经Wiltse入路在胸腰段椎体骨折手术中应用效果观察

成亮，陈广祥，邹天明，蔡小强，沈军，朱国清



·论著研究·

经Wiltse入路在胸腰段椎体骨折手术中应用效果观察

成亮，陈广祥，邹天明，蔡小强，沈军，朱国清

目的：观察经椎旁肌间隙(Wiltse)入路在胸腰段椎体骨折手术中的应用效果。方法：选取2010年6月-2015年6月收治的46例胸腰段椎体骨折患者，随机分为2组，每组23例。观察组采用经Wiltse入路椎弓根钉棒内固定术治疗，对照组行传统经后正中入路手术，观察比较2组手术相关指标及疼痛恢复情况。结果：手术时间、术中出血及术后引流量比较，观察组均优于对照组(P<0.01)；Cobb角纠正率、伤椎高度改善率比较，2组差异无统计学意义(P>0.05)。2组术后VAS评分均显著降低，且观察组低于对照组(P<0.01)；术后半年观察组JOA评分明显高于对照组(P<0.01)。结论：胸腰椎骨折采用经Wiltse入路椎弓根螺钉内固定术治疗，操作简单，损伤小，可有效缓解疼痛，促进恢复，符合微创理念。

胸腰段椎体骨折； 椎旁肌间隙入路； 后正中入路； 骨折固定术，内

胸腰段椎体骨折是最常见的脊柱损伤，指因外力引发胸腰椎骨质出现连续性损坏。目前临床中一般进行积极手术治疗，椎弓根钉棒内固定术是目前主流术式，但传统后正中入路对患者损伤大，可导致顽固性腰痛、胸腰背僵硬、疼痛等[1]。近年来，随着微创技术在骨科的应用，经椎旁肌间隙(Wiltse)入路受到关注。为探讨其临床疗效，本研究对收治的46例胸腰段椎体骨折患者分别采用经Wiltse入路和后正中入路手术治疗，并对临床疗效进行观察比较，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 选取我院2010年6月-2015年6月收治的46例胸腰段椎体骨折患者进行观察。纳入标准：(1)经X线，CT，MRI检查确诊。(2)伤后2周内的新鲜骨折。(3)压缩性骨折，或无后柱损伤的爆裂性骨折，且椎管占位<1/3。(4)与患者签订知情同意书。排除标准：(1)合并神经损伤或椎管骨块占位>1/3，须行后路减压者。(2)严重骨质疏松，病理性骨折。(3)严重心、肝、肾功能障碍，血液系统及感染性疾病者。(4)不能完整接受术后随访者。纳入患者随机分为2组，每组23例。观察组男15例，女8例，年龄23～65岁，平均年龄(39.68±7.13)岁。交通事故伤16例，坠落伤12例，跌伤9例，打击伤6例，其他3例。对照组男13例，女10例，年龄25～66岁，平均年龄(39.75±7.11)岁。交通事故伤17例，坠落伤10例，跌伤10例，打击伤5例，其他4例。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 观察组行经Wiltse入路手术：全麻成功后，患者取俯卧位，架空腹部，常规消毒、铺单。C型臂X线透视下进行体表投影，标记伤椎及相邻棘突，确定各椎弓根定位。于伤椎后正中取纵行切口6～8 cm，从表面皮肤显露至腰背筋膜，潜行分离，并于正中旁2.5 cm左右处分别切开腰背筋膜，寻找最长肌和多裂肌间隙，钝性分离，显露关节突与横突，电凝剥离小关节突外侧部分，C型臂X线辅助下置入椎弓根螺钉，沿隧道将预弯的连接棒穿入，螺钉稍作固定，先锁紧下位固定处，撑开矫正后凸畸形并恢复伤椎正常高度后，锁紧所有螺帽。清点手术器械，冲洗伤口，放置引流管，关闭切口。对照组行后正中入路手术：麻醉、体位、C型臂X线体表投影定位同观察组。取伤椎后正中6～8 cm切口，皮肤、皮下组织及腰背深筋膜依次切开后，将两侧椎旁肌由棘突和椎板骨膜下剥离，向外暴露至关节突和横突。其余步骤同观察组。2组术后予抗生素预防感染，24～48 h拔出引流管，X线和CT检查复位及内固定情况，卧床休息2～3周，并循序渐进实施功能锻炼，术后3个月复查，后每1～2个月随访1次，随访半年以上。

1.3 观察指标 (1)记录2组手术时间、术中出血及术后引流量。(2)测量2组手术前后后凸Cobb角和伤椎高度，Cobb角纠正率=(术前-术后)Cobb角/术前Cobb角×100%；伤椎高度改善率=(术后-术前)伤椎高度/术前伤椎高度×100%。(3)术前、术后采用视觉模拟评分法(VAS)评分评估疼痛程度，0～10分，分数降低，疼痛减轻；随访半年以上，记录腰背痛JOA评分，总分29分，分数越高，情况越好。

1.4 统计学方法 数据分析均应用SPSS19.0统计软件，计量资料采用t检验，计数资料采取χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者手术相关指标比较 2组患者手术时间、术中出血及术后引流量比较，观察组均优于对照组(P<0.01)；Cobb角纠正率、伤椎高度改善率比较，2组差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者手术相关指标比较 (±s)

表1 2组患者手术相关指标比较 (±s)

组别手术时间/min术中出血量/ml术后引流量/mlCobb角纠正率/%伤椎高度改善率/%观察组60.33±7.56157.23±21.2487.39±14.5985.34±6.1063.56±5.29对照组82.57±9.66286.14±32.06168.40±20.5586.03±6.0262.97±5.20t值12.29722.73421.8010.5460.540P值0.0000.0000.0000.5860.591

2.2 2组患者手术前后VAS评分及术后半年JOA评分 术前2组VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，术后均显著降低，且观察组低于对照组(P<0.01)；术后半年观察组JOA评分明显高于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 2组患者手术前后VAS评分及术后半年JOA评分 (分，±s)

表2 2组患者手术前后VAS评分及术后半年JOA评分 (分，±s)

注：与同组治疗前比较，*P<0.01。

组别术前VAS评分术后VAS评分术后半年JOA评分观察组8.26±0.673.14±0.85*26.14±1.37对照组8.31±0.644.22±0.76*24.21±1.11t值0.3666.4247.424P值0.7150.0000.000

3 讨论

胸腰椎属脊柱三维自由运动时的应力转折区，也是瞬时运动时的高应力变量区[2]，故胸腰段椎体骨折发生率较高。青壮年患者主要由高能损伤导致，老年患者因自身骨质疏松，低暴力损伤往往成为其致伤因素。胸腰段椎体骨折患者临床表现有局部疼痛、压痛，并常伴神经功能及其他脏器损伤，对患者生命健康和生活质量造成严重不良影响[3]。

一直以来，外科手术切口与入路的选择对患者术后并发症、康复及生活质量有着重要的影响。临床中采用手术治疗胸腰段椎体骨折能最大程度复位，并通过内固定使脊椎保持稳定，防止再次移位发生而导致严重并发症[4]。而手术中传统后正中入路通过后正中切口，从棘突和椎板骨膜下剥离多裂肌，并向外牵开椎旁肌，从而暴露手术视野。该入路方式需大面积剥离软组织，会对患者造成严重损伤，导致出血增多，增加并发症发生率，延缓恢复[5]。同时，若出现椎旁肌肌源性与神经源性改变，则会导致术后远期顽固性腰背部疼痛[6]，给患者带来痛苦。因此，手术中入路方式引起临床工作者的高度重视。随着微创技术在脊柱外科的发展，经Wiltse入路在胸腰段椎体骨折手术治疗中得到越来越广泛的应用，其在切开腰背筋膜后，通过钝性分离肌间隙实现术野的显露，较之传统后正中入路，其优势在于：(1)经肌间隙分离操作张力小，且在无血管界面间进行，能显著减少术中出血量，易辨认解剖结构，可缩短手术时间。(2)有效避免剥离椎旁肌和对大面积侧方强力牵拉等造成的副损伤，减少对背部肌肉的影响，便于早期功能锻炼和恢复，同时有利椎旁肌的完整与胸腰椎的稳定[7]。(3)可直接定位关节突，缩短暴露时间，方便置入椎弓根螺钉[8]。(4)椎旁肌可自行靠拢，使潜在腔隙关闭，减少术后引流量。(5)符合微创手术理念，能明显缓解术后疼痛。本研究结果发现，观察组患者手术时间、术中出血及术后引流量均少于对照组(P<0.01)；Cobb角纠正率、伤椎高度改善率无统计学差异(P>0.05)；术后VAS评分明显更低(P<0.01)，术后半年JOA评分则高于对照组(P<0.01)。该结果表明，经Wiltse入路手术相关指标优越，可行性好，且对疼痛改善明显，患者术后恢复好。

综上所述，胸腰椎骨折采用经Wiltse入路椎弓根螺钉内固定术治疗，操作简单，损伤小，可有效缓解疼痛，促进恢复，符合微创理念，值得推广应用。

[1] 王想福,王兴盛.Wiltse入路经椎弓根植骨治疗胸腰椎骨折[J].中国骨伤,2013,26(7):587-590.

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Clinical observation of Wiltse approach applied in surgery of thoracolumbar vertebral fracture

CHENGliang,CHENGuang-xiang,ZOUTian-ming,etal.(DepartmentofOrthopaedics,SuzhouMunicipalHospital,Jiangsu215000,China)

Objective：To observe the paraspinal muscle gap approach (Wiltse) applied in surgery of thoracolumbar vertebral fracture.Methods:46 cases of thoracolumbar vertebral fracture patients treated in our hospital from June 2010 to June 2015 were selected and randomly divided into two groups,23cases in each.The observation group was treated with Wiltse approach of pedicle screw fixation,while the control group was treated with traditional posterior median approach. Indicators related to the surgery and pain recovery of the two groups were compared.Results:As for the comparison of operation time, intraoperative bleeding and postoperative drainage, the observation group was better than the control group(P<0.01).When it came to the comparison of Cobb angle correction rate and the rate of injured vertebral height improvement of the two groups, there was no statistical difference(P>0.05).The postoperative VAS score of the two groups decreased significantly, the observation group's being lower than the control group's(P<0.01); the JOA score of the observation group was significantly higher than that of the control group half a year after the operation(P<0.01).Conclusion:Thoracolumbar fractures by Wiltse approach in pedicle screw fixation treatment, with simple operation and small injury, can effectively alleviate the pain, promote recovery, which is in line with the minimally invasive concept and worth promotion and application.

Thoracolumbar vertebral fracture; Wiltse approach; Posterior median approach; Fracture fixation, inner

[科研项目] 江苏省苏州市强卫工程资助项目(SZXK201509)

江苏省苏州市立医院本部 骨科,215000

成亮(1975-)，男，副主任医师，研究生。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.06.003

R 683.1

A

1008-7044(2016)06-0636-03

2016-06-06)