫局部解剖的了解和腹腔镜下的缝合技术要求都高。此外，宫腹腔镜手术时间、术中出血量、治疗费用和住院时间等方面相对单纯宫腔镜手术要多，而且差异有统计学意义。

3.3手术疗效评估

以往疗效判定标准多以临床症状消失为主，本研究除了以主观因素为主的临床症状评估外，还通过MRI造影检查手段，从解剖结构角度全面客观评价疤痕憩室，如憩室结构是否消失、憩室体积的前后变化、憩室顶部残存肌层的厚度改变。经宫腹腔镜下疤痕憩室切除修补术后，70.6%患者疤痕憩室结构消失，仍有子宫切口憩室者，其憩室近似体积较前明显减少，憩室顶部残存肌层厚度均有所增加，进一步明确了宫腹腔镜在疤痕憩室切除修补术的积极临床意义，改善临床症状的同时也使局部解剖结构得到改善。

3.4PCSD面临的新问题

PCSD是剖宫产术后最常见的远期并发症之一，实质是剖宫产术后子宫壁切口局部缺损和（或）瘢痕愈合不良，文献报道其发病率高达20.0%～60.0%[10]，随着近年剖宫产率的升高及我国二胎政策的全面放开，其患病人数呈上升趋势。PCSD主要临床症状为剖宫产后异常阴道流血，表现为经期延长、经间期出血、性交出血。其次，有少部分为慢性盆腔痛、继发不孕或PCSD妊娠等问题[18]，本研究中就有高达82.8%的患者有异常阴道流血的现象，导致不孕者占27.3%。随着我国全面放开二胎政策后，有生育要求者渐多（达59.4%），面临的情况更复杂多样，其中有22例没有症状的患者，常规行孕前检查发现子宫憩室顶部残存子宫肌层厚度为0.50～2.00 mm，因担心再次妊娠后发生子宫破裂风险而进行手术治疗。此外，还有6例既往有PCSD妊娠保守治疗史后还有生育要求而选择手术治疗PCSD。本研究中，经过微创手术治疗后，临床症状消失的总体有效率88.5%～93.8%，再次妊娠率达44.7%，甚至还有经阴道分娩者，未发生子宫破裂。尽管本研究已充分体现了内镜手术治疗PCSD的优势，但是，两种治疗方式中均有治疗无效的病例，而且随访中发现仍有6例患者再次妊娠时发生疤痕妊娠。因此，如何通过更有效的方式提高治愈率，满足患者的再生育要求，提高术后妊娠率，避免发生妊娠期疤痕子宫破裂，减少甚至避免PCSD妊娠的发生，需要进一步深入研究探讨。

综上所述，MRI检查是全面评价剖宫产术后子宫切口憩室的可靠方法，宫腔镜及宫腹腔镜手术均是PCSD有效治疗的手段，但各有优势，临床上可根据准确完整的PCSD评价（憩室顶端残留肌层、三个径线大小、与周围组织关系），并结合患者的临床症状、生育要求等制定相应的手术治疗方案，以实现疗效最佳的个体化治疗。宫腹腔镜下疤痕憩室切除修补术对憩室的解剖结构异常具有较好的改善作用，值得推广使用的。

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（吴静编辑）

Analysis of MRI applied in evaluation of previous cesarean scar defect and measure two different clinical treatments

Xian-ying Cheng1, Wen-juan Li2, Zu-juan Zhang2, Kui Li3, Jin Sun3, Yu-ping Xia4
(1.Department of Obstetrics and Gynaecology, International Hospital of Zhejiang University, Hangzhou, Zhejiang 310022, China; 2.Department of Obstetrics and Gynaecology, Women’s Hospital, Medical School of Zhejiang University, Hangzhou, Zhejiang 310008, China; 3.Department of Radiology, Women’s Hospital, Medical School of Zhejiang University, Hangzhou, Zhejiang 310008, China; 4.Department of Ultrasonography, Women’s Hospital, Medical School of Zhejiang University, Hangzhou, Zhejiang 310008, China)

Objective To explore the application of MRI in the evaluation of previous cesarean scar defect (PCSD) and the clinical effi cacy of different treatments of PCSD. Methods 128 PCSD patients’ MRI examination were performed and incision, 102 cases were treated by hysteroscopy combined with laparoscopy diverticulectomy repair. The operation time, the amount of bleeding, postoperative hospital stay and hospital costs of hysteroscopy were lower than the rate of hysteroscopy combined with laparoscopy surgery, the difference was statistically signifi cant (P < 0.05). The total operation effective rate of assess the clinic symptoms were 88.5 % (23/26) and 93.8 % (75/80), the difference was not statistically signifi cant (P = 0.770). The operation effective rate of hysteroscopy combined with laparoscopy surgery was 97.1 % (99/102) for anatomic assessment. The distance of the PCSD from the residual muscle became thicker after surgery signifi cantly (P < 0.01). There were 34 patients who successful pregnancy and 24 cases delivered in term including 6 cases of vaginal delivery. 6 cases of patients were uterine incision diverticulum of pregnancy after cesarean section. Conclusions MRI is a reliable method for comprehensive evaluation of PCSD. Hysteroscopy diverticulum incision and hysteroscopy combined with laparoscopy diverticulectomy repair are effective treatment for PCSD, The corresponding treatment plan can be made according to the patient’S condition. Hysteroscopy combined with laparoscopy diverticulectomy repair has better effect in improving anatomical structure of diverticulum. It is worth to be popularized in the treatment of patients with PCSD.

surgical treatments latter. Theirs clinical data were reviewed retrospectively and followed-up. The surgical treatment was decided completely by MRI evaluation of PCSD, clinical symptoms and fertility requirements. Results The thickness of diverticulum was measured by MRI. The number which thickness of less than 2.00 mm is 98 cases, no less than 2.00 mm is 30 cases. 26 cases were used hysteroscopy diverticulum

magnetic resonance imaging; cesarean section; hysteroscopy operation; hysteroscopy combined with laparoscopy operation; diverticulum

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.11.004

1007-1989（2016）11-0015-06

R445.2

2016-05-24

程贤鹦原工作单位为浙江大学医学院附属妇产科医院