糖尿病患者白内障术后应用化瘀明目饮的临床观察

钱锦 朱炜敏 肖燕倩 忽俊 陆豪 唐建明

糖尿病患者白内障术后应用化瘀明目饮的临床观察

钱锦1朱炜敏2肖燕倩3忽俊1陆豪1唐建明1

目的观察糖尿病患者白内障超声乳化术后口服化瘀明目饮对术后黄斑水肿的作用。方法2013年1月至2015年1月在我院眼科行白内障手术的患者122例150只眼，糖尿病患者82例100只眼（糖尿病组），非糖尿病患者40例50只眼（正常对照组）。糖尿病组随机分为单纯手术组与手术+中药组，各50只眼。三组均行白内障超声乳化+人工晶体植入术，手术+药物组术后口服化瘀明目饮。所有患者分别于术前，术后1周、1个月、3个月进行眼部常规检查，包括最佳矫正视力（BCVA）、眼压、眼底检查，并利用光学相干断层扫描（OCT）检查测量黄斑中心凹视网膜厚度。结果糖尿病组患者白内障术前黄斑中心凹视网膜厚度比正常对照组厚（P＜0.05）。手术+中药组和正常对照组术后1周、1个月、3个月的视力恢复均优于单纯手术组，差异有统计学意义（P＜0.05）。三组术后1周、1个月、3个月黄斑中心凹视网膜厚度均较术前增加（P＜0.05）。手术+中药组术后1周、1个月黄斑中心凹视网膜厚度低于单纯手术组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后1个月，手术+中药组有3只眼（6%）、单纯手术组有9只眼（18%）、正常对照组有2只眼（4%）出现黄斑水肿。结论化瘀明目饮可防止糖尿病患者白内障术后黄斑中心凹视网膜厚度增加，减少术后黄斑水肿的发生率。

糖尿病；白内障超声乳化术；黄斑水肿；光学相干断层扫描

虽然白内障手术设备及技术已经不断改进和完善，手术效果显著提高，但是仍然有一部分病人术后视力恢复不佳，术后发生黄斑水肿是最常见的原因之一〔1-2〕，尤其是合并有糖尿病的白内障患者更容易发生〔3-4〕。目前对于黄斑水肿的治疗方法很多，但尚无防治的有效方法，中医药治疗糖尿病性黄斑水肿有效已得到肯定〔5〕，但其对糖尿病患者白内障超声乳化术后黄斑水肿的防治作用少有报道。本研究给予糖尿病患者白内障术后口服自拟中药化瘀明目饮，并观察其临床疗效，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

研究对象为2013年1月—2015年1月在我院眼科行白内障手术的患者122例150只眼，年龄50～80岁，平均（64.08±6.95）岁。分为正常对照组40例50只眼和糖尿病组82例100只眼。糖尿病组患者糖尿病病史1个月～27年，平均（9.21±6.92）年；手术期前患者空腹血糖均控制在8 mmol/L以下；糖化血红蛋白控制在8.0%以下，按随机数字表法将患者分为单纯手术组（40例50只眼）与手术+中药组（42例50只眼）。排除标准包括：（1）术前有葡萄膜炎、青光眼、玻璃体视网膜疾病及角膜病等眼疾；（2）术中、术后出现严重并发症；（3）严重心、肝、肾功能障碍或凝血功能异常等全身疾病；（4）合并有重度糖尿病视网膜病变者；（5）由于屈光介质混浊影响眼底观察者。

1.2 治疗方法

所有患者均行白内障超声乳化摘除联合后房型人工晶体植入术，手术均由同一名熟练的眼科副主任医师实施。0.5%盐酸丙美卡因角结膜表面麻醉，开睑器开睑，采用颞上方角膜隧道切口，用撕囊镊行直径6 mm的连续环形撕囊，水分离及水分层后，将晶状体核乳化吸出，吸取残留皮质后，前房内注入透明质酸钠（Healon），植入折叠式人工晶状体于囊袋内。切口自行关闭。术毕结膜囊内涂妥布霉素地塞米松眼膏，术后所有患者妥布霉素地塞米松滴眼液（典必殊滴眼液）滴眼，6次/d，1周后减为4次/d，持续至术后1个月。手术+中药组患者术后当日给予中药化瘀明目饮（黄芪、生地黄、牡丹皮、赤芍、三七粉、地龙、薏苡仁、泽泻、枸杞子等）口服，每日2次，1周为1个疗程，连服4个疗程。

1.3 检查方法

分别于术前、术后1周、1个月、3个月检查所有患者最佳矫正视力（BCVA）、裂隙灯下观察眼前节情况。采用光学相干断层扫描仪（OCT）（Stratus 3000 OCT，Dublin CA）检测患者术前、术后1周、1个月、3个月黄斑中心凹视网膜厚度及黄斑区组织变化情况。OCT检查以受检眼固视点为中心，进行线形扫描，分析软件进行自动分析，记录黄斑中心凹视网膜厚度。如果术后视网膜厚度与术前相比≥2个标准差（计算本样本术前均值得出）视为视网膜厚度增加，如果同时合并黄斑中心凹视网膜神经上皮层间出现低反射暗区则视为黄斑水肿〔6〕。所有OCT检查均由同一人完成检查。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0统计学软件进行统计分析。计量资料组间比较采用两独立样本t检验（两组样本）、单因素方差分析（多组样本），组内比较采用配对t检验；计数资料组间比较采用Fisher确切概率法；有序资料组间比较采用Kruskal-Wallis H检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料比较

三组患者年龄、性别、眼别、高血压病史差异无统计学意义（P＞0.05），单纯手术组和手术+中药组患者糖尿病病程、术前糖化血红蛋白值及高血压病史差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

2.2 术后最佳矫正视力比较

手术+中药组术后1周、1个月、3个月时的最佳矫正视力均优于单纯手术组（P＜0.05），并与正常对照组接近（P＞0.05），单纯手术组术后各时间点的最佳矫正视力低于正常对照组（P＜0.05）（表2）。

2.3 黄斑中心凹视网膜厚度比较

术前两组糖尿病患者的黄斑中心凹厚度略高于正常对照组，差异无统计学意义（P=0.055）。术后1周、1个月、3个月，三组黄斑中心凹厚度均较术前增

加（P＜0.05），以术后1个月时的厚度值最高，术后3个月时较前下降。组间比较，三个时间点均以单纯手术组的厚度最大，手术+中药组厚度低于单纯手术组（P＜0.05），并高于正常对照组（P＞0.05）（表3）。

2.4 术后黄斑水肿发生率比较

各组手术前后黄斑水肿情况见表4。术前正常对照组无黄斑水肿，手术+中药组、单纯手术组黄斑水肿眼数分别2只眼（4%）、3只眼（6%）（P=0.371）。术后1周至术后3个月，正常对照组黄斑水肿2只眼（4%），手术+中药组3只眼（6%），单纯手术组7～9只眼（14%～18%）。总的来看，手术+中药组术后各时间点的黄斑水肿比例均低于单纯手术组，与正常对照组接近，但统计检验结果显示，三组各时间点的组间差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1 三组白内障患者一般临床资料比较

表2 三组患者白内障术后不同时间视力分布比较[眼数（%）]

表3 三组患者白内障术后不同时间黄斑中心凹视网膜厚度比较（±s，μm）

表3 三组患者白内障术后不同时间黄斑中心凹视网膜厚度比较（±s，μm）

注：组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD法，①与手术+中药组比较，P＜0.05，②与单纯手术组比较，P＜0.05。组内比较采用配对t检验，a与术前比较，P＜0.05

组别眼数（只）术前术后1周术后1个月术后3个月手术+中药组50157.74±18.89161.96±20.20a165.86±22.55a162.38±21.60a单纯手术组50156.62±20.26172.92±26.18①a179.60±23.36①a170.10±22.78①a正常对照组50150.08±11.53154.38±11.53②a159.46±14.11②a154.70±12.40②aF值2.96310.62612.6747.806 P值0.055＜0.001＜0.0010.001

表4 三组患者白内障术后不同时间黄斑水肿情况比较[眼数（%）]

3 讨论

黄斑水肿是白内障超声乳化术后一种常见并发症，导致一部分患者术后视力恢复不佳，Perente等〔6〕报道白内障术后黄斑水肿的发生率为10.9%。如果白内障患者合并有糖尿病，手术后出现黄斑水肿的发病率以及持续时间均会明显高于非糖尿病患者，影响术后视力恢复。Kim等〔7〕对合并有糖尿病的白内障患者进行研究发现术后黄斑水肿的发生率为22%，国内董方等〔8〕将糖尿病患者分为无糖尿病视网膜病变组、非增生期糖尿病视网膜病变组和增生期糖尿病视网膜病变组，术后1个月，三组黄斑水肿的发生率分别为10%、10%、45%。本研究统计显示单纯行白内障手术的糖尿病患者术后1个月出现黄斑水肿的比率为18.0%，而非糖尿病白内障患者为4%，报告结果的不同可能与研究过程中纳入患者的糖尿病类型、糖尿病的病程以及黄斑水肿的定义不同等有关。

本研究采用OCT来观察患者白内障术前、术后黄斑区的变化，结果显示糖尿病组患者白内障术前黄斑中心凹视网膜厚度比正常对照组厚，三组患者术后黄斑中心凹视网膜厚度较术前增加，最大厚度值均出现在术后1个月时，这与白内障术后黄斑水肿发生的高峰期是术后4～6周的报道〔9-11〕是一致的。白内障术后黄斑水肿的发病机制目前主要认为与血-视网膜屏障破坏有关〔12〕。糖尿病患者术前均存在不同程度的微循环障碍，视网膜组织缺血缺氧，而黄斑是对缺血缺氧最敏感的组织，手术的刺激加重了血-视网膜屏障的破坏，毛细血管通透性增加，黄斑区视网膜出现水肿，从而导致术后视力低下〔13-15〕。

目前对于黄斑水肿的治疗主要有药物、激光和手术〔16-17〕。虽然方法很多，但是各有利弊。这些治疗方法大多是针对病变发展后期制定的方案，光感受器细胞的丧失多已造成不可逆的视力损害，早期预防、发现和治疗显得尤为重要。中医药用于治疗白内障术后黄斑水肿及糖尿病视网膜病变国内已经有一些报道，取得了比较好的疗效〔5，18〕。

本研究选用自拟中药化瘀明目饮作为防治糖尿病患者白内障超声乳化术后黄斑水肿的药物。糖尿病属中医学消渴病范畴，其基本病理机制为，长期生活调摄失节，以致损伤阴津，燥热内生，久则阴伤气耗，气阴两虚，气虚血运无力，因虚致瘀。糖尿病合并白内障术后黄斑水肿，临床表现为视力损害，属中医视瞻昏缈范畴，乃气阴两虚，目络血瘀，水湿内积之证，本虚标实，虚实夹杂为其病理特征，需要扶正祛邪，标本兼顾。化瘀明目饮以中药黄芪、生地黄、牡丹皮、赤芍、三七粉、地龙、薏苡仁、泽泻、枸杞子等为主要配方，以达到益气养阴，活血化瘀，利水清肝之功效。黄芪、赤芍、牡丹皮、三七、地龙、泽泻等有改善微循环，抗炎，利尿，调脂，降糖等药理作用。生地黄有类激素样作用，三七有类似非甾体抗炎药作用，均有利于糖尿病视网膜病变及黄斑水肿病理状态的治疗。研究结果显示手术+中药组术后1周、1个月黄斑中心凹视网膜厚度明显低于单纯手术组，术后的黄斑水肿发生率也低于单纯手术组，且视力恢复优于单纯手术组，提示口服化瘀明目饮对糖尿病患者白内障术后的黄斑区是有保护作用的，能够减少术后黄斑水肿的发生率，并提高术后视力。其机制可能是通过改善血液流变学，清除自由基，使患者视网膜微循环改善、术后炎症减轻，从而减少黄斑水肿的发生和促进黄斑水肿恢复。

综上所述，我们认为化瘀明目饮可以防止糖尿病患者白内障超乳术后黄斑中心凹厚度的增加，有效减少术后黄斑水肿的发生，从而有助于这些患者术后视力的恢复。

[1]Mittra RA，Borrillo JL，Dev S，et al.Retinopathy progression and visual outcomes after phacoemulsification in patients with diabetes

mellitus[J].Arch Ophthalmol，2000，118（7）：912-917.

[2]Chung J，Kim MY，Kim HS，et al.Effect of cataract surgery on the progression of diabetic retinopathy[J].J Cataract Refract Surg，2002，28（4）：626-630.

[3]Eriksson U，Alm A，Bjärnhall G，et al.Macular edema and visual outcome following cataract surgery in patients with diabetic retinopathyandcontrols[J].Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，2011，249（3）：349-359.

[4]Kim SJ，Bressler NM.Optical coherence tomography and cata ract surgery[J].Cur Opin Ophthalmol，2009，20（1）：46-51.

[5]邹红，黎蕾，任建萍，等.行气活血健脾利水方治疗糖尿病性黄斑水肿的临床研究[J].中国中医眼科杂志，2014，24（5）：327-331.

[6]Perente I，Utine CA，Ozturker C，et al.Evaluation of macular changes after uncomplicated phacoemulsmcation surgery by optical coherence tomography[J].Curr Eye Res，2007，32（3）：241-247.

[7]KimSJ，EquiR，BresslerNM.Analysisofmacularedemaafter cataract surgery in patients with diabetes using optical coherence tomography [J].Ophthalmology，2007，114（5）：881-889.

[8]董方，赵桂秋，王青，等.不同分期糖尿病视网膜病变超声乳化术后黄斑的改变[J].眼科新进展，2011，31（1）：46-48；51.

[9]Buyukyildiz HZ，Gulkilik G，Kumcuoglu YZ.Early serous macular detachment after phacoemulsification surgery[J].J Cataract Refract Surg，2010，36（11）：1999-2002.

[10]Kwon SI，Hwang DJ，Seo JY，et al.Evaluation of changes of macular thichness in diabetic retinopathy after cataract surgery[J].Korean J Ophthalmol，2011，25（4）：238-242.

[11]Hayashi K，Igarashi C，Hirata A，et al.Changes in diabetic macular edema after phacoemulsification surgery[J].Eye，2009，23（2）：389-396.

[12]Kim SJ，Bressler NM.Optical coherence tomography and cata ract surgery[J].Cur Opin Ophthalmol，2009，20（1）：46-51.

[13]Dong N，Xu B，Wang B，et al.Study of 27 aqueous humor cytokines in patients with type 2 diabetes with or without retinopathy[J].Mol Vis，2013，19（1623）：1734-1746.

[14]褚利群，董宁，肖林，等.房水和血清中单核细胞趋化蛋白-1和巨噬细胞游走抑制因子变化与2型糖尿病视网膜病变的关系[J].中华实验眼科杂志，2012，30（12）：1122-1126.

[15]王康，王艳玲，黄映湘，等.房水中白细胞介素-6浓度与糖尿病黄斑水肿的相关性研究[J].眼科新进展，2007，27（3）：198-200.

[16]Virgili G，Parravano M，Menchini F，et al.Anti-vascular endothelial growth factor for diabetic macular oedema[J].Cochrane Database Syst Rev，2014，10：CD007419.

[17]Schmidt-Erfurth U，Lang GE，Holz FG，et al.Three-year outcomes of individualized ranibizumab treatment in patients with diabetic macular edema：the RESTORE extension study[J].Ophthalmology，2014，121（5）：1045-1053.

[18]林静，赵桂秋，马岩，等.白内障超声乳化术后应用活血化淤汤的临床观察[J].中华实验眼科杂志，2012，30（9）：815-818.

Clinical research of Huayu Mingmu decoction on macular edema after phacoemulsification in diabetic patients

QIAN Jin，ZHU Weimin，XIAO Yanqian，et al.Ophthalmology Department，Shanghai Baoshan Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Shanghai 201900，China

OBJECTIVE To evaluate the effect of Huayu Mingmu decoction on macula edema after phacoemulsification.METHODS One hundred and twenty-two diabetic patients with cataract（150 eyes）treated with phacoemulsification in the hospital from January 2013 to January 2015 were divided into the diabetic group and the normal control group.The diabetic group was randomly divided into the operation group，40 cases（50 eyes）and the operation+medicine group，42 cases（50 eyes）.Phacoemulsification with IOL implantation was performed in three groups.But Huayu Mingmu decoction was orally administered for 4 weeks in operation+medicine group.The routine ophthalmic examination including best corrected visual acuity（BCVA），intraocular pressure and fundus examination and optical coherence tomography（OCT）for detecting and measuring the central foveal thickness and the total volume of the macula were performed before operation and at 1 week，1，3 months after operation.RESULTS The central foveal retinal thickness in diabetic group was thicker than that in normal control group（P＜0.05）.The BCVA improvement at postoperative 1 week，1，3 months in operation+medicine group and normal control group was better than that in operation group（P＜0.05）.The central foveal retinal thickness at postoperative 1 week，1,3 months in three groups was increased significantly（P＜0.05）.The central foveal retinal thickness at postoperative 1week，1 month in operation+medicine group was significantly lower than that in operation group（P＜0.05）.The incidence rate of macular edema at postoperative 1 month in operation+medicine group was 6%，and in normal control group was 4.00%，which was markedly lower than 18%in operation+medicine group（P＜0.05）. CONCLUSIONS Huayu Mingmu decoction could

diabetes;phacoemulsification;macular edema;optical coherence tomography（OCT）

R779.66

B

1002-4379（2016）01-0028-05

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.01.009

1上海市卫生局青年课题资助项目（20124Y026）

2上海市宝山区科学技术委员会课题资助项目（N0.12-E-19）3上海市卫生局重点专科建设资助项目（ZK2012A03）

1上海市宝山区中西医结合医院眼科，上海201900

2上海市中医药大学附属曙光医院眼科

3上海市宝山区中西医结合医院中医科

唐建明，E-mail：13916977039@163.com

prevent the increase of postoperative central foveal thickness and effectively reduce the incidence rate of macular edema after phacoemulsification in DM patients.