肾淀粉样变性病临床与病理特征

侯晓艳 汪永平 白晓燕

(内蒙古医科大学第一附属医院肾内科，内蒙古 呼和浩特 010050)



肾淀粉样变性病临床与病理特征

侯晓艳 汪永平1白晓燕1

(内蒙古医科大学第一附属医院肾内科，内蒙古 呼和浩特 010050)

目的 探讨肾淀粉样变性病的临床、病理特点。方法 回顾性分析34例经活检诊断为肾淀粉样变性病患者的临床和病理资料，依淀粉样蛋白沉积部位评分。结果 34例肾淀粉样变性病患者年龄平均(59.4±9.8)岁；年龄41～75岁，男女比为2.1∶1。25例表现为肾病综合征，6例确诊为多发性骨髓瘤，1例表现为仅肾小动脉淀粉样变性病，1例免疫荧光伴IgA沉积，1例合并多量免疫复合物沉积。淀粉样物质的沉积与尿蛋白定量无关，但其在血管壁的沉积和肾病理的慢性病变均与肾功能有关。结论 淀粉样物质的沉积情况不能反映尿蛋白定量的严重程度，血肌酐与淀粉样物质在肾小动脉的沉积和肾病理的慢性病变相关。

肾淀粉样变性；病理改变

肾脏是淀粉样变性病最常见和易早期受累的器官，当淀粉样物质沉积于肾脏引起的肾脏病变称肾淀粉样变性病(RA)。肾病综合征是肾脏淀粉样变性病的主要临床表现，后期肾功能可迅速恶化导致肾衰竭，预后甚差。近年来，随着肾脏病理检查的推广和实验室检查水平的提高，临床上诊断系统性淀粉样变性病的病例逐渐增加。本研究对经病理确诊为RA的34例患者的临床资料进行回顾性研究，分析其临床和病理特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年1月至2014年9月南方医院肾内科住院并经肾活检病理确诊为RA的患者共34例，其中AL型30例，AA型1例，不能明确分型者3例。确诊RA患者34例，占同期肾活检(共4 125例)0.82%，男23例，女11例，男女之比为2.1∶1；年龄41～75〔平均(59.3±9.8)〕岁；确诊前病程18 d～9年，平均(18.59±22.22)个月。确诊病例中，60岁以上者26例(76.47%，26/34)，32.35%(11/34)患者确诊前曾使用过糖皮质激素或免疫抑制剂。

1.2 临床病历资料 收集患者住院时的临床资料，包括基本资料(性别、年龄、血压、病史、病程)、入院次日的实验室检查(血常规、生化常规、血清免疫固定电泳、血尿轻链蛋白、24 h尿蛋白定量、尿蛋白电泳、尿常规、心电图、心彩超、腹部B超等)及病理资料(主要包括肾组织标本刚果红染色检查、光镜、免疫荧光及部分电镜检查等)。肾组织病理改变评分标准：对所有患者的光镜染色切片进行重新阅片，根据班夫分类法〔1〕对淀粉样物质在肾脏不同部位沉积的面积及肾小管间质慢性病变、炎细胞浸润和肾小球球性硬化进行评分。

1.3 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件进行Pearson相关和Spearman相关分析。

2 结 果

2.1 临床表现

2.1.1 一般表现 乏力者占20.59%(7/34)，体重下降者占11.76%(4/34)，最多者达6 kg。

2.1.2 循环系统受累情况 17.65%(6/34)的患者合并心悸和胸闷，普遍血压不高，平均收缩压(128.41±25.46)mmHg，舒张压(76.35±13.85)mmHg，最低为83/59 mmHg。76.47%(26/34)患者表现为心电图异常，其中44.12%(15/34)的患者存在肢导低电压，35.29%(12/34)的患者表现为ST-T或T波改变，38.24%(13/34)的患者合并心律失常，包括永久性房颤1例，偶发房性早搏/室性早搏5例，频发房性早搏3例，窦性心动过缓2例，Ⅰ°房室传导阻滞1例，窦性心动过速1例。17例心彩超表现为心房、心室增大，室间隔及左室后壁增厚占50%，4例未行心脏超声检查，余未见异常。

2.1.3 消化系统受累情况 61.76%(21/34)患者出现消化道症状，表现为程度不等的纳差、腹胀、腹泻及腹痛，其中1例可触及肝脏增大，2例舌体增大，1例行胃镜活检经特殊染色证实胃粘膜内有淀粉样物质沉积。腹部B超提示11.76%(4/34)患者可以发现轻度肝、脾肿大。肝功能异常罕见，仅5.88%(2/34)患者谷草转氨酶(AST)轻度升高，最高为61 U/L。乙肝病毒携带或慢性乙肝患者占26.47%(9/34)。

2.1.4 血液系统受累情况 血红蛋白平均水平(119.38±22.43)g/L。除7例患者因急于出院或拒绝等原因未行骨髓穿刺，27例患者住院期间均行骨髓穿刺。部分人因血尿电泳异常甚至行多次、多部位骨髓穿刺或骨活检，6例确诊多发性骨髓瘤，阳性率为22.22%(6/27)，1例骨髓淀粉样变，3例建议再次换部位骨穿，患者拒绝。30例患者行血清免疫固定电泳及尿本周氏蛋白电泳，血免疫球蛋白κ轻链平均(2.26±3.16 )g/L，血λ轻链平均(1.57 ±1.24)g/L，尿κ轻链平均(251.80±465.94)mg/L，

尿λ轻链平均(175.39±302.63)mg/L。40%(12/30)患者血和尿中均出现同类型的单克隆免疫球蛋白轻链，单克隆轻链中λ轻链11例，κ轻链1例。20%(6/30)表现为仅尿中单克隆轻链(+)，1例表现为血中单克隆κ、λ双轻链。而在胫骨髓穿刺确诊的6例多发性骨髓瘤患者中，4例表现为血和尿中均出现同类型的单克隆免疫球蛋白轻链。

2.1.5 泌尿系统受累情况 大部分患者以不同程度水肿起病，所有患者均有蛋白尿，34例患者24 h尿蛋白定量(6.37±4.96)g，表现为肾病综合征者25例(73.53%)，6例(17.65%)表现为超大量蛋白尿(尿蛋白定量≥10 g/24 h)；镜下血尿≥(2+)患者9例(26.47%)，无1例肉眼血尿。38.24%(13/34)患者出现肾功能不全；14.71%(5/34)的患者尿β2微球蛋白升高，提示肾小管损伤；B超发现肾脏增大者占5.88%(2/34)。

2.2 病理改变 肾病理上刚果红染色阳性者82.33%，大部分表现为系膜区、基底膜及肾微小动脉等多部位云雾状、均质、无细胞性、HE淡染的淀粉样物质沉积，少部分表现为肾小管及肾间质沉积。1例表现为肾小动脉淀粉样变性病(图1A)，21例电镜下可见细纤维丝(图1B)，1例患者免疫荧光伴IgA沉积(图1C)。

2.3 肾脏病理改变与临床表现的相关分析 尿蛋白定量与肾脏病理分型无明显关联，血肌酐升高与淀粉样蛋白在血管壁的沉积和肾病理的慢性病变呈正相关(r=0.576、r=0.5791、r=0.734)，而与间质炎细胞浸润和淀粉样物质在肾小球、间质的沉积无关。见表1，见表2。

A：肾小动脉特殊蛋白沉积(刚果红染色，×400)；B：淀粉样纤维(直径=9 nm)的丝状结构(电镜，×12 000)；C：免疫球蛋白A在系膜区呈逗点状、分枝状沉积，免疫荧光染色，×400)图1 RA病理改变

组别n(%)尿蛋白定量(g/24h)P值血肌酐(μmol/L)P值按肾小球淀粉样变程度分组 0～13(8.82)7.84±6.16>0.05106.67±34.43>0.05 26(17.6)6.47±3.3776.33±20.00 35(14.7)4.45±3.86104.40±68.46 45(14.7)2.86±1.46209.60±125.06 515(44.1)7.84±5.94158.29±109.81按肾血管淀粉样变程度分组 03(8.8)12.40±11.51>0.0563.00±26.87<0.011) 115(44.1)5.18±3.3293.47±43.03 25(14.7)4.96±3.42140.20±64.41 411(32.4)6.98±4.51212.27±126.60

1)肾血管淀粉样变程度0组与1，2，4组比较

表2 按其他情况分组，RA病理学改变与尿蛋白定量、血肌酐的相关分析

1)肾小管萎缩、间质纤维化1组与2、3、4组比较；2)肾小球球性硬化0～1组与2、3组比较

3 讨 论

RA是常见的继发性肾脏病，有文献报道达50%〔2〕。国内尚无准确统计，姚英等〔3〕统计占同期肾活检的0.89，我中心肾淀粉样变占肾活检的0.82%，与国内报道相似，略高于台湾的数据〔4〕，明显低于西班牙新报道的3.7%〔5〕。该病临床表现多样，乏力、纳差、消瘦常见，且多为首发症状。中老年好发，男性多于女性，本研究男女之比为2.09∶1，平均年龄59岁。发病到确诊时间平均18.59个月，表明确诊有一定难度，本组病例确诊前病史最常达9年，4例外院行肾活检误诊予以重复肾活检，11例确诊前激素联合免疫抑制剂治疗效果不佳。系统性淀粉样变性病多数表现为多器官受累，心脏、脾脏、肝脏均可见淀粉样物质沉积。本组研究中，3个系统及以上同时受累7例，占20.59%。另外，本文还观察到，本文中26.47%患者伴有乙肝病毒或慢性乙肝，文献报道乙肝病毒可继发AA型淀粉样变〔6〕，两者是否存在发病机制上的相关性还有待进一步观察。确诊淀粉样变性必须依靠组织活检，可根据受累器官情况有选择地行组织活检，但由于进行活组织取材不易，同时淀粉样变性病主要累及肾脏，大多数病人通过肾活检首次确诊。由于淀粉样蛋白多数沉积于肾小球，故临床多以大量蛋白尿和肾病综合征为主要表现。本组有73.53%的病人表现为肾病综合征，17.65%表现为超大量蛋白尿。

RA病理改变表现为细胞外无定性的弱嗜伊红的淀粉样物质沉积为特征，沉积于系膜区、基底膜、肾小管间质及肾血管等各个部位不等，程度不一，以肾小球最常见，本组病例仅1例无肾小球淀粉样物质沉积。但也有病例表现为主要沉积于肾小动脉，临床症状很不典型，易导致临床误诊，称为血管壁淀粉样蛋白沉积型淀粉样变性肾病(VADAN)〔7〕。淀粉样物质在肾脏沉积的部位及程度是否影响患者的临床表现，对临床医生评估病情及判断预后很有意义。为此本研究据班夫分类法较为规范、定量地分析了肾脏表现及病理改变之间的关系。本文显示尿蛋白定量作为肾脏损伤的重要指标之一，未能反映肾脏病理的严重程度，而血肌酐作为肾功能下降的指标，能更好地反映肾脏病理改变。血肌酐升高者肾病理分型重，淀粉样蛋白在血管壁的沉积越明显，与文献报道一致〔8,9〕。肾功不全者肾小管萎缩及肾间质纤维化等慢性病变更为突显，但淀粉样蛋白在肾小球及肾间质沉积程度与肾功能无关，尿蛋白定量与淀粉样物质沉积部位及程度均无关，与姚英等〔3〕认为淀粉样物质在肾小球的沉积程度与尿蛋白定量呈正相关不一致，有待于进一步扩大样本量继续观察。本研究显示淀粉样蛋白在血管壁明显沉积的患者，肾功能相对较差，提示RA累及小动脉可能是导致肾功毁损的重要原因。临床工作中期待有一更为规范的、量化的标准来评估RA的病理改变，以利于临床医生更好地掌控病情。

本研究不足之处还在于未对部分分型不明确者进一步分析其淀粉样物质的化学组成，不同的前体蛋白有不同的病因机制、受累器官及临床表现，有待于进一步扩大样本深入研究。

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〔2015-08-25修回〕

(编辑 苑云杰/曹梦园)

广东省自然科学基金(No.2016A030313581)

白晓燕(1976-)，女，副教授，博士，主要从事慢性肾脏病研究。

侯晓艳(1976-)，女，副教授，硕士，主要从事慢性肾脏病研究。

R692

A

1005-9202(2016)21-5364-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.21.070

1 南方医科大学南方医院肾内科