内镜与腹腔镜治疗胃黏膜下肿瘤的临床对比研究*

任育宏，张志强，高鸿亮，夏宇，姚萍

（新疆医科大学第一附属医院 消化科，新疆 乌鲁木齐 830054）

内镜与腹腔镜治疗胃黏膜下肿瘤的临床对比研究*

任育宏，张志强，高鸿亮，夏宇，姚萍

（新疆医科大学第一附属医院 消化科，新疆 乌鲁木齐 830054）

目的通过与腹腔镜手术比较，评价经内镜治疗胃黏膜下肿瘤（GSMTs）的安全性、有效性及经济性。方法回顾性收集2012年1月-2015年1月就诊于新疆医科大学第一附属医院并行内镜或腹腔镜治疗的GSMTs患者91例；其中61例行内镜治疗，30例行腹腔镜手术治疗，切除肿瘤术后均送病理学检查，可疑胃间质瘤（GSTs）的进一步行免疫组化等分子生物学检查，分析患者的性别、年龄、就诊原因、肿瘤位置、手术方式、手术时间、术中出血量、肿瘤直径大小、术后住院天数、手术成功率、术后并发症发生率、术后复发率和住院总费用等。结果与腹腔镜组比较，内镜组手术耗时短[（55.86±11.41） vs（71.33±9.90）min，t =-4.56，P <0.01]，术中出血少[（16.83±4.64） vs（26.33±4.81）ml，t =-6.40，P <0.01]，术后住院时间短[（5.03±2.47） vs（7.20±1.21）d，t =-2.17，P <0.01]，住院总费用低[（24 779.43±6 202.00） vs（45 689.42±10 318.47）元，t =-8.42，P <0.01]，而在手术成功率（96.72% vs 86.67%，χ2=1.87，P >0.05）、术后并发症发生率（3.27% vs 6.67%，χ2=0.04，P >0.05）等方面差异无统计学意义，两组随访期间均未见GSTs复发和转移。结论经内镜治疗GSMTs疗效与腹腔镜相似，是安全、有效的，且创伤更小，恢复更快，费用更低。

胃黏膜下肿瘤；内镜；腹腔镜；胃间质瘤

胃黏膜下肿瘤（gastric submucosal tumors，GSMTs）是临床上对起源于胃黏膜层以下各种肿瘤的统称，包括胃间质瘤（gastric stromal tumors，GSTs）、平滑肌瘤、神经鞘瘤、脂肪瘤、血管瘤样增生、纤维瘤及异位胰腺等。因GSMTs中GSTs有潜在的恶变趋向，而超声内镜及腹部CT等检查手段无法确诊，病理学检查技术要求高，难以广泛普及，故目前多建议对直径<3.00 cm且超声内镜下示外形规则的GSMTs进行随访，对直径超过3.0 cm的GSMTs则行手术治疗，但长期随访给患者带来了一定的精神负担，且在随访期间有可能发生肿瘤恶变及转移，故许多患者在确诊GSMTs后即使肿瘤较小，仍多要求行手术治疗。目前GSMTs的一线治疗方法仍推荐手术切除[1]，包括外科开腹手术和腔镜下治疗。近年来随着内镜设备和内镜治疗技术的发展，使内镜治疗GSMTs成为可能，其微创、安全、有效的特点为GSMTs的治疗开辟了一条新的道路[2]。本研究对新疆医科大学第一附属医院2012年1月-2015年1月分别接受内镜及腹腔镜治疗的91例GSMTs患者的临床资料回顾性的分析和总结。现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

收集2012年1月-2015年1月就诊于新疆医科大学第一附属医院且经内镜及超声内镜确诊为GSMTs并行微创治疗的患者资料。入选标准：①术前影像学检查（包括内镜、超声内镜和CT等）提示为GSMTs且边界清晰无转移迹象；②分别于腹腔镜或内镜下完成治疗。排除标准：①合并食管、结肠等其他消化道黏膜下肿瘤者；②年龄<18岁或>80岁者；③肿瘤直径>5.0 cm者；④随访期<12个月者。最终纳入内镜下治疗者61例（内镜组），腹腔镜下治疗者30例（腹腔镜组）。内镜组男22例，女39例，平均年龄56（24～74）岁，其中15例有既往手术史；腹腔镜组男14例，女16例，平均年龄59（38～73）岁，其中8例有既往手术史。所有患者中，男36例，女55例，平均年龄57（24～74）岁。52例患者为常规体检时发现，无明确不适临床症状，27例患者因消化不良、反酸及腹部不适、腹痛等症状就诊，10例患者因嗳气或呃逆就诊，还有1例因贫血就诊，另1例因黑便就诊。所有患者于术前均已行血常规、凝血功能、肝功能、肾功能、心电图和胸片等检查，大部分患者行腹盆腔增强CT扫描，未发现明确手术禁忌证，并在术前均已签署由我院伦理委员会审定通过的手术知情同意书。上述基线资料两组间差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1　内镜组和腹腔镜组患者的基线资料比较

1.2超声内镜检查结果

所有患者均接受超声内镜检查。检查结果示：内镜组肿瘤位于胃底32例、胃体13例、胃窦7例和贲门9例，病变平均直径1.28（0.50～5.00）cm；腹腔镜组肿瘤位于胃底16例、胃体6例、胃窦8例和贲门0例，病变平均直径3.16（0.50～5.00）cm，在所有患者中，肿瘤位于胃底52.75%（48/91），胃体20.87%（19/91），胃窦16.48%（15/91），贲门9.89%（9/91）。两组肿瘤位置比较差异无统计学意义（P>0.05），但两组肿瘤直径比较有统计学意义（P<0.01）。见表2。

表2　两组病变部位和肿瘤直径比较

1.3手术方法

根据病变的位置、起源部位、生长方向和直径大小等不同，相应采用内镜黏膜下剥离术（Endoscopic submucosal dissection，ESD）、内镜黏膜下挖除术（endoscopic submucosal excavation，ESE）、内镜下全层切除术（Endoscopic full-thickness resection，EFR）和内镜隧道黏膜下肿瘤切除术（Submucosal tunnelling endoscopic resection，STER）4种内镜手术方法。腹腔镜手术方法：根据肿瘤的位置及生长方向，分别采用腹腔镜GSMTs楔形切除术、腹腔镜经胃肿瘤外翻切除术、腹腔镜近端或远端胃切除术。

1.4病理学检查及随访

所有组织在我院病理科行苏木精-伊红（hematoxylineosin stain，HE）染色，结果提示GSTs可能的，使用免疫组化法测定CD34、CD117、DOG-1、SMA、S-100、Desmin和Ki-67及核分裂像以进一步明确病变性质，于术后1和3个月复查胃镜，术后6和12个月复查超声内镜及腹部增强CT，然后患者每12个月复查一次腹部增强CT及超声内镜。

1.5统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，资料符合正态分布的，组间比较行独立样本t检验；计数资料组间比较行χ2检验。P <0.05认为差异有统计学意义。

2　结果

2.1病理学检查结果

病理学检查最后确诊GSTs 56例。其中，内镜组34例，腹腔镜组22例。平滑肌瘤11例，均为内镜组，神经鞘瘤4例，均为腹腔镜组，脂肪瘤5例，均为内镜组，异位胰腺7例其中内镜组3例，腹腔镜组4例，钙化性纤维假瘤5例，均为内镜组，炎性纤维性息肉2例，均为内镜组，血管瘤样增生1例，为内镜组。由于选取病例均为无转移的局限性病灶，故术后GSTs的肿瘤生物学分级采用2008年修订的美国国立卫生研究院（National Institutes of Health，NIH）提出的胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）危险度分级标准。

本研究最后确诊为GSTs的56例患者中，危险度分级为极低危46例，其中内镜组34例，腹腔镜组12例，低危4例，中危4例，高危2例，均为腹腔镜组，两组间GSTs的占有率差异有统计学意义（χ2=5.53， P <0.05），腹腔镜组高于内镜组，两组间危险度分级比较差异有统计学意义（χ2=18.81，P <0.01），所有GSTs患者中，腹腔镜组中高危患者占有率高于内镜组；所有患者中，危险度分级处于极低危及低危者占89.29%（50/56），GSTs位于胃底73.21%（41/56），胃体10.71%（6/56），胃窦10.71%（6/56），贲门5.36%（3/56）。见表3。

表3　两组GSTs占有率及病理危险分级度比较　例

2.2两组围手术期情况、住院费用及随访情况比较

内镜组61例患者中，10例行ESD，21例患者行ESE，27例接受EFR治疗，均有“人工”穿孔形成，均在内镜下成功闭合，术后恢复良好，3例接受STER治疗。内镜组61例患者中，1例因瘤体过大突破浆膜层，另1例瘤体位于胃底黏液湖处，内镜操作较难，故中转腹腔镜治疗，手术成功率为96.72%。1例胃底平滑肌瘤术后1天出现迟发穿孔并发腹膜炎，经腹腔镜下穿孔修补术及抗菌治疗后好转出院，1例胃底间质瘤患者术后2天出现迟发出血，经内镜下止血夹再次夹闭后成功止血，余均无并发症发生，术后并发症发生率为3.27%。术后住院平均3.8 d（3～17 d），60例患者1个月后复查胃镜创面均愈合良好，1例患者2个月后复查胃镜创面愈合良好，患者术后平均随访时间为26个月（12～48个月），随访期间未发现新发肿瘤或肿瘤转移征象。

腹腔镜组30例患者中，13例因肿瘤定位困难，术中请内镜医师术中协助定位，4例患者因肿瘤在腹腔镜下暴露困难，遂中转开腹，手术成功率为86.67%，术后2例患者2天后出现发热，并轻度腹痛，查体腹部轻度压痛，予以抗感染治疗后好转，术后并发症发生率为6.67%，术后平均随访时间为28（12～48）个月，随访期间未发现新发肿瘤或肿瘤转移征象。表4显示，与腹腔镜组比较，内镜组手术耗时短[（55.86±11.41）vs（71.33±9.90）min，t =-4.56，P <0.01]，术中出血少[（16.83±4.64）vs（26.33±4.81）ml，t =-6.40，P <0.01]，术后住院时间短[（5.03±2.47） vs（7.20±1.21）d，t =-2.17，P < 0.01]，在总的住院费用支出方面，内镜组要明显低于腹腔镜组[（24 779.43±6 202.00）vs（45 689.42± 10 318.47）元，t =-8.42，P <0.01]，而在手术成功率（96.72% vs 86.67%，χ2=1.87，P >0.05）、术后并发症发生率（3.27% vs 6.67%，χ2=0.04，P >0.05）等方面差异无统计学意义，两组随访期间均未见GSTs复发和转移。

表4　内镜组与腹腔镜组患者围手术期情况及住院费用比较

3　讨论

本研究中，经病理学检查最后确诊GSTs 56例，占GSMTs的61.54%（56/91），可见在GSMTs中GSTs构成主要部分。GSTs中，按2008年NIH修订的GIST危险度分级标准分级后：极低危46例，低危4例，中危4例，高危2例，极低危组及低危组占89.29%（50/56），可以看出，在直径小于5.00 cm的GSTs中，极低危组及低危组占绝大部分。本研究中，腹腔镜组中GSTs比例及GSTs危险度分级属于中、高级的要高于内镜组，考虑与腹腔镜组肿瘤直径明显大于内镜组有关。GSTs位于胃底73.21%（41/56），可以看出，GSTs多发于胃底，与薛倩等[3]研究结果一致。

GSMTs中GSTs比例明显高于其他病理类型。GSTs是一种具有恶性分化潜能的消化道间叶性肿瘤，因GSTs对放射治疗及化学药物治疗均不敏感，部分患者因需长期随访而精神压力增大，且确有部分患者在随访期间发生肿瘤恶变，故早期手术切除对于明确病变病理学特征，阻断恶性进展具有重大意义，目前指南推荐开腹或腹腔镜手术。与开腹手术治疗GSMTs比较，腹腔镜手术具有创伤小、肿瘤定位较为精准等优势，其切除范围变小，手术时间、术后功能恢复时间和术后住院天数均相应缩短[4]。但其仍有较大的创伤性，如普通腹腔镜需钻孔3或4处，若肿瘤较大，难以通过孔道取出时，需切开腹壁或延长手术切口，对于某些位置如内生型的肿瘤腔镜定位较为困难，术中常需胃镜协助定位，而对于贲门及其附近及胃体大弯近胃底处的肿瘤，腔镜下暴露及操作较为困难，常需中转开腹手术，故临床上依旧呼唤创伤更小、更安全、更有效的治疗方法，内镜治疗GSMTs便在这样的背景下应运而生。

内镜治疗GSMTs是在内镜设备改进及内镜技术的不断提高的基础上实现的，因具有创伤小、安全、成功率高、手术并发症少和术后恢复快等优点，其治疗GSMTs的优势逐渐显现[5-6]。目前临床上根据GSMTs的大小、位置及深度多采用ESD、ESE、EFR和STER等4种内镜治疗方式。ESD是一种应用早、较成熟的内镜技术，其优点是可对大面积病灶进行切除，能切除部分位于固有肌层浅层的肿瘤，且能保持胃腔正常的解剖学结构，但其对于起源自固有肌层深层及与浆膜紧密相连的肿瘤则颇为困难[7]，且因剥离胃黏膜而使发生创面溃疡、穿孔及出血的风险增大。出血为ESD术中最常见的并发症，术中常使用热活检钳和高频电刀用于治疗较细的血管出血，对于较粗血管的出血，常需要止血夹夹闭止血。为避免穿孔发生，最好的预防方法是使用金属夹有效夹闭创面[8]。ESE是在ESD的基础上发展而来[9]，可以完整挖出位于固有肌层深层的GSMTs。EFR常用来治疗位于固有肌层深层或与浆膜层紧密粘连的GSMTs，其是将病灶部位胃壁全层切除，造成胃壁主动穿孔，故穿孔的闭合是整个手术成功的关键[10-11]。XU等[12]首次运用STER完整切除上消化道固有肌层肿瘤15例，完整切除率100.00%。位于贲门及邻近贲门的GSMTs无疑是STER的最佳适应证。因贲门及周围管壁较薄，血供丰富及组织疏松，故ESD、ESE等内镜术式极易并发穿孔及出血、气胸和气腹等，STER因手术切口距离病变5.00 cm，术中不损及覆盖肿瘤的黏膜层，所以有效避免了穿孔及大出血的发生，且切口较小（通常为2.00 cm），故较易夹闭，但因隧道内操作空间小，且隧道狭窄，对于瘤体直径>3.50 cm的肿瘤通常无法切除，所以掌握STER的适应证尤其重要[13]。

相对于腹腔镜，内镜切除GSMTs时体表不留切口，比之更加微创，不仅能减少对患者的创伤，对于瘢痕体质及有美容需要的患者来说也极为适宜。然而其优点远不止此，周宇等[14]的研究显示与腹腔镜治疗GSMTs相比，内镜手术耗时更短、术中出血量减少、总住院时间以及术后住院时间均明显降，鲁号锋等[15]研究结果显示内镜手术用时、术中出血量和术后通便时间均明显低于腹腔镜手术。在本研究中，内镜手术比腹腔镜手术耗时短、术中出血少和术后住院时间少，而在手术成功率、术后并发症等方面差异无统计学意义，在住院费用方面，内镜组要明显低于腹腔镜组。两组随访期间均未见GSTs复发和转移。综合目前大部分研究结果及本研究结果，可以肯定的得出，内镜下治疗GSMTs是安全、有效的，其创伤比腹腔镜更小，并且在某些方面优于腹腔镜。

虽然在内镜治疗黏膜下肿瘤上已经成绩斐然，但必须清楚的认识到其发展所遇到的瓶颈及一些需要深入思考的问题，如限于目前内镜操作空间极其有限，对于切除瘤体直径大于5.00 cm的病变鲜有报道，对于这个问题，是依靠操作设备与器械的革新与改进来解决，还是联合腹腔镜共同手术，仍需大量的研究与实践。目前二氧化碳泵虽然广泛使用，但穿孔所致气胸、气腹及皮下气肿等并发症时有发生，较大切口的闭合不佳导致腹膜炎，术中出血及术后迟发出血仍然存在，某些术式如STER等仅在个别医院自行开展，报道例数较少，在感染的预防及控制上，尚不能形成统一意见，在研究上，尚缺乏大样本及多中心对照研究的报道。

虽然内镜治疗GSMTs依旧面临上述种种困难，但其在这短短几年内飞速的发展。这有理由坚信，随着操作设备及器械的不断改进，大规模临床研究的开展，临床医师操作技能的不断提高，与外科相关科室的密切合作，必然能给内镜治疗GSMTs带来更加广阔的前景与未来，给患者以更高的安全性、更小的创伤、更好的疗效及更低的医疗支出。

[1]AL HAJJAR N, HABIC A, BARTOS A, et al. Tumor characteristics and surgical therapy influence the outcome of gastrointestinal stromal tumors[J]. J Gastrointestin Liver Dis, 2014, 23(1): 102-103.

[2]KIM G H. Endoscopic resection of subepithelial tumors[J]. Clin Endosc, 2012, 45(3): 240-244.

[3]薛倩, 文娟, 王晶桐. 超声内镜下胃间质瘤的影像特征及随访研究[J]. 中国超声医学杂志, 2015, 31(11): 991-993.

[4]CHEN K, ZHOU Y C, MOU Y P, et al. Systematic review And meta-analysis of safety and effi cacy of laparoscopic resection for gastrointestinal stromal tumors of the stomach[J]. Surg Endosc, 2015, 29(2): 355-367.

[5]叶丽萍, 张玉, 王彩芽, 等. 内镜黏膜下挖除术治疗胃固有肌层肿瘤116例临床分析[J]. 中华胃肠外科杂志, 2012, 15(11): 1175-1177.

[6]HUANG L Y, CUI J, LIU Y X, et al. Endoscopic therapy for gastric stromal tumors originating from the muscularis propria[J]. World J Gastroenterol, 2012, 18(26): 3465-3471.

[7]LI Q L, YAO L Q, ZHOU P H, et al. Submucosal tumors of the esophagogastric junction originating from the muscularis propria: a large study of endoscopic submucosal dissection (with video)[J]. Gastrointest Endosc, 2012, 75(6): 1153-1158.

[8]孙圣斌, 黄曼玲, 刘爱斯, 等. 内镜黏膜下剥离术治疗上消化道固有肌层肿瘤的探讨[J]. 中国内镜杂志, 2014, 20(3): 277-281.

[9]姚礼庆, 周平红. 内镜黏膜下剥离术[M]. 上海: 复旦大学出版社, 2009: 272-282.

[10]IKEDA K, SUMIYAMA K, TAJIRI H, et al. Evaluation of a new multitasking platform for endoscopic fullthickness resection[J]. Gastrointest Endosc, 2011, 73(1): 117-122.

[11]WANG L, REN W, FAN C Q, et al. Full-thickness endoscopic resection of nonintracavitary gastric stromal tumors: a novel approach[J]. Surg Endosc, 2011, 25(2): 641-647.

[12]XU M D, CAI M Y, ZHOU P H, et al. Submucosal tunneling endoscopic resection: a new technique for treating upper GI SMTSs originating from the muscularis propria layer (with videos)[J]. Gastrointestinal Endoscopy, 2012, 75(1): 195-199.

[13]任育宏, 张志强, 夏宇, 等.经胃镜治疗胃黏膜下肿瘤61例临床分析[J]. 中国内镜杂志, 2016, 22(3): 18-22.

[14]周宇, 宋树祥, 陈平, 等. 胃问质瘤腹腔镜、内镜与双镜联合手术的临床对比研究[J]. 临床外科杂志, 2015, 23(10): 750-752.

[15]鲁号锋, 邵成泽. 内镜与腹腔镜切除胃间质瘤的临床对比研究[J]. 微创医学, 2015, 1(10): 156-158.

（吴静编辑）

Comparison of endoscopic and laparoscopic treatment for gastric submucosal tumors*

Yu-hong Ren, Zhi-qiang Zhang, Hong-liang Gao, Yu Xia, Ping Yao
(Department of Gastroenterology, the First Affi liated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi, Xinjiang 830054, China)

Objective To evaluate the safety and efficacy of endoscopic treatment for GSMTs compared with laparoscopic treatment. Methods From January 2015 to January 2012, 91 patients with GSMTs who were diagnosed and treated by endoscopy or laparoscope were retrospectively selected as study objects; 61 of them were treated by endoscope, the other 30 were treated by laparoscope. Pathological examination was taken in all removed tumors, the tumors which could be the gastic stomal tumors (GSTs) were furtherly examed with the molecular biology technique of immunohistochemistry. To analyze the gender, age, reasons for treatment of the patient, tumor location, surgical procedures, operative time, blood loss, tumor size, postoperative hospital stay, hospitalization expenses. Results Compared with the laparoscopic group, the endoscopic group present horteroperationtime [(55.86±11.41) min compared (71.33±9.90) min, t = -4.56, P < 0.01], 1ess intraoperative blood loss [(16.83±4.64) ml compared (26.33±4.81) ml, t = -6.40, P < 0.01], less postoperative hospital stays [(5.03±2.47) d compared (7.20±1.21), t = -2.17, P < 0.01], and less hospitalization expenses [(24 779.43±6 202.00 compared (45 689.42±10 318.47), t = -8.42, P < 0.001]. The postoperative complications rate (3.27 % compared 6.67 %, χ2= 0.04, P > 0.05) and operation successful rate (96.7 % compared 86.67 %, χ2= 1.87, P >0.05) had no statistical difference. It has no tumor recurrence or distant metastasis during the follow-up time in the two groups. Conclusions The curative effect of endoscopic treatment for gastric submucosal tumor is similar to laparoscopy, it is safe and effective, less trauma and faster recovery, lower cost.

gastric submucosal tumors; endoscopy; laparoscopy; gastric stromal tumors

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.11.002

1007-1989（2016）11-0006-05

R735.2

A

2016-05-07

新疆维吾尔族自治区重大科技专项计划（No：201430123-1）

张志强，E-mail：drzhiqiang@163.com；Tel：13709919966