伢典微创技术在乳磨牙深龋治疗中的临床应用

2016-12-06张梅于艳玲曹桂君计春波

河北医药 2016年22期

张梅于艳玲曹桂君计春波

·论著·

张梅于艳玲曹桂君计春波

目的探讨伢典微创技术在乳磨牙深龋治疗中的临床效果，评价其有效性、安全性和实用性。方法筛选有对称乳磨牙深龋的患儿80例(160颗)，采用自身半口对照法分为试验组和对照组，每组80例。分别采用伢典凝胶和传统牙钻去腐，比较2组术中所用时间、患儿的疼痛程度及意外穿髓情况，随访18个月，评价远期疗效。结果伢典组去腐时间略长于对照组(P>0.05)，但患儿的疼痛程度及意外穿髓率均明显降低(P<0.05)，且远期充填效果优于对照组(P<0.05)。结论伢典微创技术是一种安全、有效、实用的新技术，在乳磨牙深龋的临床治疗中有着极大的优越性和良好的应用前景，值得临床推广使用。

伢典；微创技术；乳磨牙；深龋

现今社会，随着经济的发展，我国儿童的饮食结构越来越趋向精细化，加上家长关于口腔保健意识的匮乏，儿童乳牙的患龋率正呈现逐年上涨的趋势，乳牙龋病的治疗成为近年来口腔医学界共同关注的话题。乳牙在儿童的成长过程中起着至关重要的作用，乳牙龋病不仅会破坏正常的咀嚼功能，而且对儿童的生长发育、正常恒牙列的形成等都会造成不良影响，甚至会导致错颌畸形的发生[1]，严重影响儿童的身心健康，因而乳牙龋病的治疗势在必行，不容小视，但乳牙龋病尤其是深龋的临床治疗现状却很不乐观，虽然乳牙的患龋率很高，但临床充填率却极低。目前乳牙龋病的治疗常规采用传统牙钻去腐，这种方式对窝洞边缘进行预防性扩展，不仅过多地磨除了健康牙体组织，而且在治疗过程中的温度和压力刺激会对牙髓产生不可逆损伤、造成疼痛，尤其是在深龋治疗时尤为明显，多数患儿因对牙钻的恐惧及去腐过程中产生的疼痛和噪音而抗拒治疗，致使治疗中断或姑息治疗，临床治疗效果微乎甚微，因而乳牙深龋的治疗需要另辟新径，需要技术革新。现代龋病治疗的趋势是无痛、微创，将对患者的损伤降到最低，鉴于儿童特殊的心理特点及乳牙的特性，乳牙龋病的治疗更需要选择一种创伤小而又无噪音的方法，伢典凝胶微创技术正是这样一种治疗龋病的新方法，它提供了一种全新的龋齿去腐治疗概念。伢典凝胶具有高度选择性，可精确去除龋坏牙体组织、更多保留健康牙体，而且治疗过程中无噪音产生，无温度和压力刺激，因其安全、有效、无痛、无害等特点[2，3]受到口腔医生及患者的青睐，开启了龋病微创治疗的新时代，给乳牙龋病的临床治疗带来了新突破。目前，国内外的研究多是聚焦在恒牙龋病，关于乳牙龋病尤其是乳磨牙深龋的报道尚少，本次临床研究为尽量减少实验误差，采用自身对照的方法，对就诊的80例患儿的两颗对称深龋患牙分别采用伢典凝胶微创技术和传统牙钻两种方法进行治疗，并进行18个月的随访观察其远期疗效，旨在探讨伢典凝胶微创技术在乳磨牙深龋治疗中的临床效果及优势，为乳磨牙深龋的微创治疗工作提供可靠的信息和数据，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料筛选2013年3月至2014年6月来我院口腔科门诊就诊的6～8岁儿童龋病患者80例(共160颗患牙)，其中男43例，女37例，平均年龄 7.2 岁。纳入标准：(1)每例患者均同时患有两个同颌同名不同侧的乳磨牙牙合面深龋；(2)患者无疼痛史，无软组织损害，探诊无露髓，冷、热诊反应正常；(3)X线检查两侧病损深度大致相同，无根尖周病变，均为单纯性龋坏；(4)患儿全身健康，无系统性疾病。排除标准：(1)有牙痛史；(2)牙髓暴露或存在瘘管；(3)龋坏已累及牙髓；(4)不配合的患儿。本试验经秦皇岛市海港医院伦理委员会批准，患儿及家长知情同意。

1.2 材料 Carisolv(伢典)凝胶及Carisolv(伢典)手工具(MediTeam Dental AB公司，瑞典)；高、低速手机(NSK,日本)及高、低速钻针(登士公司,瑞士)； Dycal(登士柏公司,美国)；玻璃离子水门汀(3M公司,美国)。

1.3 试验方法

1.3.1 试验分组：将同1例患儿的两侧患牙随机分为试验组和对照组，并在同一次就诊中完成2组的治疗，试验组用伢典凝胶去腐，对照组用传统牙钻去腐。

1.3.2 治疗方法：①试验组：确定患牙后严格按照专用说明操作程序进行，用专用工具将伢典凝胶混匀，隔湿、干燥患牙,根据龋洞大小滴入数滴凝胶,确保所有龋坏部位完全被凝胶浸湿,30 s后选择合适的伢典凝胶专用手工工具轻柔地去除软化牙本质,重复此过程,直至再次滴入的凝胶变清澈则腐质去净[4]。0.9%氯化钠溶液冲洗窝洞,吹干,用探针检查去腐效果，标准为[5]：尖锐探针不能刺入牙本质，搔刮时质地坚硬，有似皮革样硬度。②对照组：首先确定患牙，之后采用传统牙钻进行磨牙去腐，使龋齿表面坏组织彻底清除，去腐效果的评判标准同试验组。2组均用Dycal垫底护髓，对窝洞进行常规消毒处理后用3M玻璃离子水门汀充填。以上所有操作均由同一位医生完成，由同一名辅助人员单盲法分别记录两组术中所用的时间、患儿的疼痛程度及意外穿髓情况，18个月后复查时综合患儿的临床症状，通过视诊、探诊及X线检查评价充填体周围继发龋及充填体脱落情况，从而评估两种治疗方法的远期疗效。

1.4 评价指标术中患儿的疼痛感受采用问卷调查的形式，疼痛程度分为[6]：①无痛：治疗过程中患者没有疼痛感，配合治疗。②轻度疼痛：治疗过程中患者有时感到不适，但能配合治疗。③重度疼痛：治疗过程中患者表现出明显的疼痛感，或难以配合完成治疗。临床疗效评估标准为[7]：①成功：患儿无自觉症状；充填物完好，无缺损、脱落；无继发龋；牙髓电活力测验正常；X线片显示根尖周及根分歧无病变。②失败：出现上述症状之一。

1.5 统计学分析应用SPSS 17.0统计软件，计量资料以±s表示,采用t检验，计数资料以率(%)表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者治疗所用时间比较试验组所用平均治疗时间为(11.5±4.0)min，对照组治疗所用平均时间为(10.0±3.5)min，试验组所用略时间长于对照组，但其差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两种方法治疗所用时间的比较 n=80,颗

2.2 2组患者治疗中的疼痛程度及意外穿髓情况比较试验组在治疗中的疼痛率及意外穿髓率都明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两种方法治疗中的疼痛程度及意外穿髓情况比较 n=80,颗(%)

2.3 2组18个月后临床治疗效果比较本试验对所选择的病例实行了定时回访制度，因而18个月复查时无失访病例。试验数据显示试验组和对照组治疗18个月后的临床成功率分别为95.0%、72.5%，其差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两种方法18个月后的临床治疗效果比较 n=80,颗

3 讨论

随着社会人文的发展，儿童作为一个特殊群体越来越受到重视，共同关注儿童的健康成长成为我们新时代的新任务，作为未来的希望，儿童的口腔健康问题也不容小觑。乳牙龋病是儿童口腔的常见病、多发病，乳牙因解剖形态、组织结构及儿童饮食结构等因素，再加上儿童自我口腔清洁能力较差，故患龋率较高，调查表明我国儿童乳磨牙龋坏从1岁左右起直线上升，尤其在一些大城市儿童的患龋现象更为普遍，因而我国儿童的患龋现状令人担忧。乳牙在儿童成长过程中的地位举足轻重，它不仅是婴儿期、幼儿期和学龄期咀嚼器官的主要组成部分，而且对儿童的生长发育、正常恒牙列的形成、正常发育和正常心理的形成等都起着重要作用[1]，若乳牙龋坏未得到及时治疗不仅会破坏正常的咀嚼功能，影响继承恒牙，甚至会导致错颌畸形的发生，严重影响孩子的面部外形及整个机体的生长发育，因而乳牙的治疗应遵循尽可能保留患牙到恒牙萌出的原则，乳牙龋病的临床治疗具有非常重要的意义。

在越来越关注人性化的社会，我们的口腔治疗也越来越注重患者的感受，寻找一种对乳牙龋病尤其是深龋舒适有效的治疗方式成为我们努力追寻的目标和方向。目前，临床上对乳牙龋病的治疗常规采用传统牙钻去腐，虽然牙钻去腐是一项很成熟的技术，去腐效率较高，但儿童的心理及生理发育还成熟，对未见过的东西和对感觉器官刺激的对象反应敏感，对牙钻磨削时的反应最强，易产生恐惧感[8]，据调查几乎98%的儿童对牙钻感觉最难以忍受，因而传统牙钻去腐在乳磨牙的深龋治疗工作中仍存在一定的缺陷[9,10]，如患儿在治疗中恐惧、易动而容易造成创伤、出血，增加意外穿髓的机率，同时容易发生并发症；在去腐的过程中不具有选择性，因肉眼很难判断出龋坏的范围，为了尽量去净腐质，会损伤健康的牙体组织；牙钻噪音大，医生在患儿口腔内操作动度大，常常导致患儿因恐惧而拒绝治疗；患儿有强烈的不适感，加之有冷水刺激，去腐时疼痛明显，此类种种都增加了乳磨牙深龋治疗工作的难度，致使临床工作无法顺利进行，严重影响患儿的口腔卫生及身心健康，因而乳磨牙的深龋治疗成为口腔临床治疗上的瓶颈。而今，随着龋病病因学、再矿化机制认识的深入以及新型充填材料、粘接技术的发展,“微创理念”被逐渐引用到口腔领域中,龋病的微创治疗时代已经到来。微创理念强调“以对机体最小的创伤来达到诊断及治疗疾病的目的”，儿童的牙颌生理结构及心理较成人特殊，故在儿童龋病的诊治过程中微创技术的应用尤为重要，乳牙龋病治疗过程中无痛和避免使用牙钻，尽最大可能地保留健康牙体组织成为目前乳牙龋病尤其是深龋治疗的发展趋势。伢典凝胶微创技术是一种治疗乳牙龋病的新方法，是龋病微创治疗中具有代表性的新技术，它能够选择性地去除龋坏组织，保留更多的健康牙体组织[11]，减轻了去腐时带来的不适和疼痛感，减少了局麻的使用和尽量避免使用牙钻，对口腔内的软组织无任何不良反应，防止了交叉感染，降低了深龋治疗时牙髓暴露的风险，受到口腔医生及儿童患者的青睐。

伢典凝胶微创技术已有30多年的历史，应用于临床效果明显，更易被患者接受，相较于传统牙钻去腐，它具有以下优势[12]：患者就诊过程中几乎无痛减；无传统牙钻去腐时产生的震动感、对牙钻声的恐惧感、摩擦产热的热刺激及冷却水的冷刺激；最小限度破坏健康牙体组织，无需预防性扩展；龋坏组织去除安全，减少了意外穿髓情况的发生；增加了患者的就诊舒适度，尤其适合对就医有恐惧心理的患儿，减少了牙科恐惧症的发生。伢典凝胶适用范围比较广泛，除了用于治疗一般的龋齿外，还特别适用于儿童龋齿的治疗、深龋洞的治疗以及患有牙科恐惧症的患者，给乳磨牙深龋的临床治疗工作带来了新突破[13]。

伢典凝胶的主要成分为次氯酸钠和携带3种不同电荷的氨基酸，次氯酸钠是一种强有力的氧化氯化物质，能分解坏死的组织，次氯酸钠在高pH值下与氨基酸混合后反应形成比较稳定的氯代氨基酸，使氯离子活性降低，不足以损害健康组织，保证了伢典凝胶使用的临床安全。龋坏组织的不饱和胶原纤维蛋白肽链是由亲水性粒子团(携带正电荷或负电荷)和疏水性粒子团(不带电)碎片紊乱排列而成，伢典凝胶通过3种氯代氨基酸的静电吸引作用，结合变性胶原纤维蛋白肽链中的粒子团，打破不饱和的肽链结构，使纤维结构完全破坏，组织变疏松并使龋损牙本质和健康牙组织变得容易分开，从而有利于手工器械进一步将龋坏组织、软化牙本质去除[14]，使去腐更具有选择性，从而最大限度地保留了健康牙体组织。

本实验在设计上选择了深度相似的乳磨牙深龋，采用自身半口对照的方法，理由为乳磨牙深龋一直是临床治疗工作中的难点，本实验以它为实验对象，旨在为乳磨牙深龋的临床治疗寻求新的解决方法，提供新的治疗思路；自身对照可避免个体之间的差异，使实验数据更具有说服力；而选用3M玻璃离子作为充填材料，是因为3M玻璃离子水门汀不仅可在口腔环境中不断释放氟离子，提高牙齿对酸的耐受力，而且硬度较高，耐磨性好，延长了临床的使用寿命。该实验对比研究了伢典凝胶和传统牙钻去腐在时间、疼痛程度、意外穿髓及充填效果几个方面的差异，结果显示：(1)伢典凝胶去腐所用时间略长于传统牙钻去腐，但其差异无统计学意(P>0.05)义；(2)伢典凝胶去腐的疼痛程度及意外穿髓率均低于传统牙钻，差异有统计学意义(P<0.05)；(3)随访18个月后的临床充填效果优于传统牙钻，差异有统计学意义(P<0.05)。笔者分析该实验结果出现的原因可能为：虽然伢典凝胶去腐时凝胶涂布到龋洞后需要静置一段时间并且为了保证去腐效果可能需要反复涂布，延长了操作时间，但由于没有了传统牙钻去腐的噪音及感官和视觉上的刺激，患儿对伢典凝胶去腐显示出了更好的依从性，相比于传统牙钻去腐减少了安抚患儿的时间，因而两者在治疗时间上的差异没有显著性。伢典凝胶只对脱矿牙本质中的胶原纤维起作用，不破坏健康的牙体组织，去腐更有选择性且作用温和。另外，伢典凝胶手工工具的工作端都是钝角，在刮除伢典凝胶软化的牙本质时，用力方向不会向下，能够精准地掌握工具到达的深度[15]，从而大大避免了意外穿髓的情况发生，减轻了患儿的疼痛及恐惧感，使其能够顺利地完成治疗，保证了临床充填效果。另有文献显示：伢典凝胶去腐后的牙本质表面玷污层薄，更粗糙，有利于形成有效粘接，这与本实验的研究结果相吻合，而传统牙钻因患儿不合作常采用姑息疗法，从而无法保证充填效果[16]。据国外临床研究报道，伢典凝胶应用到深龋洞对牙髓没有不良影响[17]，国内文献也提示伢典凝胶呈碱性，不但无酸的刺激，而且能够中和炎症产生的酸性物质，有利于消炎止痛，从而有利于保护牙髓[18]，本实验的研究结果也证明了这一点，说明伢典凝胶在深龋的临床治疗中是安全的。

综上所述，虽然伢典凝胶微创技术在乳磨牙的深龋治疗中还存在着一定的缺陷，如椅旁操作时间较长，对洞口较小的潜行性龋洞难以清洁干净[19]，凝胶气味难闻等等，但仍具有其独特的临床应用价值，它没有了传统牙钻去腐的噪音及疼痛，可大大降低儿童对口腔治疗的紧张和恐惧，让患儿在轻松愉悦的环境下完成“无声的革命”，有利于维护儿童的牙齿及口腔健康，为乳磨牙的深龋治疗提供了一个崭新的思路，有着极大的优越性和广阔的发展前景，值得在临床上推广使用。但其长期效果及可能的副作用尚需临床上的进一步观察。

1 邓辉主编.儿童口腔医学.第1版.北京：北京大学医学出版社,2005.73-80.

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5 任雯，韩前超，朱升荣.论微创去腐技术治疗龋齿的临床疗效分析与研究.口腔医学研究，2013，19:42.

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12 张晋萍.Carisolv(伢典)微创技术治疗乳磨牙龋齿的临床研究.山西医药杂志,2008,37：618-619.