混合性肾上腺皮质腺瘤一例*

李丽丽,范保萍,孙永香,栗夏莲

郑州大学第一附属医院内分泌科 郑州 450052



混合性肾上腺皮质腺瘤一例*

李丽丽,范保萍,孙永香,栗夏莲#

郑州大学第一附属医院内分泌科 郑州 450052

#通信作者，女，1961年6月生，主任医师，教授，研究方向：甲状腺功能亢进、肝脏糖代谢的调控和糖尿病、先天性肾上腺增生症等，E-mail:xialianli@hotmail.com

肾上腺皮质腺瘤；原发性醛固酮增多症；库欣综合征

有关原发性醛固酮增多症和库欣综合征并存、且醛固酮和皮质醇分别由醛固酮瘤和皮质醇瘤分泌的报道甚少。郑州大学第一附属医院于2009年收治了一例左侧肾上腺皮质醇瘤、右侧醛固酮瘤患者，现报道如下。

1 病例资料

患者女，47岁，因高血压11 a、左肾上腺腺瘤切除术后7 a、高血压再发5 a于2015年1月14日入院。

11 a前体检发现高血压，最高190/120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，应用“吲哒帕胺、北京降压0号”，降压效果欠佳。7 a前外院就诊，查体示满月脸、水牛背、向心性肥胖及腹部皮肤紫纹，颈部脂肪垫，体重67.0 kg；血钾2.93 mmol/L，24 h尿游离皮质醇(24 h UFC)982 nmol/d(参考值73～372 nmol/d)；血皮质醇(Cor)8:00为277.4 μg/L(参考值87.0～224.0 μg/L)，16:00为306.7 μg/L，促肾上腺皮质激素(ACTH)均<7.5 ng/L(参考值7.5～58.0 ng/L)；停用所有影响醛固酮检测药物，立位血浆肾素活性0.10 μg·L-1·h-1(参考值0.33～5.15 μg·L-1·h-1)，醛固酮132.8 ng/L(参考值68.0～296.0 ng/L)；餐后2 h血糖13.55 mmol/L，24 h尿儿茶酚胺正常；肾上腺CT示双侧占位性病变(图1A、B)，垂体MRI示空泡蝶鞍；诊为“库欣综合征”；经腹行“左肾上腺腺瘤切除术”，术中见瘤体包膜完整，呈黄色，病理检查示肾上腺皮质腺瘤，大小约3.5 cm×3 cm×2 cm，主要由致密细胞及透明细胞构成(图1C)。术后库欣面容消失，体重下降10 kg，血压、血糖正常，血钾偏低，ACTH及Cor偏低，“强的松”治疗1 a及间断口服补钾药物5 a。5 a前再次出现高血压，最高175/130 mmHg，郑州大学第一附属医院查血钾3.25 mmol/L，卧位血浆肾素活性0.01 μg·L-1·h-1(参考值0.15～2.33 μg·L-1·h-1)、醛固酮268.0 ng/L(参考值30.0～160.0 ng/L)，立位肾素活性0.03 μg·L-1·h-1(参考值0.10～6.56 μg·L-1·h-1)、醛固酮397.5 ng/L(参考值70.0～300.0 ng/L)，ACTH及Cor正常，口服卡托普利、螺内酯治疗。

2015年1月14日因血压控制欠佳再次入院。入院查体：身高164.0 cm，体重61.0 kg，血压 148/102 mmHg，全身皮肤无黄染、皮疹及紫纹，无满月脸及向心性肥胖，心肺无异常，腹平软，左季肋区可见一长约15 cm弧形手术瘢痕。辅助检查：血钾3.69 mmol/L，24 h尿醛固酮51.8 μg/d(参考值1.0～8.0 μg/d)，24 h UFC 72 nmol/d；停用影响醛固酮检测药物，立、卧位肾素偏低、醛固酮偏高(表1)，血Cor低(表2)；卡托普利试验前、后血浆醛固酮分别为750.0、670.0 ng/L，肾素活性均为0.01 μg·L-1·h-1。肾上腺CT:左侧肾上腺切除术后改变，右侧肾上腺外侧肢结节影，考虑腺瘤(图2A、B)；骨密度测定显示骨量减少。考虑为“左侧肾上腺皮质醇瘤术后、右侧醛固酮瘤”。转泌尿外科行腹腔镜下手术治疗，术后病理示一直径为2 cm金黄色结节，边界清，考虑右侧肾上腺皮质腺瘤，主要为透明细胞(图2C)。术后半年停用降压药，血压130/80 mmHg左右，规律口服氢化可的松片，该院复查血钾正常，醛固酮下降至正常，肾素活性上升(表1)，Cor偏低(表2)。

A:CT平扫示左侧肾上腺有一类圆形占位，大小约2.4 cm×2.1 cm×2.3 cm，右侧肾上腺可见一类圆形占位，直径约0.8 cm，密度较低；B：CT增强后，左侧病灶明显强化，强化较均匀，右侧病灶未强化；C:左侧肾上腺皮质腺瘤病理表现，主要由致密细胞及少量透明细胞构成(HE，×100)。图1 左侧肾上腺皮质腺瘤切除前CT表现和病理表现

A:CT平扫示右侧肾上腺一大小约为15 mm×14 mm占位，边缘光滑；B：增强后病灶中度强化，考虑腺瘤,左侧肾上腺切除术后改变;C:右侧肾上腺腺瘤病理表现,主要由透明细胞构成(HE，×100)。图2 右侧肾上腺皮质腺瘤CT表现和病理表现表1 治疗前后肾素-血管紧张素-醛固酮系统测定结果

时间和体位肾素/(μg·L-1·h-1)ρ(血管紧张素2)/(ng·L-1)ρ(醛固酮)/(ng·L-1)卧位治疗前0.01100.7767.8治疗后0.8372.7186.2立位治疗前0.0183.2780.7治疗后1.5472.8201.6

卧位参考值：肾素为0.15～2.33 μg·L-1·h-1，血管紧张素2 为25～80 ng/L，醛固酮为30.0～160.0 ng/L；立位参考值：肾素为0.10～6.56 μg·L-1·h-1，血管紧张素2为50.0～120.0 ng/L，醛固酮为70.0～300.0 ng/L。

表2 治疗前后ACTH及皮质醇节律测定结果

ACTH参考值:8:00为7.2～63.3 ng/L，16:00为4.0～32.0 ng/L；Cor参考值：8:00为171.0～536.0 μg/L，16:00为64.0～327.0 μg/L。

2 讨论

该例患者初次就诊于外院，未行大小剂量地塞米松抑制试验，但依据患者具有典型库欣综合征临床表现，实验室检查血尿Cor偏高、ACTH偏低，醛固酮正常，术后体征消失及Cor恢复正常，可证明左侧为皮质醇瘤。此次入院再发高血压，低血钾，低肾素，高醛固酮(醛固酮浓度大于150 ng/L)，肾素活性被抑制，卡托普利试验醛固酮未抑制，诊断为原发性醛固酮增多症(简称原醛症)[1]，且术后血压、血钾、醛固酮恢复正常，证实右侧为醛固酮瘤。另外，皮质醇瘤体积一般大于醛固酮瘤，灰黄或棕黄色，且主要由产生皮质醇的致密细胞构成，醛固酮瘤一般呈金黄色，主要由产生醛固酮的透明细胞构成[2]。该例病理检查结果支持上述诊断。

患者初诊时查醛固酮正常，因为高皮质醇抑制ACTH，而内源性ACTH促进醛固酮分泌[3]，使醛固酮并无增高，但已存在低血钾、低肾素，提示原醛症存在。此时需行ACTH兴奋试验以发现潜在的高醛固酮状态[4]。待患者术后肾上腺皮质功能逐渐恢复正常后，原醛症表现更加明显。患者首次就诊于外院，未行进一步检查确诊原醛症，当时考虑到左侧腺瘤比较大，遂将左侧腺瘤切除，术后因肾上腺皮质功能减退，右侧肾上腺腺瘤未行手术切除。

混合性肾上腺皮质腺瘤即醛固酮/皮质醇共分泌腺瘤(aldosterone- and cortisol-producing adenoma，A/CPA)，为原醛症一种亚型。醛固酮和Cor由单一腺瘤分泌报道并不少见，Hiraishi等[5]在诊断的38例原醛症中发现皮质醇增高的亚临床皮质醇增多症患者有8例，占21%。醛固酮和皮质醇分别由醛固酮瘤和皮质醇瘤分泌则罕见，Onoda等[2]在2009年统计截至当年报道的共约10例，均为日本人，其中9例为女性，可能与种族、性别及基因遗传背景等有关，其发病机制目前尚不清楚。

此次作者报道了一例罕见的左侧肾上腺皮质醇瘤、右侧醛固酮瘤患者的诊治过程。该例的诊治经验提示，对于原发性醛固酮增多症及肾上腺性皮质醇增多症患者，应常规查糖皮质及盐皮质激素，尤其是对于原醛症合并亚临床皮质醇增多症患者，往往高Cor被忽视，所以在临床上应注意可能二者共存，以免术后仅按单纯醛固酮瘤处理，不补充糖皮质激素而导致肾上腺危象的发生。

[1]FUNDER JW, CAREY RM, FARDELLA C,et al.Case detection,diagnosis,and treatment of patients with primary aldosteronism:an endocrine society clinical practice guideline[J].J Clin Endocrinol Metab,2008,93(9):3266

[2]ONODA N,ISHIKAWA T,NISHIO K,et al.Cushing's syndrome by left adrenocortical adenoma synchronously associated with primary aldosteronism by right adrenocortical adenoma: report of a case[J].Endocr J,2009,56(3):495

[3]VETTER H,BERGER M,ARMBRUSTER H,et al.Episodic secretion of aldosterone in primary aldosteronism: relationship to cortisol[J].Clin Endocrinol(Oxf),1974,3(1):41

[4]KUKIDOME D,MIYAMURA N,SAKAKIDA K,et al.A case of cortisol producing adrenal adenoma associated with a latent aldosteronoma: usefulness of the ACTH loading test for the detection of covert aldosteronism in overt Cushing syndrome[J].Intern Med,2012,51(4):395

[5]HIRAISHI K,YOSHIMOTO T,TSUCHIYA K,et al.Clinicopathological features of primary aldosteronism associated with subclinical Cushing's syndrome[J].Endocr J,2011,58(7):543

(2016-02-04收稿 责任编辑王 曼)

doi：10.13705/j.issn.1671-6825.2016.06.031

10.13705/j.issn.1671-6825.2016.06.030

*河南省卫生厅省部共建项目 20120101015