电子支气管镜在重症破伤风合并肺部感染患者中的应用观察

陈实，李承红

[江汉大学附属医院（武汉市第六医院）呼吸内科，湖北 武汉 430000]

电子支气管镜在重症破伤风合并肺部感染患者中的应用观察

陈实，李承红

[江汉大学附属医院（武汉市第六医院）呼吸内科，湖北 武汉 430000]

目的探讨电子支气管镜在重症破伤风合并肺部感染患者中的应用价值。方法对重症破伤风合并肺部感染的58例患者行床旁电子支气管镜检查和肺泡灌洗及局部用药治疗，对其血气分析指标、急性生理与慢性健康-Ⅱ（APACHE-Ⅱ）评分及临床肺部感染（CPIS）评分的变化进行前后自身对照，并观察其插管时间，痰培养阳性率。结果58例重症破伤风合并肺部感染患者经电子支气管镜吸痰、肺泡灌洗，症状均改善；治疗后血气分析指标、APACHE-Ⅱ评分及CPIS评分均明显好转（P<0.05）。结论电子支气管镜在重症破伤风合并肺部感染患者的救治中是一种安全、有效的治疗手段。

电子支气管镜；重症破伤风；肺部感染

破伤风是革兰阳性梭形芽胞杆菌引起的一种严重特异性感染，病情严重，死亡率可高达70.0%[1]。由于破伤风患者常发生呼吸肌麻痹，需行气管切开有创呼吸机辅助通气，而呼吸肌麻痹、气管切开后易合并重症肺部感染。我院自2009年以来，对重症破伤风合并肺部感染的患者行气管切开和常规治疗，配合电子支气管镜镜下吸痰、肺泡灌洗及局部用药治疗取得一定的疗效，减少重症破伤风患者的并发症，提高治愈率。现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

研究对象为我院自2009年1月-2015年11月诊断为重症破伤风行气管切开后合并有肺部感染的患者58例。重症破伤风的诊断符合破伤风Ablett分级中的Ⅲ、Ⅳ级[2]。所有患者均行电子支气管镜检查和肺泡灌洗及局部用药治疗。其中，男37例，女21例，年龄27～86岁，平均（58.80±16.50）岁。感染破伤风的原因除1例为剖宫产术后并发外其余均为外伤。本组受伤至破伤风发病的时间7～30 d，平均（19.14±6.75）d。

1.2治疗方法

除按破伤风常规治疗方案治疗[3]外，均行气管切开，并加予电子支气管镜下吸痰及灌洗治疗。

1.3电子支气管镜诊治方法

所有病例的电子支气管镜检查、治疗均在床旁进行。按常规电子支气管镜检查术前准备，采用Olympus BF1T260电子支气管镜；严密监测生命体征；术前4 h停止鼻饲；插入前向气管内滴入2.0%利多卡因2～5 ml局部麻醉；边插入边吸痰，并留取气管腔内分泌物送细菌培养检查，同时，进行各叶段支气管的常规检查。用0.9%氯化钠注射液10 ml轮流冲洗各段支气管，总量为50～100 ml，立即用50～100 mmHg负压吸引回收灌洗液，通常回收率为40.0%～60.0%。之后配制灌洗液（0.9%生理盐水10～20 ml+庆大霉素4～8万u+地塞米松5～10 mg）对感染最严重部位进行注药。若检查过程中血氧饱和度低于90.0%，则退出电子支气管镜，予呼吸机提供纯氧，待血氧饱和度稳定后继续电子支气管镜治疗，反复灌洗直至灌洗液基本清亮为止。

1.4观察指标

观察经电子支气管镜肺泡灌洗治疗前及治疗后2 h血气分析指标[pH值、血氧分压（partial pressure of oxygen，PaO2）、动脉血二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2）、动脉血氧饱和度（arterial oxygen saturation，SaO2）]；经治疗前及治疗后1周急性生理与慢性健康-Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation-Ⅱ，APACHE-Ⅱ）评分、临床肺部感染评分（clinical pulmonary infection score， CPIS）；电子支气管镜深部取痰培养及常规吸痰痰培养结果对比；插管时间以及不良反应。

1.5统计学方法

运用SPSS 15.0软件处理数据，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用成组t检验；计数资料以率表示，组间采用χ2检验。以P <0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1治疗前后临床症状及体征比较

58例患者住院时间为（23.80±7.40）d，其中2例死亡，56例痊愈出院，治愈率96.6%。58例患者中有18例患者行2次支气管镜诊治，16例患者行3次支气管镜检查。经治疗后所有患者临床症状改善，痰量明显减少，肺部啰音减少或消失，操作结束后SaO2均能达到96.0%以上。吸痰后按照经电子支气管镜取得的病原学诊断给予针对性的抗菌药治疗，体温下降至正常，白细胞下降，床旁胸片提示肺部渗出较前有吸收。

58例患者中有28例患者在经电子支气管镜直视下见主气管处被若干干结的痰、血痂阻塞，吸出后外周血氧饱和度立即改善。2例经几次电子支气管镜吸痰后，虽肺部感染有改善，但终因患者因高龄，基础病情严重，终合并脏器功能衰竭死亡。

2.2治疗前后血气分析比较

经电子支气管镜治疗前及治疗后2 h复查动脉血气分析中主要指标较治疗前均获得明显改善（P<0.05）。见表1。

2.3治疗前后APACHE-II评分和CPIS评分比较

对行电子支气管镜下治疗的破伤风合并肺部感染患者治疗前和治疗1周后进行APACHE-Ⅱ评分和CPIS评分并比较，治疗后APACHE-Ⅱ评分和CPIS评分较治疗前有下降，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4电子支气管镜深部取痰培养及常规吸痰痰培养阳性率比较

对行电子支气管镜取深部痰培养及常规经气管套管内吸痰留取痰培养阳性率进行比较，支气管镜深部痰培养阳性率明显高于常规气管套管内痰培养阳性率，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表1　电子支气管镜治疗前后动脉血气分析比较（±s）

表1　电子支气管镜治疗前后动脉血气分析比较（±s）

时间pH值PaO2/mmHgPaCO2/mmHgSaO2/%治疗前7.28±0.1256.30±10.8655.76±10.3380.28±9.87治疗2 h后7.34±0.0888.72±12.7738.62±8.9994.32±13.24 t值3.1714.739.536.47 P值0.0020.0000.0000.000

表2　治疗前后APACHE-II评分和CPIS评分比较（分，±s）

表2　治疗前后APACHE-II评分和CPIS评分比较（分，±s）

时间APACHE-Ⅱ评分CPIS评分治疗前12.28±2.465.02±1.21治疗1周后6.46±1.691.12±0.52 t值14.8522.55 P值0.0000.000

表3　电子支气管镜深部取痰培养及常规吸痰痰培养阳性率比较

2.5插管时间与不良反应

插管时间4～18 d，平均（7.50±3.46）d。58例患者均未出现电子支气管镜相关的不良反应。

3　讨论

重症破伤风患者常发生呼吸肌麻痹，在救治中需持续使用镇静及解痉药物控制痉挛，这些因素可使患者咳嗽反射减弱，排痰能力降低，支气管深部易堆积痰液，并发重症肺部感染[4]，故重症破伤风患者需及早行气管切开辅助通气[5]，而行气管切开后呼吸道的自然防御能力降低，气道黏膜损伤，可能加重肺部感染。同时在常规的气管套管内吸痰，不能进到肺段以下支气管，痰液引流不彻底，且带有盲目性，易造成支气管黏膜损伤出血，本研究发现有28例患者在经电子支气管镜直视下见主气管处被若干干结的痰、血痂阻塞气道。

电子支气管镜能够直视管腔，达到3或4级支气管，经过反复灌洗可以更好地清除阻塞呼吸道的黏稠分泌物，引流充分，损伤小[6]。本研究58例患者经治疗后全组病例临床症状有改善，床旁胸片提示肺部渗出较前有吸收，PaO2、血氧饱和度明显改善，说明常规吸痰留取痰液培养结果阳性率低，杨欢等[7]报道在气管切开患者中常规吸痰管及支气管镜分别留取痰液行细菌培养，阳性率分别为66.7%和81.5%，差异有统计学意义。对于存在气管切开后合并肺部感染的患者，留取深部痰液进行细菌学检查，可提高准确性及敏感性，对临床用药有更好的指导意义[8]。本研究中常规吸痰阳性率为30.2%，经电子支气管镜深部取痰培养阳性59.3%，其阳性率明显高于常规吸痰，与其他研究相符，说明用支气管镜留取分泌物临床意义大。

APACHE-Ⅱ评分可用于评估患者的的病情、预测出院率及病死率[9-10]，CPIS评分可用于指导临床治疗并判断预后[11]，两者均为目前临床上应用广泛的危重病情评价系统，但未见有该评分在破伤风患者中的报道。本观察发现经过支气管镜治疗后APACHEⅡ及CPIS评分均有下降，提示经支气管镜治疗可改善患者病情及预后。

支气管镜为介入性操作，研究表明并发症的发生率0.5%～30.8%不等[12-13]，本研究对破伤风患者共行108例次电子支气管镜检查，均未出现不良反应。笔者的体会是完善的术前准备，操作者动作熟练、迅速，可最大程度减少对支气管的刺激；支气管镜可由气管套管进入气道内，不需要停用呼吸机，可保障通气；在操作过程中做好患者监测，一旦出现明显改变，应立即退出支气管镜，待患者稳定后再继续操作。

综上所述，通过对58例气管切开后破伤风合并肺部感染患者行电子支气管镜检查及肺泡灌洗治疗的观察，电子支气管镜治疗此类患者能够很好地改善临床症状，控制肺部感染，改善通气，更有利于准确得出病原菌阳性结果，不良反应少，值得临床推广。

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（吴静编辑）

Application of electron bronchoscopy in severe tetanus complicated with pulmonary infection

Shi Chen, Cheng-hong Li
(Department of Respiratory Medicine, the Sixth Hospital affi liated to Jianghan University, Wuhan, Hubei 430000, China)

Objective To investigate the application of electron bronchoscopy in severe tetanus complicated with pulmonary infection. Methods 58 patients with severe tetanus complicated with pulmonary infection underwent bedside electronic bronchoscopy and bronchoalveolar lavage, then compare the blood gas analysis index, APACHE-Ⅱ scores and the CPIS changes before and after bronchoscopy procedure, and observe the intubation time. Results After bronchoscope sputum and bronchoalveolar lavage, all 58 patients’ symptoms were improved; after treatment, blood gas analysis index, APACHE-Ⅱ score and the CPIS were improved signifi cantly (P < 0.05).Conclusion Electron bronchoscopy is a safe and effective method in treatment of severe tetanus complicated with pulmonary infection.

electron bronchoscopy; severe tetanus; pulmonary infection

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.11.008

1007-1989（2016）11-0034-04

R633.1

A

2016-05-18

李承红，E-mail：15827636399@163.com