归档病历用药点评及干预效果分析

杨柏



归档病历用药点评及干预效果分析

杨柏

目的：分析归档病历用药合理性，对不合理用药进行干预，保障临床用药安全有效，促进合理用药。方法：回顾性分析2015年归档病历用药情况，分析点评病历医嘱用药。结果：通过对归档病历医嘱用药的点评和不合理用药干预，加强药品临床应用管理，改善不合理用药。结论：通过跟踪干预，临床医嘱用药的合理性得到了改善，为临床合理用药提供了支持。

医嘱用药； 处方点评； 药事管理; 合理用药

归档病历用药点评属处方点评的范畴。根据卫生部《 医院处方点评管理规范(试行)》卫医管发[2010128]号，我院于2010年制定了《蚌埠市第五人民医院处方点评制度》。成立了处方点评专家组，及时通报干预不合理用药，并把处方点评结果纳入医师及其科室目标考核责任制范围。现将点评及干预效果分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 根据卫生部《医院处方点评管理规范(试行)》，病房(区)医嘱单的抽样率(按出院病历数计)不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份[1]。资料来源于我院2015年1月-12月归档病历共计3 400份。

1.2 方法 每月按比例抽取前1个月的归档病历,由医院处方点评工作小组对医嘱不适宜用药(包括：用法用量、无指症用药、联合用药、超级别(抗菌药物)等方面进行点评, 点评内容报医院处方点评专家组进行进一步的审核 ,最后给出处理意见。药剂科临床药学人员按季度进行数据环比，分析全院合理用药趋势。

2 结果

点评干预后用药变化情况，见表1。

我院从2010年开始，每月采取将归档病历医嘱用药点评后的内容，分析汇总后形成书面意见，提出合理化的建议反馈发送到临床各科，按月份以质控报告的形式通报全院各科。每季度分析数据汇总后在药讯上予以公示。处方点评小组就医嘱用药存在的问题与临床医师进行面对面的沟通，对多次出现不合理用药的医生要填写沟通记录。采取沟通、交流、处罚等多种形式对不合理用药进行干预。并于2015年开始院领导要求处方点评小组开展抗菌药物、肝病辅助用药、中药注射剂等医嘱用药专项点评，对存在的问题进行干预，均收到了较好效果。

表1 归档病历医嘱用药点评干预后用药变化情况/%

2.1 抗菌药物使用 在抗菌药物使用上，存在盲目使用抗菌药物，频繁更换抗菌药物：在归档病历医嘱用药点评中出现临床标本送检率不高 ,即使送检 ,药敏结果出来后也未遵照执行 ,这样极易导致耐药菌株的产生，发生二重感染。点评小组每月统计各科送检率，对使用特殊级抗菌药物的医嘱用药送检率要求100%。点评中发现使用特殊管理级抗菌药物未送检的，上报有关部门对科室和个人作出相应处罚。为支持临床抗菌药物的选用，药剂科主编了“蚌埠市第五人民医院细菌耐药情况分析与对策报告)为临床合理使用抗菌药物提供了支持。干预1年多以来各科使用抗菌药物送检率明显提升。见表2～表3。

表2 2015年抗菌药物送检率比较

表3 2015年特殊使用级抗菌药物送检率比较

2.2 肝病辅助用药 重复用药：在点评中部分肝科医嘱用药多次出现同一类保肝药两种以上同时使用，其药理作用相似且增加了ADR的发生[2]。为此点评小组提议行政干预，临床停用个别药物，限用部分药物，交药事委员会通过。

2.3 中药注射剂使用 近几年随着中药注射剂在临床中的应用越来越广泛，ADR的例数也逐年增加[3]。在配伍、溶媒选用、疗程等方面有较高的要求。为此我院专门组织了全院医务人员参加“药物溶媒选用”讲座，利用院内网平台学习卫生部《中药注射剂临床使用基本原则》。2015年全年中药注射剂ADR发生呈下降趋势。见表4。

表4 2015年1～12月中药注射剂归档病历医嘱用药点评干预后用药变化(%)

3 讨论

通过对归档病历的点评和不合理用药干预，我院医嘱用药的合理性有一定的提高，特别是药物溶媒的选用、抗菌药物的分级管理、药物名称的规范书写、药物的稀释度等长期普遍存在的问题基本得到了解决。2014年我院出台了“超说明书用药的有关规定”，引起了全院医师的重视，现基本控制在5%以内，此类用药有所减少。

通过对归档病历医嘱用药点评干预后，我院2015年抗菌药物送检率明显提高，改善了盲目使用抗菌药物的现象。抗菌药物不合理使用导致的细菌耐药不仅仅会对用药个体造成不良影响，现已经成为全球性的公共卫生问题。加强对抗菌药物临床应用管理，能更有效治疗疾病、保障患者的健康权益，也能控制不合理药。

通过对中药注射剂专项点评和不合理用药干预后，中药注射剂使用的合理性有明显的提升，特别是以前临床不够重视的溶媒选用、中西药混合配制等长期未解决的不合理用药,通过干预得到了改善，专项点评达到了预期的效果。但当前处方点评工作主要由药剂科来完成，干预力度有限。处方点评结合行政干预和监管，相关奖惩制度措施的实施是处方点评制定进一步解决各种问题的关键，可以不断提高临床医师医嘱用药规范化及合理用药的意识，有效保证用药安全，提高全院合理用药水平[4]。

随着我院HIS系统逐渐完善,医生工作站也已开通,电子病历已运行,点评小组的临床药师也可通过HIS系统进行用药审核,发现用药异常可随时通过HIS系统短信干预。2016年在合理用药软件的支持下，我院各科遗嘱用药的合理性将会明显提升。临床用药日趋规范。

[1] 卫生部医院处方点评管理规范(试行)卫医管发[2010128]号[S].2010.

[2] 陆少雁,林森,陈海鸥.处方点评结合行政干预对处方合理用药的影响[J].中国药业,2012,21(12):68-69.

[3] 曾白林.中药注射剂不良反应探讨及其对策[J].时珍国医国药，2010，21(3)：757-759

[4] 梅汝军.干预前后处方点评结果的对比分析[J].中国医药指南，2016，14(8)：77-78.

安徽省蚌埠市第五人民医院 药剂科，233000

杨柏(1959-)，男，主管药师，中专。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.06.056

R 969.3

A

1008-7044(2016)06-0736-02

2016-08-01)