预防颈动脉斑块形成的血清三酰甘油控制目标值的研究

赵丽娟　赵润栓

1.北京天坛医院内科,北京100050；2.北京市健康管理促进中心,北京102211

预防颈动脉斑块形成的
血清三酰甘油控制目标值的研究

赵丽娟1赵润栓2

1.北京天坛医院内科,北京100050；2.北京市健康管理促进中心,北京102211

目的探索预防颈动脉斑块形成的血清三酰甘油的控制目标值。方法收集2012年1月～2013年12月北京市健康管理促进中心12 883例健康体检资料,其中男性受检者8773例,女性受检者4110例。按照颈动脉超声表现,分为未见明显异常组（n=7585)、内中膜增厚组（n=886)、斑块形成组（n=4412)三组。分析比较不同性别的各组患者血清三酰甘油的水平差异,推断预防颈动脉斑块形成的血清三酰甘油控制目标值。结果男性受检者中,颈动脉未见明显异常组、内中膜增厚组、斑块形成组的三酰甘油水平分别为（1.92±1.67)、（1.93±1.24)、（2.03± 1.86)mmol/L；女性患者中,颈动脉未见明显异常组、内中膜增厚组、斑块形成组的三酰甘油水平分别为（1.22± 0.82)、（1.37±0.76)、（1.44±0.81)mmol/L；无论男女,内中膜增厚组、斑块形成组三酰甘油水平与未见明显异常组比较,差异均有高度统计学意义（均P＜0.01)；内中膜增厚组男性受检者三酰甘油水平与斑块形成组比较,差异有高度统计学意义（P＜0.01)；而女性受检者内中膜增厚组三酰甘油水平与斑块形成组比较,差异无统计学意义（P＞0.05)。结论男女不同颈动脉超声表现者间三酰甘油水平各有差异。三酰甘油水平对颈动脉斑块形成有一定影响。从预防颈动脉斑块形成的角度,建议中国汉族男性的三酰甘油水平控制在＜1.93 mmol/L,女性控制在＜1.44 mmol/L。

颈动脉曰动脉粥样硬化曰血管超声曰血脂曰三酰甘油

动脉粥样硬化及斑块形成与心肌梗死、脑梗死等血管疾病存在密切联系。颈动脉是联系心脏与大脑的主要大血管,也是容易发生硬化与斑块形成的主要血管之一,又因其解剖位置表浅,故作为反映全身动脉状况的一个窗口,正越来越受到临床医生的重视。在导致动脉粥样硬化及斑块形成的诸多因素当中,血脂异常是非常重要的一个原因[1],因此探索血脂异常与颈动脉斑块形成之间的关系,并研究预防颈动脉斑块形成的血脂的适宜水平,对心脑血管疾病的早期预防具有积极意义。本研究旨在从预防颈动脉斑块形成的角度,研究血清三酰甘油（TG)水平的控制目标值。

1　对象与方法

1.1对象

选择2012年1月～2013年12月在北京市健康管理促进中心接受健康体检的12 883例,所有参与者均对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1研究方法颈动脉内膜中层厚度（IMT)增厚是颈动脉早期粥样硬化的标志,且超声能直接检测,这已得到病理学的证实[2]。因此本研究对受检人群进行颈动脉超声检查,探测双侧颈动脉IMT,并检测三酰甘油水平。

采用的超声诊断仪器:飞利浦IE33彩色多普勒超声诊断仪。探头频率为7.5～10 MHz。检测者依次对双侧颈总动脉、颈总动脉分叉部、颈内动脉进行扫描。

分组标准:局部IMT＞1.5 mm为斑块形成,IMT 1.0～1.5 mm为增厚,IMT＜1.0 mm为正常[3]。按照颈动脉超声表现,将人群分为斑块形成组、内中膜增厚组、未见明显异常组三组。

1.2.2质量控制要求受检者前1 d清淡饮食,禁止饮酒,晚十点以后禁止食水,第2天早晨抽空腹血,使用全自动生化分析仪检测。所有超声诊断医师均接受过相关培训,获得相应资质,数据的录入、上传工作均由专人完成。

1.3统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析,计量资料数据用均数±标准差（依s)表示,两组间比较采用t检验；计数资料用率表示,组间比较采用χ2检验,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1基本情况

12883例受检者中,男性受检者8773例,占68.09%；女性4110例,占31.91%。平均年龄（48.82±8.63)岁,均为中国籍；汉族12 051例,占93.54%,少数民族832例,占6.46%；大专及以上文化程度11 493例,占 89.21%。斑块形成组4412例,内中膜增厚组886例、未见明显异常组7585例,各组间男女年龄比较,差异无统计学意义（P＞0.05)。

2.2不同颈动脉超声表现组血清三酰甘油水平的比较情况

研究结果显示,无论男女,各组血清三酰甘油水平组间总体比较,差异均有高度统计学意义（P＜0.01)。内中膜增厚组、斑块形成组的男性受检者三酰甘油水平与未见明显异常组比较,差异均有高度统计学意义（P＜0.01)；内中膜增厚组男性受检者三酰甘油水平与斑块形成组比较,差异有高度统计学意义（P＜0.01)；内中膜增厚组、斑块形成组女性受检者三酰甘油水平与未见明显异常组比较,差异均有高度统计学意义（P＜0.01)；内中膜增厚组女性受检者三酰甘油水平与斑块形成组比较,差异无统计学意义（P＞0.05)。见表1。

表1　不同颈动脉超声表现各组间三酰甘油水平比较（mmol/L,依s)

表1　不同颈动脉超声表现各组间三酰甘油水平比较（mmol/L,依s)

注:与未见明显异常组比较,*P＜0.01；与内中膜增厚组比较,▲P＜0.01

组别例数男性（n = 8 7 7 3 )女性（n = 4 1 1 0 )未见明显异常组内中膜增厚组斑块形成组F值P值7 5 8 5 8 8 6 4 4 1 2 1 . 9 2 ± 1 . 6 7 1 . 9 3 ± 1 . 2 4*2 . 0 3 ± 1 . 8 6*▲5 . 7 4＜0 . 0 1 1 . 2 2 ± 0 . 8 2 1 . 3 7 ± 0 . 7 6*1 . 4 4 ± 0 . 8 1*3 8 . 1 6＜0 . 0 1

3　讨论

现阶段,心脑血管疾病已成为全国重大公共卫生问题。2010年中国心血管疾病报告显示,中国心血管疾病患病人数高达2.3亿例,已成为威胁居民生命健康的首位疾病[3]。因此,慢性病的防控形势已刻不容缓。

动脉粥样硬化是心脑血管疾病共同的病理基础。如果能够早期检测动脉状况,对于明确病情,预防心脑血管疾病形成,指导治疗,以及判断预后都有重要的参考价值。但人体全身动脉系统是一个庞大的血管网络,现有的医疗设备无法全部检测,尤其是位于身体深部的动脉血管,仍缺乏简便的、无创的检测方法。颈部动脉连接着心脏和大脑两个重要的脏器,是动脉粥样硬化最容易累及的大血管之一[4]。因此,检测颈动脉血管状况可以预测脑血管疾病的发生与发展。同时,颈动脉供给脑组织的血液可占到总需要血液的80%以上[5]。研究证实,脑梗死多伴有动脉粥样硬化。据国外文献报道,接近68%的缺血性脑血管疾病伴随有颈动脉不同程度的粥样硬化斑块[6]。美国的研究认为, 23%的缺血性脑血管病是因颈动脉病变而导致的[6]。

目前的超声影像技术对颈动脉斑块的判断,已经越来越接近病理学诊断[7]。在健康体检中,也常把颈动脉超声检查列为常规检查项目之一。研究显示,当颈动脉IMT增厚＞1.0 mm或有斑块形成时,说明患者具有心肌梗死或脑血管疾病的发病危险[8]。同时也有研究证实,不等斑块形成,即使表现为颈动脉IMT增厚时,也已存在大动脉僵硬度增加的结果,因此,发现颈动脉的早期改变将有助于对存在亚临床血管病变的患者进行早期预防与逆转病情[9]。大量的临床试验表明,颈动脉IMT是冠心病的独立预测因素[10]。我国现有800余万例脑血管病患者,其中约70%为缺血性脑卒中[11]。在导致缺血性脑卒中的诸多病因当中,颈动脉粥样硬化及斑块形成与缺血性脑卒中的发生、发展具有密切的关系,是脑梗死患者的独立危险因素[12]。

颈动脉斑块按照其容易脱落程度可以分为稳定性斑块、不稳定性斑块。有研究证实,两种类型斑块当中,不稳定性斑块更容易在血液冲击下发生破裂出血,局部形成血栓或脱落栓子,引发脑梗死[13]。近年来,学者从多方面研究了颈动脉斑块形成的影响因素,并得出不少结论。关于血脂异常与颈动脉粥样硬化之间的联系,诸家报道不尽一致。金远志等[1]的研究认为,低密度脂蛋白胆固醇是颈动脉斑块形成的独立危险因素,三酰甘油、总胆固醇水平增高是颈动脉斑块形成的相关因素。吕芳等[14]的研究则认为,颈动脉斑块与血脂各指标无明显相关。黄淑平[15]的研究结果认为,颈动脉粥样斑块形成的主要危险因素有高血压发病率、糖代谢异常发生率、血脂异常及C-反应蛋白浓度。肖滨[16]的研究发现,颈动脉粥样硬化斑块组总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白B升高,与无斑块对照组比较差异有显著性,但三酰甘油无差异。但目前国内外大多数学者都倡导积极控制好血脂。

临床常进行的血脂检测项目包括:三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇,以及不同类型的载脂蛋白。其中三酰甘油是血液中各种脂蛋白所含三酰甘油之总和。临床中大部分血清三酰甘油升高主要见于糖尿病和代谢综合征。而且,临床也发现,三酰甘油水平的升高可以导致动脉硬化。众所周知,高密度脂蛋白胆固醇是动脉粥样硬化的保护性因素,而低密度脂蛋白胆固醇则是动脉粥样硬化的危险性因素。多数研究认为,三酰甘油升高很可能是通过影响低密度脂蛋白胆固醇或高密度脂蛋白胆固醇的结构,而导致动脉粥样硬化[17-19]。因此,将三酰甘油水平控制在一定安全范围,将有助于保持高密度脂蛋白胆固醇的正常结构,从而发挥其抗动脉粥样硬化的生理功能。

《中国成人血脂异常防治指南》制订联合委员会曾于2007年将三酰甘油＜1.7 mmol/L定义为中国人群三酰甘油的合适水平[17],同时该合适范围也未明确不同性别采用同样的合适范围是否合理。2011年发布的欧洲《血脂异常管理指南》中,取消了“血脂合适范围”的描述[20],强调根据慢性心血管疾病发病的综合危险大小来决定干预血脂水平的强度。中国大多数学者虽然认可欧洲《血脂异常管理指南》的建议,但国家卫计委始终未有新版的《中国成人血脂异常防治指南》面世。笔者的观点是,《指南》面向的对象是所有的中国成人,欧洲《血脂异常管理指南》不可照搬。但2007年的《指南》采用“合适范围”的说法是有些不合适。因为汉语字面的“合适”二字具有较为鲜明的褒义,含有“安全”“提倡”“鼓励”“允许”等内涵,且具有较强的导向性。对于大多数非医学专业人士来说,容易机械地采用该标准来评价自己的血脂水平,而忽略心脑血管其他危险因素,从而可能对疾病风险预测过低或过高[21]。因此,“合适水平”的说法便显得不合适了。

本研究是基于大样本的前提下,从预防颈动脉粥样硬化斑块形成,进而预防动脉硬化的角度,分性别探讨三酰甘油的控制目标值。“控制目标值”与《中国成人血脂异常防治指南》中“合适范围”的提法相比,从两方面体现出其科学性。第一方面是,分男女分别探讨了三酰甘油的控制目标值；二是本研究有具体而明确的研究角度。从本研究的结果来看,无论男女,不同颈动脉超声表现组之间,三酰甘油的水平是有差别的。进一步研究显示,男女性患者未见明显异常组与内中膜增厚、斑块形成组三组之间,三酰甘油水平均具有极显著性差异。进一步分析看出,男性内中膜增厚组三酰甘油水平为（1.93±1.24)mmol/L,斑块形成组三酰甘油水平为（2.03±1.86)mmol/L,两组水平具有极显著性差异；而女性内中膜增厚组三酰甘油均值水平为（1.37±0.76)mmol/L,斑块形成组三酰甘油均值水平为（1.44±0.81)mmol/L,两组水平无显著性差异。提示男性在颈动脉内中膜增厚与斑块形成的三酰甘油水平方面是一种“质”的变化,而女性这种变化却不鲜明。这对研究三酰甘油的控制目标值是有指导性价值的。在男性,颈动脉内中膜增厚组的三酰甘油水平与斑块形成组的三酰甘油水平具有显著性差异,斑块形成重在预防,所以男性三酰甘油水平应小于1.93 mmol/L,这样就能够避免男性对斑块形成风险重视程度不够的现象,这在统计学上叫做减少犯第二类错误（即假阴性率)的概率。而在女性,内中膜增厚组的三酰甘油水平与斑块形成组的三酰甘油水平是无显著性差异的,所以女性三酰甘油水平应小于1.44mmol/L,这样能够避免女性对颈动脉斑块形成风险过度重视的情形,这在统计学上叫做减少犯第一类错误（即假阳性率)的概率。

由此看来,如果按照三酰甘油水平＜1.7 mmol/L的“合适”范围来判断血脂异常风险的话,会有不少男性会过高估算心血管疾病风险,而会有很多女性则会对风险重视程度不够。并且,此标准是1997年中国《血脂异常防治建议》的标准,当时国人的生活水平与现今水平显然不可同日而语,而三酰甘油水平受饮食因素的影响较大,因此,该标准的确应该考虑修正。根据本研究结果,笔者认为,本着预防颈动脉斑块形成的原则,男性的三酰甘油水平应＜1.93 mmol/L,女性的三酰甘油水平应＜1.44 mmol/L,这个水平应该是较为科学的。

动脉硬化、斑块形成应强调早期预防,因为临床发现,当颈动脉已经硬化,粥样斑块已经形成,即使控制血脂至较低水平,也很难使斑块减轻或消除[22-25]。因此,健康管理要求从生活方式上治理导致慢性病的因素,包括饮食干预、运动干预、心理干预、作息干预、健康理念的培养、健康生活方式的养成、良好习惯的建立等等。只有从生活方式的源头上治理,才可能避免慢性病的发生,延缓慢性病的发展,避免出现动脉粥样硬化及斑块形成,从而避免心脑血管疾病的发生。2015年12月30日,国家卫生计生委办公厅印发了《中国公民健康素养——基本知识与技能（2015年版)》,提出了现阶段我国城乡居民应该具备的基本健康知识和理念、健康生活方式与行为、健康基本技能。其中基本技能篇就提到了关注健康信息,能够获取、理解、甄别、应用健康信息。现今人们健康体检的意识已经得有了很大的提高,但对于体检结果的关注度与根据体检结果变革自己不健康的生活行为方面仍然做得不够。很多人依然没有采取有效的血脂控制手段,没有建立起一种科学合理的生活方式。如果从三酰甘油控制的角度规定一个控制目标值,并督促定期体检,监测三酰甘油水平,或许有助于动脉粥样硬化和颈动脉斑块形成的预防与控制。

[1]金远志,王邦宁.颈动脉粥样硬化斑块形成的相关危险因素的临床探讨[J].安徽医学,2010,31（6):556-558.

[2]张春霞.颈动脉斑块与相关危险因素分析[J].航空航天医学杂志,2013,24（6):673-674.

[3]赵雩卿,霍白鸽,吕楠.健康体检颈动脉斑块及相关危险因素分析[J].中华保健医学杂志,2012,14（3):230-232.

[4]陈婕,陈兵勇.脑梗患者的颈动脉超声检查及血脂分析[J].中国民族民间医药,2013,22（12):101-102

[5]梁文.颈动脉内膜中层超声厚度与颈动脉斑块的关系[J].中国社区医师,2012,14（28):250.

[6]朱吉荣,董瑞红,常寅龙.颈动脉斑块各项检测临床意义分析[J].中国医学创新,2012,9（19):147-148.

[7]朱宇,卓忠雄.超声无创技术评价颈动脉粥样硬化斑块的研究进展[J].临床超声医学杂志,2012,14（9):616-618.

[8]Cpuini LM.Carotid artery intima-medithickness and Lacunar versus Non lacunar infarcts[J].Stroke,2002,33:689-694.

[9]马丽娜,冯明,刘慧珍.老年高血压患者颈动脉内膜中层厚度与心血管危险因素关系[J].实用老年医学,2010,24（1):43-44.

[10]高凌宇,李朝辉.颈动脉粥样斑块与心脑血管事件临床观察[J].中国煤炭工业医学杂志,2013,16（12):2002-2003

[11]他汀类药物预防缺血性卒中/TIA专家组.他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家建议[J].中华内科杂志,2007,46（2):81-82.

[12]柯博熙,陆蓉,齐玉祥.瑞舒伐他汀治疗缺血性脑卒中患者颈动脉斑块的疗效观察[J].中国现代医生,2011, 49（34):61-64.

[13]张晶,关欣,王伟,等.血脂代谢与颈动脉粥样硬化不稳定性斑块的相关性[J].中国动脉硬化杂志,2012,20（9): 833-836.

[14]吕芳,马维青,司玮,等.颈动脉斑块的相关因素分析[J].中国慢性病预防与控制,2012,20（2):192-193.

[15]黄淑平.70例颈动脉斑块形成常见危险因素分析及临床护理[J].中国实用医药,2013,8（10):241-242.

[16]肖滨.无症状颈动脉粥样硬化斑块患者的血脂代谢分析[J].心脑血管病防治,2010,10（3):236-237.

[17]《中国成人血脂异常防治指南》制订联合委员会,中国成人血脂异常防治指南[M].北京,人民卫生出版社.2007: 8,12.

[18]徐绥宁,严金川,王中群,等.动脉粥样硬化危险因素的研究进展[J].中国当代医药,2014,21（35):183-186.

[19]傅升华.心血管病危险因素与颈动脉粥样硬化的相关性分析[J].中国当代医药,2014,21（14):43-45.

[20]彭军,周海舜.三种指南对颈动脉斑块患者血脂管理的对比分析[J].中国医药指南,2012,10（35):403-405.

[21]王兆云,赵润栓,刘欢,等.预防颈动脉斑块形成的血清HDL-C目标值的研究[J].中国医药导报,2015,12（29): 106-107.

[22]由天辉,廖海星,田作军,等.颈动脉斑块形成常见危险因素的多因素分析及临床护理对策[J].护士进修杂志, 2010,25（16):1478-1480.

[23]查文云.1603例体检人群血糖、血脂检测结果的分析[J].中国当代医药,2014,21（8):116-117.

[24]徐曼.冠心病患者行颈动脉彩色多普勒超声检测动脉粥样硬化临床意义观察[J].中外医学研究,2015,13（30): 45-46.

[25]蔡俊.老年人颈动脉粥样硬化的超声特点分析[J].中外医学研究,2014,12（3):57-58.（收稿日期:2016-03-05本文编辑:任念)

Research on the prevention of the target value of serum TG to control the formation of carotid plaque

ZHAO Lijuan1ZHAO Runshuan2
1.Department of Internal Medicine,Beijing Tiantan Hospital,Beijing100050,China;2.Beijing City Health Management Promotion Center,Beijing102211,China

Objective To explore the control target value of serum triglyceride(TG)for prevent the formation of carotid plaque(TG).Methods From January 2012 to December 2013,physical examination data of 12 883 cases in Beijing City Health Management Promotion Center were collected,including 8773 male subjects,4110 female subjects.They were divided into three groups according to carotid artery ultrasound:no obvious abnormal of carotid artery group(n= 7585),intima-media thickness group(n=886),and carotid plaque group(n=4412).The variance between the difference level of serum TG in male and female subjects was analyzed and compared,and the control target of TG value for preventing carotid artery plaque formation was concluded.Results Among the male subjects,TG levels of the no obvious abnormal of carotid artery group,intima-media thickness group,and carotid plaque group were(1.92±1.67),(1.93± 1.24),(2.03±1.86)mmol/L respectively;among the female subjects,TG levels of the no obvious abnormal of carotid artery group,intima-media thickness group,and carotid plaque group were(1.22±0.82),(1.37±0.76),(1.44±0.81)mmol/L respectively.TG levels both male or female subjects in intima-media thickness group and carotid plaque group were significantly higher than that of the no obvious abnormal of carotid artery group,the differences were statistically significant(P＜0.01);TG levels of male subjects between the intima-media thickness group and carotid plaque group had statistically significant difference(P＜0.01);while there has no statistically significant difference in the female subjects between the intima-media thickness group and carotid plaque group(P＞0.05).Conclusion Male and female subjects with different carotid artery ultrasound performance have different level of TG.The level of TG is positively correlated with carotid plaque.In terms of the prevention of carotid artery plaque formation,suggested that the control objectives of TG for Chinese Han male is less than 1.93 mmol/L,for Chinese Han female is less than 1.44 mmol/L.

Carotid artery;Atherosclerosis;Vascular Ultrasonography;Blood lipid;Triglyceride

R743

A

1673-7210(2016)06(b)-0058-04

赵润栓（1975-),男,副主任医师；研究方向:慢性病健康管理。