外耳道真菌病病原学分析及曲安奈德益康唑乳膏局部涂布治疗疗效观察

谢雪娟，欧孙玲，陈国郝



外耳道真菌病病原学分析及曲安奈德益康唑乳膏局部涂布治疗疗效观察

谢雪娟，欧孙玲，陈国郝

目的：探讨耳道真菌病的病原学分类及曲安奈德益康唑乳膏局部治疗的疗效。方法：按真菌培养分离鉴定步骤进行鉴定。清洁耳道后曲安奈德益康唑乳膏局部涂布治疗。结果：耳部真菌培养以曲霉菌为主。132例146耳，经治疗随访，治愈131耳，治愈率89.70%；好转12耳，好转率8.2%；无效3耳。总有效率97.90%。结论：结论 曲安奈德益康唑乳膏局部治疗外耳道真菌病，疗效肯定。

外耳道真菌病； 曲安奈德益康唑乳膏； 局部治疗

外耳道真菌病是侵入外耳道或外耳道内的条件致病性真菌感染引起的耳道常见病，主要致病菌有曲霉菌，占80%～90%，引起外耳道亚急性或慢性炎性病变，患者会出现耳痛 ,耳痒,耳内流脓，而且常合并细菌感染，极易反复发作、久治不愈。我科2007年1月-2011年10月共收治132例(146耳)患者行真菌培养分离鉴定及真菌涂片双重检查，采用曲安奈德益康唑乳膏局部涂布治疗，取得满意疗效，现报告如下，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本资料132例146耳，其中男88例，女44例；患者年龄11～74岁，平均年龄(40±12.2)岁。病程16 d～6个月，平均病程(35±5.4) d。其中14例患者双耳发病。合并外耳道及耳甲湿疹的有23耳。

1.2 入选及排除标准 入选标准：(1)涂片显微镜检查和(或)分离培养鉴定诊断为真菌感染。(2)外耳道壁及鼓膜上可见白、灰、黄或烟黑色霉菌苔。(3)患者出现耳痒、耳痛、耳道流水、流脓等症状；排除标准：(1)排除合并中耳真菌感染的患者。(2)近期使用过其他抗真菌药物的患者。(3)真菌学检测阴性的患者。(4)未按时复诊的患者。

1.3 培养及鉴定方法 采集外耳道碎屑或刮取样本，分离前常先用75%的乙醇消毒，同时注意无菌操作。(1)将标本加10%KOH压片(分别革兰氏、PAS染色)后直接镜下观察，检查菌丝、孢子和芽生孢子等真菌成分。(2)将标本接种于两种培养基：一种为沙氏葡萄糖琼脂培养基中加抗菌剂，常为氯霉素和放线菌酮；另一种是沙氏葡萄糖琼脂培养基中仅加氯霉素，不加放线菌酮，放置于25～28℃温箱培养 2周，如果为阴性则再观察2周，仍无生长者则可确诊为阴性。根据菌落的形态及显微镜下形态判断菌属，再配合其他鉴别培养基如马铃薯葡萄糖琼脂培养基，察氏培养基，玉米琼脂培养基等进行进一步鉴定[1]。

1.4 治疗方法 清除外耳道脓液或痂皮，用75%酒精或4%硼酸酒精洗净外耳道。用曲安奈德益康唑乳膏(扶严宁) 局部涂布外耳道皮肤及鼓膜表面成一薄层，隔3～5 d涂布1次，连用3～5次进行观察，若尚无治愈再延续使用3～5次。尽量保持外耳道干燥，而且不合用其他药物。治疗结束后每2周随访1次，以防复发，共观察1个月。

1.5 疗效标准 痊愈：临床病症消失，真菌检查结果阴性，外耳道及鼓膜清洁无分泌物或沉积物；好转：症状和(或)体征较前改善，真菌检查结果阴性，仍未完全恢复；无效：真菌检查结果阳性，症状尚未改善，仍出现分泌物、覆有脓痂或充血糜烂。总有效率=痊愈率+好转率[2]。

2 结果

2.1 患者年龄、性别、患耳位置及临床症状 (1)患者11～30岁与51～80岁两个年龄段占大多数且发病率相当，分别为52例(39.4%)、53例(40.2%)，两者差异无统计学意义(P>0.05)。(2)感染多为单侧，左右无差异；男性多于女性，两者差异有统计学意义(P<0.05)。(3)最常见的首发症状是耳塞感132例(100%)，其它症状有搔痒(76%)，耳痛(46%)，耳溢液(53%)和听力损失(48%)。见表1。

表1 132例患者年龄性别患耳位置及临床症状

2.2 真菌学涂片与真菌学培养相关性 在入组146耳中，真菌学涂片阳性率113耳(77.40%)与真菌学培养阳性率109耳(74.65%)相当，两者差异无统计学意义(P>0.05)。两者均阳性的只有76耳(50.05%)。真菌学涂片阳性率113耳(77.40%)中有37耳(25.34%)真菌学培养阴性，真菌学培养阳性109耳(74.65%)中有33耳(22.60%)真菌学涂片阴性。见表2。

表2 真菌学涂片与真菌学培养相关性 (n,%)

2.3 109耳真菌感染菌群分布 109耳为真菌培养阳性，占146耳(132例)耳道真菌病例74.7%，从中分离出8种真菌和个别其他真菌，混合感染有2例，为曲霉菌和白色念珠菌混合感染。最多见的是曲霉菌属，有70例(64.2%)，16例为念珠菌感染，(14.68%)。见表3。

表3 109耳真菌感染菌群分布

2.4 治疗有效率及涂药次数 经1个月的随访.治愈131耳，治愈率89.7%；好转12耳，好转率8.22%；无效3耳，无效率2.08%；总有效率97.92%。29例因涂药较多出现一过性听力下降，能耐受，1天内消失，未出现其他不适。121例患者经1-2次的清理涂药后症状明显缓解，耳内痒痛减轻，外耳道及鼓膜表面充血、肿胀情况明显缓解，无污浊分泌物分泌且表面糜烂好转。

2.5 治疗前后听力学检查 治疗前与治疗后1个月比较，言语频率平均听力中无变化16例，好转128例，2例下降。

3 讨论

外耳道真菌病是外耳道真菌感染性疾病，发病率有明显上升趋势，游泳、挖耳等引起外耳道的炎症，中耳炎流出脓液的浸泡，外耳道分泌物的堆积和刺激机体抵抗力下降、抗生素的不正确使用和滥用和外耳道pH值改变均能成为本病的致病因素[2]。我们认为除此上述因素外，还有以下因素：(1)外耳道解剖异常：可能是基础性的原因，如：耳道部份狭窄本组共21例，耳道异常弯曲43例。(2)环境及年龄因素：耳道真菌病高发于夏季，而且患者多为青年男性，从事户外劳动者较为多见。本研究发现老年人同样是本病易发的另一个高发病群体，特别是农村老人，可能与个人卫生及老年人耳道毛发增多，耳道自动排泄功能下降有关。(3)左右侧发病率无差异：本病无明显传染性，以单侧好发的现象则证实了此观点。

真菌性外耳道炎的诊断主要是作真菌培养或涂片检查，同时结合患者的临床症状进行确诊，诊断时应与普通的外耳道细菌感染、坏死性外耳道炎、外耳道新生物和中耳感染相鉴别。虽然本组耳真菌病的诊断有很强的临床依据，但146耳例中仅109耳培养为阳性(74.7%)。可能与标本的取样是否到位，储存方法，送检时间是否及时等有关。可致病的真菌种类很多，常见的致病菌有酵母菌、念珠菌、芽生菌、曲霉菌、毛霉菌、放线菌、青霉菌等，本组患者实验室检测结果显示：以曲霉菌、念珠菌、青霉菌感染的患者较多，这与其他的报导有不同[3]。

目前治疗真菌性外耳道炎的方法[2]：(1) 使用硼酸酒精、水杨酸酒精等滴耳：一般为医院自制药品，其对耳部的刺激较大,滴上会出现刺痛感，而且具有不易制备、保存或疗效不理想等缺点，因此目前已被限制使用。(2)使用酮康唑粉、制霉菌素粉等粉剂喷布：存在容易结块、不易清理等缺点，而且操作比较麻烦，需要特制喷布等器具。(3)使用曲安奈德益康唑乳膏、复方酮康唑乳膏、特比萘芬软膏等药膏进行涂布，均为复方制剂，具有联合用药，抗炎作用明显等优点。

本组资料治疗选用的曲安奈德益康唑乳膏是皮肤科常用药物，其对外耳道真菌病治疗总有效率为97.92%，其中作用机制及优点：(1)该制剂为半流体状，局部刺激性小、吸附性好、作用时间长，容易均匀涂布整个外耳道及鼓膜，容易排出，不结块，据我们观察，从鼓膜至完全排出时间为48～72 h[3]，这也是为什么选择3 d涂1次药的原因。(2)其主成分之一益康唑为咪唑类抗真菌药,抗菌作用强，抗菌谱广，广泛应用于皮肤和黏膜感染，几乎对所有真菌都有效，覆盖了本组资料中提及的所有真菌类别。(3)其主成分之二。曲安奈德为中效氟化糖皮质激素，抗炎、止痒及抗过敏作用强，特别是抗过敏作用。众多的研究发现，真菌性外耳道炎除因为真菌本身感染的引起病症外，由于本身成分或衍生物引起局部过敏反应在发病过程也担任重要角色[4]。最早报道过敏因素在真菌感染过程中可能发挥作用的是blackly[5]。此外，Vilsn连续报道了关于真菌衍生物可导致过敏反应的证据和案例[6]。据一项统计得出，真菌可能是很大一部分过敏患者的过敏源，在英国的统计数据是超过50%，而在德国也约占15%(fraenkel)[7]。更加值得注意的是，还有学者的研究指出引起过敏的真菌类型发病率与该真菌地理分布一致[8]。(4)无明显耳毒性：经治疗前后听力检查对比，128耳(87.67%)听力好转，16耳(10.96%)听力无变化，说明曲安奈德益康唑乳膏对耳神经及皮肤无明显毒性，2耳听力下降可能与耳道狭窄治疗无效并进一步进展有关，最后手术加曲安奈德益康唑乳膏局部治疗。

通过治疗我们体会：(1)在给患者涂药前要注意用75%酒精或4%硼酸酒精或3%双氧水冲洗干净，并且要注意拭干，同时涂药后叮嘱患者保持外耳道干燥。(2)临床医生应亲自将药物局部涂布整个外耳道壁及病变部位，同时注意涂布均匀。(3)告知患者注意耳内清洁，保持外耳道内干洁。(4)若为双耳真菌性外耳道炎，所用工具不能交叉使用，虽然已证明本病无明显传染性。(5)对于伴有鼓膜穿孔者，也可以使用本方法。我们曾应用于部分伴有鼓膜穿孔者，效果较好且未见药物对中耳粘膜有刺激等不良反应。(6)对于伴有于耳甲及耳廓皮肤湿疹，真菌感染以及真菌与细菌所致的混合感染局部涂布也一样均有效。(7)在入组146耳中，真菌学涂片阳性率113耳(77.40%)与真菌学培养阳性率109耳(74.65%)相当，所以两者检查阳性率差异无统计学意义(P>0.05)。两者均阳性的只有76耳(50.05%)。真菌学涂片阳性率113耳(77.40%)中有37耳(25.34%)真菌学培养阴性，反过来真菌学培养阳性109耳(74.65%)中有33耳(22.60%)真菌学涂片阴性，所以单纯的真菌学涂片或真菌学培养都可能导致约25%的漏诊。

[1] 张子平，程波，施秀明，等.1015例眼部鼻部及耳部真菌感染的病原学分析[J].福建医药杂志，2004,26(5)：37-38.

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福建医科大学附属第一医院 耳鼻咽喉科，福建 福州 350004

谢雪娟(1986-)，女，护师，大学。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.06.020

R 764.16

A

1008-7044(2016)06-0674-03

2016-04-07)