TST加消痔灵注射术配合中药治疗女性出口梗阻型便秘60例

黄 璇 郑鸣霄 陈 勇

福建中医药大学附属第二人民医院肛肠科，福州 350004



·临床报道·

TST加消痔灵注射术配合中药治疗女性出口梗阻型便秘60例

黄 璇 郑鸣霄 陈 勇

福建中医药大学附属第二人民医院肛肠科，福州 350004

出口梗阻型便秘又称盆底肌功能不良，是导致女性顽固性便秘的临床常见病。女性出口梗阻型便秘病因复杂，最常见的病因是直肠前突及直肠黏膜脱垂套叠[1]。2014年3月—2016年3月笔者应用选择性痔上黏膜切除吻合术(tissue-selecting therapy stapler，TST)加传统直肠黏膜下消痔灵注射术，术后配合辨证内服中药治疗女性出口梗阻型便秘60例，经临床观察，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

搜集60例2014年3月—2016年3月在本院肛肠科住院的女性出口梗阻型便秘患者，年龄30～78岁，平均年龄50岁，病程1～30年，平均病程9.15年，排便周期3～7 d，均有婚育史。排粪造影示直肠前突合并直肠黏膜内脱垂或套叠8例、合并会阴下降15例、合并Ⅱ～Ⅲ度内痔或混合痔37例。术前均经中西医结合保守治疗6个月以上，疗效欠佳。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照2002年中华医学会消化病学分会胃肠动力学组制订的《我国慢性便秘的诊治指南(草案)》[2]中“便秘(罗马Ⅲ)诊断标准”。临床表现：①直肠排空困难，肛门阻塞感，便次增多，排粪不尽感，肛门坠胀不适，多需借助泻药或开塞露辅助排便，部分患者需用手指插入阴道或肛门协助排便；②直肠指诊示，直肠前壁扪及圆形突向阴道的薄弱区，用力排便时该凹陷变深，并可见直肠下端黏膜松弛或在肠腔内堆积，有皱褶感；③肛门镜检查示，直肠下端黏膜在镜下壅塞，肠腔变小或仅可见缝隙；④排粪造影示，直肠前壁向前突出，钡剂通过肛管困难，前突形态多为囊袋状、鹅头状或土丘状，直肠下端黏膜成漏斗状或杯口状影像。

1.2.2 中医诊断标准 参照《中西医结合肛肠病学》[3]，辨为脾虚气陷证。主要症状：有便意，但排出困难，粪质干结或不干，临厕努挣乏力，挣则汗出短气，少气懒言，神疲面白，体质虚弱，肢倦乏力，舌质淡，苔白，脉弦或弱。

1.3 治疗方法

1.3.1 TST术 患者取截石位，行喉罩全身麻醉，予碘伏消毒肛管及直肠中下段，扩肛至四指，采用吻合器及辅件(苏州贝诺公司生产)，导入并固定透明二窗肛管扩张器，选择直肠前壁凹陷松弛的直肠阴道隔薄弱区中心平面，使二窗正对松弛的直肠前后壁黏膜，将需切除的直肠黏膜位于开环的窗口内，于齿状线上约3～5 cm处，用2～0可吸收线荷包缝合，在直肠前壁10点至2点以及直肠后壁2点至10点开窗口，突出的直肠黏膜分别做半环形荷包，缝合均在黏膜下层。置入吻合器头端于荷包上方，收紧荷包线并打结于中心杆，从吻合器侧孔导出缝合线，适度牵引，旋紧吻合器，配合阴道指诊，确认阴道壁完整后瞬间击发吻合器，击发后保持吻合器关闭状态约30 s，协助止血，退出吻合器，将吻合口两端突出的组织结扎，防止增生出血。检查吻合口，如有出血，行跨越吻合口的“8”字缝合。

1.3.2 直肠黏膜下消痔灵注射术 再次消毒直肠黏膜，在喇叭肛门镜下，以1：1消痔灵注射液用5号细长针头避开吻合口，从上向下，选择不同平面，注入直肠黏膜下层，每处注射2～3 ml，边注药、边退针，注药用量10～20 ml。12点位直肠前突最明显处可加强注射，以增强直肠前壁固定效果。将食指伸入肛内轻轻按摩，使药液均匀吸收。术毕，以管状明胶海绵塞肛，留置排气管，再用无菌纱布包扎，胶布固定。

1.3.3 内服中药 术后第1天开始内服中药，方用补中益气汤为基本方加减，组方如下：黄芪20 g，人参15 g，白术18 g，陈皮10 g，枳壳10 g，升麻10 g，柴胡10 g，当归10 g，火麻仁15 g，大黄3 g(后下)，炙甘草6 g。上述药物由本院中药制剂室提供，每日1剂，水煎取汁400 ml，分2次温服。脾湿重者，加薏苡仁15 g，白扁豆15 g，茵陈9 g，佩兰9 g。连续用药10 d。

1.3.4 术后处理 术后常规抗炎、止血治疗2 d，控制排便24 h。术后第2天起，嘱患者便后坐浴，清洁肛门创口后，将复方角菜酸酯栓纳于肛门直肠内，创口填塞纱条，每日1次。

1.4 观察指标与疗效判定标准

1.4.1 临床主症评分标准 参照《大肠肛门病学》[4]制订的症状评分标准，对手术前后症状进行评估。见表1。

表1 出口梗阻型便秘临床症状评分标准

很少为<1次/月；偶尔为<1次/周，≥1次/月；经常为<1次/d，≥1次/周。

1.4.2 疗效判定标准 治愈：排便顺畅，无阻塞感，自觉症状消失，直肠指诊、排粪造影正常；显效：排便时有轻微梗阻感，但可排出，自觉症状明显改善，直肠指诊及排粪造影显著改善；好转：排便时有轻微阻塞感，但可排出，偶尔需要药物协助排便，症状、体征有所改善；无效：症状、体征无改善[5]。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 临床症状改善情况

治疗后，60例患者的排便困难均明显改善，术后排便频率、排便时间、排便不尽感、肛门坠胀、排便方式等评分均较治疗前降低(P<0.05)。见表2。

表2 治疗前后临床症状评分比较 (n=60，分，

与治疗前比较△P<0.05

2.2 临床疗效

本组患者治愈32例，显效15例，好转9例，无效4例，总有效率为93.3%。

3 讨论

便秘在临床上大体可分为慢传输型便秘与出口梗阻型便秘两大类。出口梗阻型便秘是一组导致顽固性便秘的常见疾病，其病理改变主要有直肠前突、直肠黏膜内脱垂、会阴下降、骶直分离等。据国内临床资料[6-7]报道，直肠前突并发直肠黏膜内脱垂致出口梗阻者达59.6%，而严重特发性便秘和出口梗阻型便秘几乎都发生在育龄妇女。

临床上，出口梗阻型便秘的治疗颇棘手，单纯保守治疗常难以奏效，需要手术治疗。TST术是近年来国内兴起的治疗直肠前突和直肠黏膜内脱垂引起的出口梗阻型便秘的新方法。TST术是利用吻合器选择性地切除脱垂、松弛、冗长的直肠黏膜，使肛垫上移，纠正直肠前突和直肠黏膜内脱垂造成梗阻的形态学异常，消除或缓解排便时盆底出口处的梗阻因素。与其他手术相比，TST术具有以下优点：①与痔上黏膜环切术(PPH)环形切除直肠黏膜相比，TST术选择性切除并保留正常的黏膜组织，有效预防吻合口狭窄；②TST术减少了钛钉的植入数量，最大限度的维护肛门精细的感觉功能，有效降低肛门的坠胀不适感；③与经肛吻合器直肠切除术(STARR)应用双吻合器相比，减少了直肠阴道瘘、术后吻合口出血等严重的并发症的发生；④相对于PPH、STARR手术组件，TST手术组件中特制的肛门镜，其上端的圆弧形撑开器起到阻挡粪便、避免污染手术野的作用，且荷包缝合更简便，操作更方便；⑤相对于价格昂贵的双吻合器的STARR术和单吻合器的TST术更有利于临床上的应用与推广。

近年来，消痔灵在出口梗阻型便秘中的应用具有不可比拟的优势[8]。消痔灵液是一种中药硬化剂，由具有收敛固脱作用的中草药五倍子、枯矾的提取物辅以几种化学药物组成。本研究在TST术的基础上，避开吻合口，于直肠黏膜下层注入消痔灵注射液，通过药液的收敛作用及无菌性炎症反应，使松弛脱垂的直肠黏膜与肌层之间纤维化粘连固定，加强了直肠前突的修复，提高了直肠阴道隔的抗张能力。与TST术有机结合，强化了TST术切除的效果。此外，当脱垂直肠黏膜范围超过单把吻合器钉仓容积，出现切除范围不足时，消痔灵注射术可很好地起到弥补作用。

中医认为，本病是由于妇女或因分娩，或因年长，中气不足，气虚下陷，不能升提固摄，而致直肠黏膜内脱垂、直肠前突，气虚则推动乏力，大肠传导失职，故而排便困难；由于患者大便排出困难，便时努挣，日久加重直肠黏膜脱垂；反之直肠黏膜脱垂堵塞肠腔，进一步加重便秘，形成恶性循环。排便是一个复杂而协调的运动，在身体各部分的共同作用下完成，故单纯的手术往往不能保证远期效果，而中医药治疗是以整体观念为原则，“治病必求于本”。根据该类病证的临床诸症，分析其病因病机，当从虚证论治，调理脏腑功能为根本，增强包括排便能力在内的内脏功能，从根本上改善患者体质，预防复发，提高虚性便秘的远期疗效。治疗当以升阳举陷、益气润肠为法，方选补中益气汤加减。方中重用炙黄芪，配以人参、炙甘草、白术补气健脾，增强黄芪补中益气之功；重用白术反能通便；柴胡、升麻升阳举陷；陈皮、枳壳疏理气机，行气去滞，补中有行；火麻仁润燥滑肠；血为气之母，气虚时久，营血必虚，故以当归养血和营，协人参、黄芪以补气养血；生大黄攻积导滞，泻下通便。全方标本兼治，补气而无气滞之嫌，通便而无攻下之虞，故收效良好。

综上所述，TST术与消痔灵注射术均有效地解除或改善了直肠前突和直肠黏膜内脱垂造成排便出口梗阻的状况，具有手术操作简单、疼痛轻、创伤小、术后恢复快等优点，符合现代微创手术的发展趋势。同时，通过中医辨证论治，配合中药口服，整体调理，充分发挥中西医结合的优势，标本皆治，近远期疗效好，值得临床推广。

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[2] 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组.我国慢性便秘的诊治指南(草案)[J].中华消化杂志，2002，18(11)：306-308.

[3] 陆金根.中西医结合肛肠病学[M].北京：中国中医药出版社，2009：292-299.

[4] 张泰昌.大肠肛门病学[M].北京：北京科学技术出版社，2010.

[5] 何永恒，凌光烈.中医肛肠科学[M].北京：清华大学出版社，2012：311-314.

[6] 丁义江.丁氏肛肠病学[M].北京：人民卫生出版社，2006：341-344.

[7] 刘世信.便秘诊断治疗新进展[J].中国肛肠病杂志，1995，15(1)：45-46.

[8] 韩宝，曲建辉，倪量宏，等.出口梗阻型便秘治疗体会[J].陕西中医，2009，30：305-307.

10.3969/j.issn.1674-4616.2016.05.006

2016-07-23)